Перелом лопатки

Лопатка — это плоская треугольная кость c четырьмя большими отростками (ость лопатки, суставной отросток (гленоид), акромиальный отросток, клювовидный отросток), расположенная в верхней части спины, образующая заднюю часть плечевого пояса и играющая ключевую роль в движении руки (участвует во вращении и отведении в плечевом суставе - 1/3 объема движения является лопаточно-грудным, 2/3 объема движения является плече-лопаточным) и стабильности плеча (реализовано за счет собственно плечевого сустава, а также лопаточно-грудного, акромиально-ключичного суставов и верхнего плечевого поддерживающего комплекса).

Этиология

Переломы лопатки встречаются относительно редко из-за защищенного положения кости, окруженной мышцами и грудной клеткой. 

Наиболее частыми причинами являются:

1. Высокоэнергетическая травма (например, дорожно-транспортные происшествия (80–90%)). В частности, мотоциклетные происшествия, при которых в более 70% случаев повреждается лопатка. 
2. Падения со значительной высоты.
3. Прямые удары в область плеча.
4. Промышленные аварии.
5. Тяжелые спортивные травмы.
6. Вывихи в плечевом суставе сопровождаются внутрисуставным повреждением гленоида (суставного отростка). 

Механизм повреждения

Большинство переломов лопатки происходят в результате высокоэнергетического воздействия:

1. Прямая травма: сильный удар, нанесенный непосредственно по задней или боковой части плеча.
2. Косвенная травма: передача сильного удара через руку или грудь, например падение на вытянутую руку или переломы ребер, приводящие к травме лопатки.

Из-за высокоэнергетического механизма эти переломы часто сочетаются с другими травмами. Повреждение грудной клетки встречается в 80% случаев, при этом осложняется в свою очередь гемо- и/или пневмотораксом в более чем 30% случаев, а также контузией легкого в 40% случаев. Травма головы случается в 35–50% случаев. Среди сопутствующей ортопедической травмы чаще всего встречаются переломы ребер (50%), переломы костей верхнего плечевого пояса (50%), в том числе ключицы (25%), переломы позвоночника (25–30%), переломы таза (15%), повреждение сосудов и нервов верхней конечности (10%).

Эпидемиология

Переломы лопатки составляют менее 1% всех переломов и около 3–5% переломов плечевого пояса. Они чаще встречаются у мужчин молодого и среднего возраста (от 25 до 50 лет), попавших в дорожно-транспортные происшествия. 

Классификация

Переломы лопатки классифицируются на основе анатомического расположения перелома. Наиболее простой и часто используемой системой является классификация Хардеггера (англ. Hardegger classification).

• Тело: Переломы центральной плоской области.
• Шейка суставного отростка: Переломы в месте соединения с гленоидом.
• Гленоид (Суставной отросток): Внутрисуставной перелом, включающий суставную полость.
• Акромиальный отросток: Вовлечение акромиального отростка.
• Клювовидный отросток: Вовлечение клювовидного отростка.
• Ость: Перелом ости лопатки.

Отдельно выделяют классификацию переломов клювовидного отростка Огава (Ogawa classification), классификацию переломов акромиального отростка Кун (Kuhn classification), классификацию переломов гленоида Идеберг (Ideberg classification). Особое внимание уделяется внутрисуставным переломам гленоида (суставного отростка) из-за их влияния на стабильность и функцию плечевого сустава.

Диагностика

Диагностика переломов лопатки основывается на клинической оценке и лучевых методах исследования. 

Клиническая оценка

1. Анамнез: высокоэнергетическая травма или прямой удар.
2. Осмотр: отек, синяки, ссадины в области лопатки.
3. Пальпация: локальная болезненность или ощущение ступеньки подкожно.
4. Оценка сопутствующих травм: проверка на наличие травмы грудной клетки, таза, головы и позвоночника или повреждений сосудов и нервов.

Лучевая диагностика

1. Рентгенография: стандартная передне-задняя проекция, боковая (Y-проекция) и подмышечная проекции плеча.
2. КТ (компьютерная томография): предоставляет подробную информацию, особенно при внутрисуставных или сложных переломах, и помогает в предоперационном планировании.

Клиническая картина

Типичная клиническая картина при переломе лопатки: 

1. Симптомы: острая боль в плече или верхней части спины, отек и ограниченная подвижность плеча.
2. Физические данные: видимый отек, болезненность, крепитация (хруст) над лопаткой, иногда деформация.
3. Проявления сопутствующих травм. 

Лечение

Консервативное лечение

Методика консервативного лечения перелома лопатки следующая:

1. Иммобилизация: поддерживающая повязка с иммобилизацией плеча на 2–4 недели.
2. Купирование боли: анальгетики.
3. Физическая реабилитация: ранние легкие упражнения с широким диапазоном движений под контролем болевого синдрома.

Показания к консервативному лечению:

1. Большинство переломов тела лопатки, ости, акромиального и клювовидного отростков без значительного смещения.
2. Внутрисуставные переломы суставной впадины со смещением менее 4 мм и отсутствием нестабильности плечевого сустава.
3. Пациенты без сопутствующих повреждений сосудов и нервов, а также кожных покровов.

Более 90% переломов лопатки можно лечить консервативно с хорошими функциональными результатами.

Хирургическое лечение

Методика хирургического лечения перелома лопатки следующая: 

1. Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) с использованием пластин и винтов.
2. Артроскопическая фиксация швами и винтами при небольших фрагментах суставной впадины.

Показания к хирургическому лечению: 

1. Внутрисуставные переломы суставной впадины со смещением (смещение более 4 мм или признаки нестабильности плечевого сустава).
2. Переломы шейки лопатки с углом наклона более 40° или смещением более 1 см. 
3. Переломы акромиального отростка, вызывающие импинджмент синдром, несращение перелома, а также двойное повреждение верхнего поддерживающего комплекса плеча. 
4. Переломы клювовидного отростка со значительным смещением (более 1 см) или сопутствующей нестабильностью плеча.
5. Флотирующее плечо: комбинированные переломы ключицы и шейки суставной впадины.
6. Открытые переломы или сопутствующие повреждения сосудов и нервов. 

Ранняя операция может улучшить функцию у правильно отобранных пациентов.

Перелом ключицы

Ключица — это S-образная, плоская латерально, цилиндрическая в середине и в форме призмы медиально кость, соединяющаяся с грудиной посредством грудинно-ключичного сочленения и с лопаткой посредством акромиально-ключичного сочленения, играющая ключевую роль в стабильности плеча.

Этиология

Переломы ключицы возникают в основном из-за прямой или непрямой травмы. 

Наиболее распространенные причины включают:

1. Падение на плечо или вытянутую руку.
2. Спортивные травмы (как правило велоспорт или футбол).
3. Дорожно-транспортные происшествия.

Механизм повреждения

Основной механизм — падение непосредственно на боковую часть плеча, вызывающее сжимающее воздействие, которое и приводит к перелому кости (встречается в 85% случаев). Реже перелом может быть вызван прямым ударом по ключице или косвенным воздействием силы, передаваемой через руку. Смещение отломков ключицы обусловлено воздействием мышц, прикрепляющихся непосредственно к ней: смещение медиальных (центральных) отломков в задне-верхнем направлении за счет тяги грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; смещение латеральных (боковых) отломков книзу и медиально за счет воздействия большой грудной мышцы и веса собственной конечности. 

Эпидемиология

Переломы ключицы составляют около 2,6–5% всех переломов и до 44% травм плечевого пояса. Они наиболее распространены среди молодых, активных людей и детей, с пиком заболеваемости среди мужчин в возрасте 13–20 лет.

Классификация

Базовая классификация переломов ключицы основывается на локализации перелома относительно анатомических областей ключицы: перелом грудинного конца, перелом диафиза (75–80% от всех переломов ключицы), перелом акромиального конца. 

Частота перелома диафизарной части (средней трети) обусловлена тем, что эта часть самая тонкая и узкая на протяжении всей ключицы, не поддерживаемая связками и мышечными прикреплениями. 

Диагностика

Диагностика основывается на клинической оценке и лучевых методах исследования. 

Клиническая оценка

1. История травмы: пациент отмечает травмирующее воздействие, сопровождающееся отчетливым треском, за которым следует боль.
2. Осмотр: видимая деформация в области ключицы, отечность мягких тканей, гематома в области перелома.
3. Пальпация: местная болезненность и крепитация (хруст).
4. Объем движений: ограничение движения свободной верхней конечности на травмированной стороне ввиду выраженности боли.

Лучевые методы исследования

1. Рентгенограмма: стандартная передне-задняя проекция и проекция под углом 15 градусов к голове (Zanca view) показывают место перелома, смещение, наличие осколков.
2. КТ (компьютерная томография): требуется при сложных многооскольчатых переломах, а также при переломах грудинного и акромиального концов.

Клиническая картина

Типичная клиническая картина при переломе ключицы: 

1. Немедленная боль в плече и потеря функции.
2. Рука прижата к телу и поддерживается противоположной рукой.
3. Отек, гематома и выступающая кость под кожей.
4. Возможно «натяжение кожи» или, реже, открытый перелом
5. Возможно повреждение рядом лежащих сосудов и нервов. 

Лечение

Консервативное лечение

Методика консервативного лечения перелома ключицы следующая:

1. Поддерживающая повязка или повязка в форме восьмерки: используется для иммобилизации.
2. Контроль боли и постепенное возвращение к активности в течение 6–12 недель.
3. Последующая физическая терапия для восстановления движения: пассивные движения в безболевом объеме следует начинать со второй недели от момента травмы; упражнение с сопротивлением и усилием - с шестой недели с момента травмы; возвращение к активной спортивной деятельности ожидается к 4–6 месяцам с момента травмы.

Показаниями к консервативному лечению являются:

1. Переломы средней части диафиза без смещения или с минимальным смещением.
2. Отсутствие сопутствующих повреждений сосудов и нервов. 
3. Отсутствие повреждений кожи или значительного укорочения (менее 2 см) надплечья.

Консервативное лечение приводит к высокому проценту сращения костей у детей и переломов со смещением у взрослых.

Хирургическое лечение 

Методика хирургического лечения перелома ключицы следующая:

1. Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) с использованием пластин и винтов. Иммобилизация на мягком слинге требуется в первые 7–10 дней с момента операции, далее возможны активные движения конечностью в безболевом диапазоне. С шестой недели разрешено выполнять активные упражнения с сопротивлением и отягощением. Возвращение к активной спортивной деятельности ожидается к 3 месяцам с момента травмы.
2. Интрамедуллярный остеосинтез (используется реже).

Показаниями к хирургическому лечению являются:

1. Диафизарные переломы со значимым (более 2см) укорочением надплечия и смещением отломков. 
2. Открытые переломы.
3. Сопутствующие повреждение сосудов и нервов. 
4. Натяжение кожи в области отломков и угроза ее целостности.
5. Многооскольчатые переломы, повреждение капсульно-связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения и грудинно-ключичного сочленения. 

Хирургическое вмешательство в отдельных случаях обеспечивает более раннее функциональное восстановление и снижает риск несращения или неправильного сращения переломов со значительным смещением.