Перелом первого шейного позвонка

Первый шейный позвонок (С1, атлант) является позвонком, отвечающим за поддержку черепа и обеспечивает в том числе движения головы. Перелом включает в себя нарушение целостности кольцеобразной структуры позвонка. Переломы первого позвонка имеют важное клиническое значение из-за их близости к спинному мозгу и стволу мозга, что создает риск неврологического дефицита или опасной для жизни нестабильности.

Этиология

Переломы C1 в основном возникают в результате травмы. Высокоэнергетические воздействия, такие как автомобильные аварии, падения с высоты или спортивные травмы (например, ныряние в мелководье), являются частыми причинами. У пожилых людей низкоэнергетическая травма (например, падение с высоты собственного роста) может быть достаточной из-за метаболических нарушений костной ткани (остеопороз). Редко случаются патологические переломы из-за опухолей или инфекций. 

Механизм повреждения 

Классический механизм — осевая нагрузка, при которой сила сдавливает череп и через него передается на атлант (С1), вызывая его повреждение. Гиперэкстензия или гиперфлексия могут усугубить тяжесть перелома. 

Эпидемиология

Переломы C1 составляют 2–13% травм шейного отдела позвоночника, 1-3% повреждений позвоночника. Они в основном поражают мужчин (75% случаев) в возрасте 20–40 лет из-за высокорисковых видов деятельности. Вторичный пик приходится на пожилых людей (старше 65 лет) страдающих остеопорозом. Показатели смертности низкие (4–10%), но сопутствующие травмы (например, переломы второго шейного позвонка) осложняют 30–50% случаев.

Классификация

Классификация Гевайлер (Gehweiler classification) включает пять типов переломов первого шейного позвонка основываясь на вовлеченности анатомических структур. В данную классификацию интегрирована классификация повреждений поперечной связки атланта Дикман (Dickman classification).

Тип 1: Перелом передней арки позвонка. Частота возникновения — 24%.

Тип 2: Перелом задней арки позвонка. Частота возникновения — 22%.

Тип 3: Перелом передней и задней арок позвонка, т.н. взрывной перелом Джефферсона. Частота возникновения — 34%.

• Подтип 3a: Поперечная связка атланта интактна.
• Подтип 3b (Дикман тип 1): Повреждение собственно поперечной связки атланта.
• Подтип 3b (Дикман тип 2): Отрывной перелом у места крепления связки, при соответственно интактной связке.

Тип 4: Перелом латеральной массы позвонка. Частота возникновения — 19%.

Тип 5: Изолированный перелом поперечного отростка позвонка. Частота возникновения — 1%.

Также существует классификация Ланделлс (Landells classification), схожая по принципам с классификацией Гевайлер и выделяющая 3 типа переломов. 

Диагностика

Диагностика перелома первого шейного позвонка основывается на клинической оценке и лучевых методах исследования. 

Лучевые методы исследования

1. КТ (компьютерная томография): золотой стандарт для обнаружения линий перелома и смещения.
2. Рентгенография: передне-задняя проекция с открытым ртом может показать боковое смещение массы позвонка (смещение более 7 мм предполагает перелом Джефферсона). 
3. МРТ (магнитно-резонансная томография): представляет возможность оценить повреждение связочного аппарата и компрессию спинного мозга. 

Клиническая оценка

Боль в шее и ограничение движения являются основными симптомами при повреждениях шейного отдела позвоночника в целом. Во время неврологического осмотра оцениваются двигательные и сенсорные дефициты. При изолированных повреждениях первого шейного позвонка неврологический дефицит менее вероятен, однако при ассоциированных переломах второго шейного позвонка - риск неврологических осложнений резко возрастает. 

Клиническая картина при переломах первого шейного позвонка

Симптомы варьируются от легких до тяжелых: 

1. Стабильные переломы: локализованная боль в шее, скованность и мышечные спазмы. 
2. Нестабильные переломы: возможные неврологические дефициты (слабость конечностей, нарушение дыхания) из-за компрессии спинного мозга или ствола мозга. Сопутствующее повреждение позвоночной артерии сопровождается головокружением (вертиго), двоением в глазах (диплопия), потерей зрения, нарушением согласованности движений (атаксия), расстройством акта глотания (дисфагия), рвотой.

Примечательно, что у некоторых пациентов заболевание протекает бессимптомно, что затрудняет диагностику.

Лечение

Консервативное лечение

Методика консервативного лечения перелома первого шейного позвонка:

1. Иммобилизация: жесткий шейный воротник (например Miami J) или система Halo длительностью 8–12 недель. 
2. Динамический рентгенологический мониторинг: серийная визуализация обеспечивает выравнивание и заживление перелома. 
3. Реабилитация: физическая терапия после иммобилизации для восстановления подвижности и тонуса мышц. 

Показанием к консервативному лечению являются стабильные переломы (неповрежденная поперечная связка, без смещения).

Хирургическое лечение

Методика хирургического лечения перелома первого шейного позвонка:

1. Затылочно-шейный спондилодез: стабилизирует череп и шейный отдел позвоночника.
2. Спондилодез C1–C2: сохраняет движение шеи, фиксируя атлант к второму шейному позвонку. 

Показаниями к хирургическому лечению являются:

1. Нестабильность сегмента (разрыв поперечной связки, смещение более 7 мм).
2. Неврологические нарушения.
3. Неэффективность консервативного лечения.

Хирургическое лечение в первую очередь направлено на предотвращение повреждения спинного мозга и восстановление оси позвоночника. 

Перелом второго шейного позвонка

Второй шейный позвонок (С2, аксис) играет ключевую роль в поддержке черепа, облегчении поворота головы и защите верхней части спинного мозга. Переломы в этой области могут варьироваться от незначительных несмещенных трещин до серьезных, нестабильных повреждений, которые ставят под угрозу спинной мозг и жизненно важные функции.

Этиология

Переломы второго шейного позвонка могут возникнуть в результате различных причин травмирующих воздействий:

1. Прямая травма: наиболее распространенная причина, часто возникающая из-за воздействия высоких ударных сил.
2. Дорожно-транспортные происшествия: как столкновения на высокой скорости, так и механизмы с меньшей энергией, такие как быстрое торможение.
3. Спортивные травмы: контактные виды спорта, несчастные случаи при дайвинге и нырянии, а также конный спорт.
4. Патологические состояния: метастатические поражения второго шейного позвонка, а также хронические метаболические состояния, влияющие на плотность костной ткани, способствующие низкоэнергетическим переломам.

Механизм повреждения

Второй шейный позвонок, из-за особенного анатомического строения, подвержен уникальным моделям травм и формам переломов:

1. Гиперэкстензия: внезапное движение головы назад (например, резкий удар в заднюю часть транспортного средства) может вызвать «перелом палача» — двусторонний перелом межсуставной части позвонка.
2. Осевая нагрузка: вертикальная сила, приложенная к голове (например, при нырянии на мелководье), может привести к переломам зубовидного отростка (зубовидной кости).
3. Сгибание-вращение: скручивающие силы также могут привести к переломам зубовидного отростка или латеральной массы.
4. Прямая травма: удары по верхней части шеи или лицевому черепу могут приводить к перелому второго шейного позвонка.

Эпидемиология

1. Переломы С2 составляют 20% от всех переломов шейного отдела позвоночника.
2. Переломы зубовидного отростка (отростка зуба) встречаются чаще всего (50–75% от всех переломов второго шейного позвонка), особенно среди пожилых пациентов после падений с высоты собственного роста (низкоэнергетические переломы).
3. Переломы палача (Hangman's Fracture, травматический спондилолистез аксиса) являются вторым по частоте переломом позвонка С2, часто наблюдаются в результате дорожно-транспортных происшествий и падений.
4. Перелом зуба второго шейного позвонка является самым частым среди переломов шейного отдела позвоночника у пожилых людей. 
5. Чаще встречается у мужчин, связанных со спортивной деятельностью, а также потенциально травмоопасной трудовой деятельностью (строительство и т.д).

Классификация

Наиболее значимые переломы второго шейного позвонка классифицируются в зависимости от анатомический области повреждения:

Классификация Андерсона и Д'Алонзо (Anderson and D'Alonzo Classification) для переломов зубовидного отростка:

• Тип 1: Косой перелом верхушки зубовидного отростка (по сути, отрывной перелом крыловидной связки). Встречается редко, относится к стабильным переломам (однако атлантоокципитальная нестабильность должна быть исключена с помощью функциональных рентгеновских снимков в положении сгибания и разгибания).
• Тип 2 (включая Тип 2а)*: Перелом в области шейки и основания зубовидного отростка. Наиболее распространенный и потенциально нестабильный перелом. Высокий уровень несращения перелома обусловлен нарушением локального кровообращения из-за перелома.
• Тип 3: Перелом, распространяющийся на тело позвонка, зачастую с вовлечением суставной поверхности атлантоаксиального сустава. Для сращения перелома более благоприятный, чем тип 2.

* Подклассификация Хэдли (Hadley subclassification) выделяет подтип при оскольчатых переломах тип 2. При типе 2а значительно возрастает риск несращения перелома при консервативном лечении перелома. Встречается в 5–10% случаев всех переломов второго типа. 

Существует также классификация Грауэр (Grauer сlassification) для переломов зубовидного отростка второго типа (подтипы А, В, С) основанная на форме и направлении линии перелома и определяющая подходящую тактику лечения. 

Классификация Левина и Эдвардса (Levine and Edwards сlassification) разработана для переломов межсуставных частей второго шейного позвонка (т. н. травматический спондилолистез аксиса, перелом палача, Hangman's fracture) и основывается на механизме повреждения:

• Тип 1:
  • Механизм: Осевая компрессия и гиперэкстензия (переразгибание).
  • Характеристика: Горизонтальное смещение отломков менее 3 мм, без угловых смещений, межпозвоночный диск С2-С3 интактен. Относится к стабильным переломам.
  • Лечение: Консервативное (жесткий воротник 4–6 недель).
• Тип 2:
  • Механизм: Гиперэкстензия и осевая нагрузка с последующим сгибанием.
  • Характеристика: Горизонтальное смещение отломков более 3 мм, угловое смещение до 10 градусов, линия перелома вертикальная, межпозвоночный диск С2-С3 поврежден, задняя продольная связка повреждена. Относится к нестабильным переломам.
  • Лечение: При смещении менее 5 мм — вправление с вытяжением, затем иммобилизация в Halo-аппарате (6–12 недель). При смещении более 5 мм — хирургическое лечение.
• Тип 2а:
  • Механизм: Флексия (сгибание) и дистракция (растяжение).
  • Характеристика: Без горизонтального смещения отломков, значимое (более 11 градусов) угловое смещение отломков, линия перелома горизонтальная.
  • Лечение: Тракционное воздействие противопоказано. Репозиция производится посредством легкой осевой нагрузки и гиперэкстензии с последующей иммобилизацией в Halo-аппарате (6–12 недель).
• Тип 3:
  • Механизм: Сгибание и растяжение с последующим переразгибанием.
  • Характеристика: Перелом тип 1 с сопутствующим двусторонним вывихом в С2-С3 межпозвоночном суставе.
  • Лечение: Хирургическое.

Диагностика

Диагностика перелома второго шейного позвонка основывается на клинической оценке и лучевых методах исследования.

Клиническая оценка

1. Анамнез: недавняя травма шеи, тип воздействия, неврологические нарушения.
2. Осмотр: боль в области шеи, болезненность при пальпации, ограничение подвижности, возможные неврологические нарушения, включая слабость конечностей, онемение или дыхательные нарушения.

Лучевая диагностика

1. Рентгенография: стандартная передне-задняя проекция, боковая проекция и проекция с открытым ртом (более достоверна) позволяют выявить перелом зубовидного отростка. Функциональные рентген-исследования (сгибание и разгибания) необходимы в рамках диагностики затылочно-шейной (атлантоокципитальной) нестабильности. 
2. КТ (компьютерная томография): золотой стандарт диагностики; обеспечивает детальную визуализацию морфологии перелома и направления смещения. 
3. МРТ (магнитно-резонансная томография): необходима при наличии неврологического дефицита.

Клиническая картина при переломе второго шейного позвонка

1. Боль в области шеи: как правило сильная боль, локализуется в верхнем шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении.
2. Снижение объема движения в шее.   
3. Затылочная головная боль: может возникнуть из-за отраженной боли.
4. Неврологические симптомы: встречаются редко, но могут наблюдаться онемение, слабость или даже квадриплегия при тяжелых травмах.
5. Нарушение дыхания: встречаются редко, но возможно при высокоэнергетической травме или поражении спинного мозга.
6. Нарушение глотания: может наблюдаться при формировании большой ретрофарингеальной гематомы. 

Лечение 

Консервативное лечение

Методика консервативного лечения перелома второго шейного позвонка следующая:

1. Жесткий шейный воротник: чаще всего применяется при переломах зубовидного отростка тип 1 и 3 без смещения или с минимальным смещением, а также при травматическом спондилолистезе 1-го типа.
2. Иммобилизация в Halo-аппарате: обеспечивает максимальную внешнюю стабилизацию, что как правило необходимо при некоторых переломах зубовидного отростка 2-го типа и некоторых травматических спондилолистезах.

Показания к консервативному лечению:

1. Переломы без смещения или с минимальным смещением без нестабильности.
2. Нет признаков сдавления спинного мозга.
3. Отсутствие прогрессирующих неврологических симптомов.
4. Пациенты, которым по тем или иным причинам невозможно провести операцию.

Многие переломы второго шейного позвонка можно лечить консервативным методом, особенно если они стабильны и не имеют неврологического дефицита. Большинство пациентов выздоравливают при соответствующей иммобилизации, однако у пожилых людей существует риск несращения, особенно при переломах зубовидного отростка 2-го типа.

Хирургическое лечение

Методика хирургического лечения перелома второго шейного позвонка:

1. Фиксация зубовидного отростка винтом: внутренняя фиксация при смещенных переломах зуба второго типа, особенно у молодых пациентов.
2. Задний спондилодез C1-C2: при переломах с нестабильностью, раздроблением или при безуспешном консервативном лечении.

Показания к хирургическому лечению:

1. Нестабильные или смещенные переломы.
2. Неспособность к заживлению перелома при консервативном лечении (несращение).
3. Неврологический дефицит или поражение спинного мозга.
4. Множественные травмы.

Хирургическое вмешательство часто обеспечивает хорошую стабилизацию и неврологические результаты, но сопряжено с хирургическими рисками и более длительной реабилитацией.

Переломы грудопоясничного отдела позвоночника

Переломы грудопоясничного отдела позвоночника — это травмы, которые затрагивают тела позвонков, дужки и отростки позвонков, а также связанные с ними связки. Как правило повреждаются нижние грудные (Th11-Th12) и верхние поясничные (L1-L2) позвонки. Эта зона является биомеханически уязвимым сегментом в осевом скелете из-за смещения от жесткой грудной клетки к более подвижной поясничной области. Переломы варьируются от стабильных компрессионных повреждений с минимальным риском неврологических нарушений до сложных, нестабильных с высокой вероятностью вовлечения спинного мозга или нервных корешков.

Этиология

Наиболее распространенными причинами переломов грудопоясничного отдела позвоночника являются:

1. Высокоэнергетическая травма: дорожно-транспортные происшествия, падения с большой высоты, спортивные травмы и несчастные случаи на производстве.
2. Низкоэнергетическая травма: падение с высоты собственного роста или форсированное движение может привести к переломам позвонков, как правило у пожилых пациентов с метаболическими нарушениями костной ткани.
3. Патологические переломы: злокачественные новообразования, инфекции костей могут снизить механическую прочность позвонка, сделав его склонным к переломам даже при обычной нагрузке.

Механизм повреждения в целом един, однако существуют некоторые особенности для каждого типа перелома.

Компрессионный перелом

1. Механизм травмы: осевая нагрузка и сгибание приводят к смятию передней части тела позвонка, создавая клиновидную деформацию.
2. Типичный сценарий травмы: падения на ноги или ягодицы, незначительные травмы у пациентов с остеопорозом.
3. Стабильность: в целом компрессионные переломы стабильны, так как задняя колонна остается неповрежденной.

Взрывной перелом

1. Механизм травмы: интенсивная осевая нагрузка приводит к разрушению тела позвонка, при этом костные фрагменты смещаются в различных направлениях, в том числе в сторону позвоночного канала.
2. Типичный сценарий: падение с высоты прямо на ноги или ягодицы.
3. Стабильность: может быть нестабильным, особенно если затронуты задние элементы или позвоночный канал; существует риск повреждения неврологических структур.

Перелом задней колонны

1. Механизм травмы: прямая травма задних элементов (остистый отросток, дужка позвонка, дугоотростчатые суставы) или чрезмерное напряжение при сгибании или разгибании.
2. Типичные сценарии: дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы, насильственное воздействие.
3. Стабильность: как правило стабилен, если перелом изолированный.

Горизонтальный перелом (перелом Шанца (Chance fracture))

1. Механизм травмы: сгибательно-дистракционная травма, приводящая к горизонтальному расщеплению позвонка и связанных с ним мягкотканных структур. Как правило перелом затрагивает все три колонны.
2. Типичный сценарий: травмы, полученные в результате пристегивания поясным ремнем безопасности во время дорожно-транспортных происшествий (ось сгибания находится впереди позвоночного столба над поясным ремнем безопасности).
3. Стабильность: нестабильный, особенно при вовлечении заднего связочного комплекса.

Переломо-вывихи грудного отдела позвоночника

1. Механизм травмы: высокоэнергетическая травма с множественными векторами воздействия (сгибание, вращение, смещение) вызывает нарушение всех колонн и смещение позвоночных сегментов.
2. Типичные сценарии: автомобильные аварии на высокой скорости или падения с большой высоты.
3. Стабильность: крайне нестабильный, как правило сопровождается повреждением неврологических структур.

Трансляционно-ротационные травмы

1. Механизм травмы: сложные векторы силы с одновременным осевым вращением и боковым воздействием на позвоночник приводят к разрушению как костной, так и связочной опоры.
2. Типичные сценарии: столкновения транспортных средств, падения с высоты.
3. Стабильность: нестабильный.

Перелом поперечного отростка

1. Механизм травмы: прямой удар в боковую часть позвоночника, сильные мышечные сокращения.

2. Типичные сценарии: спортивные травмы, сильный боковой наклон.

3. Стабильность: стабильный, не вызывает неврологических нарушений.

Эпидемиология

1. Переломы грудопоясничного отдела позвоночника составляют примерно 90% всех переломов позвоночника, при этом чаще всего поражается сегмент Th12-L1.
2. Популяционно существует бимодальное распределение: молодые люди (высокоэнергетические механизмы) как правило мужчины (20–40 лет); пожилые люди (низкоэнергетические переломы) как правило женщины, страдающие остеопорозом (старше 65 лет).
3. Сопутствующие травмы: до 50% пациентов могут иметь травмы, не связанные с позвоночником.
4. Неврологические нарушения: присутствуют в 20–40% случаев взрывных переломов и переломов со смещением.
5. Смертность: 5–10% при высокоэнергетической травме, а также повышается при сопутствующих травмах органов и систем. 

Классификация

Существует множество классификаций повреждений грудо-поясничного отдела позвоночника, призванных унифицировать подход к лечению повреждений и прогнозированию исходов. 

Трёхколонная классификация Денниса (Denis clasification, 1983) на сегодня имеет лишь исторический интерес и включает пять типов переломов (А-Е). Она послужила базой для создания современных классификаций.

• Передняя колонна:
  • Включенные структуры: Передняя половина тела позвонка, передняя часть межпозвоночного диска и передняя продольная связка.
  • Стабильность: Если повреждения затрагивают только передние отделы, перелом обычно остается стабильным.
• Средняя колонна:
  • Включенные структуры: Задняя половина тела позвонка, задняя часть диска и задняя продольная связка.
  • Стабильность: Вовлеченность этого сегмента, как правило, приводит к нестабильности позвоночника.
• Задняя колонна:
  • Включенные структуры: Суставные отростки (фасетки), дуги (пластинки), остистый отросток, а также межостистые и надостистые связки.
  • Стабильность: Этот отдел поддерживает выравнивание позвоночника; изолированное повреждение может сохранять стабильность, но в сочетании со средней колонной риск критичен.

Классификация и оценка тяжести травм грудопоясничного отдела (TLICS, 2005): позволяет оценить морфологию травмы, неврологический статус, состояние заднего связочного комплекса. На основании полученных баллов позволяет принять решение о дальнейшей тактике лечения. 

Классификация МакАфи (McAfee classification, 1983) основывается на трехколонной теории Денис, и построена на описательном механизме морфологии перелома (на основании данных компьютерной томографии). Таким образом, описаны следующие переломы: компрессионный перелом, стабильный и нестабильный взрывной перелом, горизонтальный перелом, сгибательно-дистракционный перелом, грудной переломо-вывих. 

Классификации Денис и МакАфи послужили основой для создания классификации Магерля (Magerl classification, 1994), основанной на данных компьютерной томографии и механизме повреждения. 

Диагностика

Диагностика повреждений грудопоясничного отдела позвоночника основывается на клинической оценке и лучевых методах исследования. 

Клиническая оценка

1. Анамнез: механизм травмы, локализация и выраженность боли, наличие неврологических симптомов.
2. Мануальное обследование: болезненность при пальпации позвоночника, видимая деформация, отек мягких тканей. 
3. Неврологическое обследование: двигательная и сенсорная функции, патологические рефлексы и функция тазовых органов.

Лучевые методы исследования 

1. Рентгенография: первичная оценка повреждений. Выполняются стандартные боковая и переднезадняя проекции, при необходимости косая проекция.
2. КТ (компьютерная томография): золотой стандарт для определения локализации и морфологии перелома, смещения отломков, нарушения проходимости позвоночного канала.
3. МРТ (магнитно-резонансная томография): необходима для оценки состояния связок и нервных элементов, особенно при наличии неврологических симптомов.

Дополнительные исследования (например, визуализация брюшной и грудной полостей) могут быть необходимы в случаях сопутствующих повреждений внутренних органов.

Клиническая картина при переломе грудопоясничного отдела позвоночника 

1. Боль: локализованная, острая боль в спине на уровне повреждения, усиливающаяся при движении или пальпации.
2. Видимая деформация: потеря роста, кифотическая угловая деформация или ощутимое смещение, особенно при взрывных или тяжелых компрессионных переломах.
3. Неврологические признаки: зависят от степени поражения спинномозгового канала. Неврологический дефицит может варьироваться от отсутствия до различной степени онемения, слабости или паралича.
4. Сопутствующие травмы: возможна внутрибрюшная травма, особенно при горизонтальных переломах или переломо-вывихах.
5. Другие симптомы: мышечный спазм, пальпируемая параспинальная гематома.

Лечение

Консервативное лечение и показания к нему в зависимости от типа перелома (McAfee)

1. Компрессионный перелом
   1. Показания к консервативному лечению: стабильный перелом (потеря менее 20–25% высоты тела позвонка, интактные задние колонны, отсутствие неврологического дефицита).
   2. Методика консервативного лечения: ранняя мобилизация с использованием грудопоясничнокрестцового ортеза (TLSO) или корсета Джеветта в течение 6–12 недель; контроль боли, оценка и лечение метаболических нарушений костной ткани при необходимости.
2. Взрывной перелом:
   1. Показания к консервативному лечению: отсутствие неврологического дефицита, кифоз менее 30°, стеноз спинномозгового канала менее 50%, интактный задний связочный комплекс.
   2. Методика консервативного лечения: иммобилизация с использованием грудопоясничного ортеза, динамическое рентгенологическое и клиническое наблюдение.
3. Переломы задней колонны или поперечного отростка:
   1. Показания к консервативному лечению: изолированная травма, отсутствие нестабильности или других нарушений со стороны позвоночника, отсутствие неврологического дефицита.
   2. Методика консервативного лечения: анальгетики, ранняя мобилизация под контролем болевого синдрома.
4. Горизонтальный перелом:
   1. Показания к консервативному лечению: сугубо перелом позвонка, без разрыва связок, осложненный минимальным кифозом, без неврологического дефицита.
   2. Методика консервативного лечения: TLSO или гипсовая повязка на 2–3 месяца, ограничение физической активности, тщательное клиническое и рентгенологическое наблюдение.

Хирургическое лечение и показания к нему в зависимости от типа перелома (McAfee)

1.  Компрессионный перелом:
   1.  Показания к хирургическому лечению: прогрессирование нестабильности, некупируемая боль, прогрессирующий кифоз, неэффективность консервативного лечения.
   2.  Методика хирургического лечения: кифопластика, вертебропластика, редко открытая стабилизация.
2.  Взрывной перелом:
   1.  Показания к хирургическому лечению: неврологический дефицит, значительная потеря высоты позвоночника, кифотическая деформация более 30°, разрыв заднего связочного комплекса, нарушение проходимости спинномозгового канала более 50%.
   2.  Методика хирургического лечения: задняя декомпрессия и спондилодез, передняя декомпрессия и спондилодез (в отдельных случаях), комбинированные подходы при сложных травмах.
3.  Переломы задней колонны или поперечного отростка:
   1.  Показания к хирургическому лечению: требуется редко, в случае если имеется нестабильность или неврологические нарушения.
   2.  Методика хирургического лечения: задняя стабилизация.
4. Горизонтальный перелом:
   1.  Показания к хирургическому лечению: разрыв связок, нестабильное смещение, неврологический дефицит, прогрессирующая деформация.
   2.  Методика хирургического лечения: задняя декомпрессия и спондилодез.
5.  Переломо-вывихи и трансляционно-ротационные повреждения:
   1.  Показания к хирургическому лечению: нестабильность, любые неврологические нарушения.
   2.  Методика хирургического лечения: в срочном порядке задняя декомпрессия и спондилодез, возможен комбинированный подход. Цель хирургического лечения в кратчайшие сроки выполнить декомпрессию и стабилизацию травмированного сегмента.

Перелом крестца

Крестец — это треугольная кость из пяти сросшихся позвонков, располагающаяся между двумя тазовыми костями. Верхней своей частью соединятся с пятым поясничным позвонком, нижней – с копчиком. Переломы крестца могут варьироваться от простых, стабильных повреждений до сложных, нестабильных и потенциально неврологически опасных переломов (частота неврологических осложнений достигает 25%).

Этиология

Переломы крестца возникают по различным, в том числе и не травматическим причинам:

1. Высокоэнергетическая травма: дорожно-транспортные происшествия, падения со значительной высоты.
2. Низкоэнергетическая травма: особенно у пожилых пациентов с остеопорозом или метаболическими заболеваниями костей.
3. Патологические переломы: из-за опухолевой инфильтрации или предшествующей лучевой терапии.
4. Стрессовые переломы: наблюдаются у спортсменов из-за повторяющихся нагрузок.

Механизм повреждения

Существует два основных механизма:

1. Прямая травма: сильный удар по тазу или пояснице.
2. Косвенная травма: в результате приложенной силы травмирующего воздействия, передаваемые через бедренную кость на таз во время травмы.
3. Переломы крестца часто связаны с повреждениями тазового кольца и могут сочетаться с переломами поясничного отдела позвоночника или вертлужной впадины.

Эпидемиология

Переломы крестца встречаются как правило в комплексе повреждений тазового кольца (30–45% случаев). Зачастую переломы крестца случаются среди двух разнородных групп пациентов:

1. Молодые люди, подвергшиеся высокоэнергетической травме (например, столкновения транспортных средств)
2. Пожилые люди, особенно женщины, в результате низкоэнергетической травмы (как осложнение течения остеопороза).  

Классификация

Существует несколько систем классификации, но наиболее широко используется классификация Дениса (Denis classification), основанная на анатомическом расположении по отношению к крестцовым невральным отверстиям:

• Зона 1: Перелом латеральнее невральных отверстий. Встречается в 50% случаев повреждения крестца. Неврологические осложнения встречаются в 5% случаев, как правило повреждение нервного корешка L5.
• Зона 2: Перелом через невральные отверстия. Такой тип перелома может быть стабильной и нестабильной формы. Переломы со смещением, как правило, нестабильны. Нестабильные переломы потенциально с высоким риском несращения и как следствие плохим функциональным результатом.
• Зона 3: Перелом медиально от отверстий (центральный канал). Неврологические осложнения достигают 60% случаев. Зачастую сопровождаются повреждениями кишечника, мочевого пузыря.

Отдельно стоит отметить две формы перелома крестца: поперечный перелом, как правило, сопровождающийся повреждением проходящих неврологических структур; U-тип перелом, являющийся результатом осевого воздействия на крестец, приводящего к спино-тазовой диссоциации с сопутствующим повреждением неврологических структур. 

Диагностика

Диагностика перелома крестца основывается на клинической оценке и лучевых методах исследования. 

Клиническая оценка

1. Анамнез: травма или падение, боль в пояснице или тазу.
2. Мануальное обследование: локальная болезненность, отек, деформация крестца, синяки, боль при манипуляциях с тазом, возможные неврологические нарушения (например, слабость, онемение), вагинальный осмотр у женщин с целью исключения открытой травмы, ректальный осмотр.

Лучевые методы исследования 

1. Рентгенография: может не выявить переломы крестца, особенно если они не смещены (чувствительность метода составляет 30%).
2. КТ (компьютерная томография): золотой стандарт, выявляет характер перелома, смещение и вовлечение нервных элементов.
3. МРТ (магнитно-резонансная томография): полезна в контексте оценки повреждений нервов или мягких тканей, а также при диагностике стрессовых переломов.

Клиническая картина

Типичная клиническая картина при переломе крестца:

1. Боль: локализуется в пояснице, ягодицах или тазу, усиливается при движении или поднятии тяжестей.
2. Отек и синяк в проекции крестца.
3. Неврологические признаки: могут включать онемение, слабость, дисфункцию кишечника или мочевого пузыря (встречается при повреждении крестцового нерва, как правило, при переломах в зонах 2 и 3).
4. Сопутствующие травмы: разрыв тазового кольца, переломы нижних конечностей, травмы внутренних органов.

Лечение

Консервативное лечение

Методика консервативного лечения перелома крестца следующая:

1. Купирование боли анальгетиками.
2. Постельный режим и ограниченная нагрузка весом тела с постепенным переходом к мобилизации при помощи костылей или опорных тростей.
3. Физическая терапия для восстановления подвижности в смежных суставах и силы мышц. 

Показаниями к консервативному лечению являются:

1. Стабильные переломы (без смещения и со смещением до 1 см, изолированные, без неврологического дефицита).
2. Стрессовые переломы у пациентов с остеопорозом без смещения.
3. Отсутствие сопутствующей нестабильности тазового кольца. 

Большинство низкоэнергетических стабильных переломов хорошо консолидируются при лечении консервативным методом.

Хирургическое лечение

Методика хирургического лечения перелома следующая:

1. Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF): пластины, винты, крестцово-подвздошная и пояснично-тазовая фиксация.
2. Чрескожная фиксация подвздошно-крестцового сустава винтами.
3. Декомпрессия: при сопутствующей неврологической патологии. 

Показаниями к хирургическому лечению являются:

1. Нестабильные переломы или переломы, связанные с разрывом тазового кольца
2. Переломы со смещением более 1 см.
3. Неврологический дефицит из-за компрессии нервных корешков или конского хвоста (как правило, при переломах в зоне 2 и 3).
4. Пациенты с открытыми переломами или множественными травмами, которым требуется ранняя мобилизация.

Своевременное хирургическое лечение направлено на стабилизацию таза, снятие неврологической компрессии и обеспечение возможности ранней активной реабилитации.

Перелом копчика

Копчик — ряд рудиментарных позвонков, как правило от трех до пяти, образующих каудальное окончание позвоночника и расположенных ниже вершины крестца. Переломы копчика в основном поражают последний сегмент осевого скелета и часто недооцениваются из-за их относительно редкого возникновения и невыраженных симптомов.

Этиология

Переломы копчика чаще всего возникают по следующим причинам:

1. Прямая травма копчика (например, падение назад из положения сидя).
2. Высокоэнергетическая травма (например, дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы).
3. Родовая травма у женщин из-за давления во время родов.

Механизм повреждения

1. Наиболее распространенным механизмом является прямая осевая нагрузка, примером которой служат падения в положении сидя, при которых сила передается непосредственно на копчик.
2. При возникновении косых или боковых сил воздействия могут произойти вывихи или угловые переломы.
3. Во время родов плод может оказывать значительное давление на копчик по мере продвижения вниз, особенно во время родов с оказанием помощи или при их осложненном течении.

Эпидемиология

1. Частота: переломы копчика составляют небольшую часть травм позвоночника.
2. Демографические данные: чаще встречаются у женщин, вероятно из-за более широкой анатомии таза и акушерских факторов.
3. Чаще всего встречается у взрослых и подростков; редко у детей из-за большей гибкости костей.
4. Факторы риска: остеопороз, контактные виды спорта.

Классификация

Общепринятой классификации переломов копчика не существует, но их можно описать следующим образом:

1. Перелом без смещения: трещина без смещения костных фрагментов.
2. Смещенный перелом: костные фрагменты смещены относительно друг друга.
3. Оскольчатый перелом: кость разломана на несколько частей.
4. Вывих или подвывих: смещение в крестцово-копчиковом сочленении без истинного перелома.

Диагностика

Диагностика перелома копчика основывается на клинической оценке и лучевых методах исследования.

Клиническая оценка

1. Анамнез: недавняя травма, падение или роды; возникновение боли.
2. Мануальное обследование: болезненность при пальпации в области копчика, отек, синяки; боль усиливается при сидении или вставании.

Лучевые методы исследования

1. Боковая рентгенография: лучше всего подходит для визуализации вывихов и переломов копчика.
2. КТ (компьютерная томография)/МРТ (магнитно-резонансная томография): иногда используется, если перелом без смещения или многооскольчатый, а также для исключения другой патологии (например опухолей).

Клиническая картина

Типичная клиническая картина при переломе копчика:

1. Боль: внезапная, острая боль, локализующаяся в копчике, усиливающаяся в положении сидя, стоя или при дефекации.
2. Локальные изменения: боль при механическом давлении на копчик, отек мягких тканей, синяки (при острой травме).
3. Хронический дискомфорт: в нелеченных или неправильно диагностированных случаях может развиться хроническая кокцигодиния (постоянная боль в копчике).

Лечение

Консервативное лечение

Методика консервативного лечения перелома копчика:

1. Отдых и избегание давления на копчик (например, использование подушки в форме пончика).
2. Анальгетики для снятия боли.
3. Физическая терапия: в стойких случаях применяются такие методы, как расслабление мышц тазового дна и легкие растяжки

Показаниями к консервативному лечению являются:

1. Большинство несмещенных, минимально смещенных или изолированных переломов.
2. Отсутствие значительных нейроваскулярных нарушений, открытых ран или стойких симптомов после травмы.

Прогноз обычно благоприятный, выздоровление наступает через несколько недель или месяцев.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство требуется редко и применяется в тяжелых случаях.

Методом хирургического лечения является кокцигэктомия: хирургическое удаление всего копчика или его части; рассматривается при хронической, некупируемой боли (кокцигодиния) после безуспешной консервативной терапии.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

1. Постоянная, не дающая возможности выздороветь боль (хроническая кокцигодиния), не поддающаяся консервативному лечению в течение как минимум 6–12 месяцев.
2. Неправильно сросшиеся переломы с выраженной угловой деформацией.
3. Инфекции мягких тканей, пролежни в области копчика, неврологический дефицит связанные с приобретенной деформацией копчика. 

Кокцигэктомия обычно приводит к облегчению боли у определенных, тщательно отобранных пациентов, но несет в себе такие риски, как проблемы с заживлением ран или их инфицирование.