Остеопатические заболевания костей

Остеопороз — это системное заболевание костей скелета, характеризующееся снижением костной массы и ухудшением микроархитектуры костной ткани, что приводит к повышенной хрупкости костей и повышению риска переломов. Снижение плотности костей обычно оценивается путем измерения минеральной плотности костей (МПКТ), при этом остеопороз определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как МПКТ на 2,5 стандартных отклонения или более ниже средней пиковой массы костей (T-критерий ≤ -2,5), измеренной с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА).

Этиология

Остеопороз возникает из-за дисбаланса между резорбцией костной ткани остеокластами и образованием костной ткани остеобластами. Установлено множество факторов способствующих этому дисбалансу. К основным факторам развития остеопороза (неизменяемые) можно отнести старение и постменопаузальный дефицит эстрогена, приводящий к ускоренной потере костной массы. После менопаузы снижение выработки эстрогена увеличивает остеокластическую резорбцию костей.

Также неизменяемым фактором являются европеоидная или азиатская раса. Вторичными причинами являются: хронические заболевания (гипертиреоз, ХПН, болезнь Кушинга), терапия лекарственными препаратами (глюкокортикоиды (дольше 3 месяцев), противосудорожные препараты), факторы образа жизни (табакокурение, злоупотребление алкоголем, гиподинамичный образ жизни), дефицит питательных веществ (кальция, витамина D), генетическая предрасположенность (мутации в LRP5 (кодирует трансмембранный рецептор липопротеинов низкой плотности), COL1A1 (кодирует α1-цепь коллагена I типа)).

Эпидемиология

Остеопороз является глобальной проблемой здравоохранения, особенно среди пожилых людей. Около четверти миллиарда человек по всему миру страдают от остеопороза, а ежегодная заболеваемость по поводу низкоэнергетических переломов составляет около 8,9 миллионов. Примерно у трети женщин и 20% мужчин после 50 лет случаются остеопоротические переломы. Остеопороз чаще встречается у женщин из-за более низкой пиковой массы костной ткани и ускоренной потери костной массы после наступления климактерического периода. Вероятность развития остеопороза увеличивается с возрастом, в частности после 65 лет. Более высокая заболеваемость отмечена в Северной Америке и Европе по сравнению с Африкой.

Остеопоротические переломы, в частности переломы шейки бедренной кости и тел позвонков, являются важной причиной стойкого нарушения функциональной активности пациента и повышения смертности в возрастной группе: трансцервикальные переломы бедренной кости приводят к 20–24% смертности в течение первого года после травмы у пожилых пациентов. ВОЗ ожидает рост числа низкоэнергетических переломов шейки бедренной кости на 310% среди лиц мужского пола и на 240% среди лиц женского пола к 2050 году. 

Классификация

Остеопороз можно классифицировать следующим образом: первичный и вторичный. 

Первичный остеопороз в свою очередь подразделяется на два типа. Тип I (постменопаузальный, встречается у женщин в возрасте 50–65 лет): недостаток эстрогена → ускоренная потеря трабекулярной костной ткани → переломы преимущественно тел позвонков и дистального метаэпифиза лучевой кости. Тип II (сенильный, возникает в возрасте старше 70 лет, поражает оба пола): возрастное снижение функции остеобластов → потеря кортикальной и трабекулярной костной ткани → переломы шейки бедренной кости и костей таза. 

К вторичному остеопорозу относится состояние вызванное лекарственными средствами (глюкокортикостероидами, антикоагулянтами), нарушениями эндокринной функции, нарушением абсорбции в желудочно-кишечном тракте или злокачественными новообразованиями. При вторичном остеопорозе не прослеживается гендерной и возрастной связи. 

Диагностика

Диагностика основывается на клинической оценке и измерении МПКТ:

1. Оценка минеральной плотности костной ткани: двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) — золотой стандарт измерения минеральной плотности костной ткани тел позвонков и шейки бедренной кости: T-критерий ≤ -2,5 - остеопороз, T-критерий > -2,5 но < -1,0 - остеопения. 
2. Лабораторная оценка (исключение вторичных причин): сывороточный кальций, фосфат, 25(ОН) витамин D, ТТГ (тиреотропный гормон), ПТГ (паратиреоидный гормон), маркеры метаболизма костной ткани (CTX (Beta-Cross laps), P1NP (Маркер формирования костного маркера), биохимические показатели функции печени и почек.
3. Лучевые методы исследования: рентгенография позвоночника в двух проекциях для выявления переломов позвонков, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография для выявления скрытых переломов, рентгенография сегментов конечности для оценки трабекулярной микроархитектуры костной ткани.
4. Оценка риска: FRAX® tool (Fracture Risk Assessment Tool) онлайн-инструмент, разработанный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для оценки 10-летнего риска переломов, связанных с остеопорозом, основанный на данных МПКТ, возраста и клинических факторов.

Клиническая картина

Остеопороз часто называют «скрытой болезнью», поскольку потеря костной массы протекает без каких-либо симптомов. Низкоэнергетические переломы - наиболее частое клиническое проявление:

1. Переломы позвонков: внезапная боль в спине, потеря роста (более 4 см), кифотическая деформация («вдовий горб»).
2. Переломы шейки бедренной кости: нарушение функции конечности в результате низкоэнергетического воздействия (падение с высоты собственного роста, падение со стула или постели).
3. Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (как правило разгибательный): перелом возникает в результате незначительного травмирующего воздействия.

Хроническая боль в области спины, деформация позвоночника, потеря роста - может быть результатом множественных переломов позвонков. Хроническая боль приводит к ограничению функциональности, мышечной слабости, что повышает риск дальнейших переломов. 

Лечение

Лечение направлено на снижение риска переломов за счет повышения прочности костей и минимизации модифицируемых факторов риска.

Модифицирующее лечение

1. Пищевые добавки содержащие кальций и витамина D: необходимо поддерживать потребление кальция (1000–1200 мг/день) и витамина D (800–1000 МЕ/день).
2. Лечебная физическая культура: упражнения с сопротивлением, улучшение тонуса мышц улучшают МПКТ и координацию.
3. Предотвращение падений: безопасность дома (высокие пороги, ковры на полу, скользкое покрытие в ванной комнате и ванной являются небезопасными), коррекция зрения, тренировка равновесия.
4. Изменения образа жизни: отказ от курения и сокращение потребления алкоголя.

Фармакологическая терапия

1. Бисфосфонаты (алендроновая кислота, золендроновая кислота): препараты первой линии, ингибирующие резорбцию костной ткани, снижают риск переломов на 40-70%.
2. Деносумаб: моноклональное человеческое антитело (IgG2), ингибирующее образование активацию и продолжительность существование остеокластов.
3. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERM): ралоксифен - применяется для женщин в постменопаузе.
4. Аналоги паратиреоидного гормона: терипаратид применяется при тяжелом течении остеопороза. Препарат стимулирует формирование костной ткани. Продолжительность применения препарата не более 2 лет. 
5. Ингибитор склеростина (Ромосозумаб), способствует формированию костной ткани, а также снижает резорбцию.
6. Заместительная гормональная терапия: используется избирательно, в основном у женщин с симптомами менопаузы.
7. Новые методы лечения: остеоанаболические антитела (блозозумаб - воздействие на склеростин); ингибиторы катепсина К (оданакатиб).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение: выбор ортопедического имплантата и метода фиксации основывается на рентгенологических и рентгенометрических данных.

Мониторинг и последующее наблюдение

Необходимо проводить оценку МПКТ каждые 1-2 года, соблюдать режим фармакологической и немедикаментозной терапии, оценивать побочные эффекты терапии, а также проводить переоценку риска перелома.