Цирроз печени

Цирроз печени – генерализованное поражение печени, характеризующееся наличием некроза паренхимы, диффузного фиброза, появлением аномальных зон регенерации печеночной ткани, в результате чего происходит нарушение внешней и внутренней структуры печени, а также нарушение ее функции.

Классификация

По классификации цирроз печени можно разделить по наличию структурных изменений, а также стадиям компенсации.

По наличию структурных изменений:

• Мелкоузловой (диаметр узлов от 3 мм до 1 см);
• Крупноузловой (диаметр узлов больше 1 см);
• Смешанный;
• Билиарный.

По стадиям компенсации:

• Компенсированный;
• Субкомпенсированный;
• Декомпенсированный;
• Терминальный.

Существуют клиническая классификация , учитывающая клинико-лабораторные проявления (Чайлд-Пью).

Асцит:

• нет - 1 балл;
• легкий(поддающийся консервативному лечению) - 2 балла;
• тяжелый (не поддающийся консервативному лечению) - 3 балла.

Альбумин сыворотки, г/л:

• >35 - 1 балл;
• 28-35 - 2 балла;
• <28 - 3 балла.

МНО (международное нормализованное отношение):

• <1,7 - 1 балл;
• 1,7-2,3 - 2 балла;
• >2,3 - 3 балла.

Билирубин общий, мкмоль/л:

• <34 - 1 балл;
• 34-51 - 2 балла;
• >51 - 3 балла.

Печеночная энцефалопатия, степени:

• нет - 1 балл;
• I-II степень - 2 балла;
• III-IV степени - 3 балла.

Результаты:

5-6 баллов – компенсированный цирроз (класс А),

7-9 баллов – субкомпенсированный (класс В),

10-12 баллов – декомпенсированный / терминальный цирроз печени (класс С).  

Этиология

По данным отчета Европейской ассоциации по изучению печени примерно 40 % трансплантаций печени в Европе проводится по поводу цирроза печени вирусной этиологии(вирусные гепатиты B,C,D 33 % — алкогольной и 5 % — вследствие сочетания этих этиологических факторов. Так же наличие аутоиммунных заболеваний либо токсическое действие некоторых препаратов ,системных ядов, поражающих печеночную ткань, способствует развитию билиарного цирроза печени, связанного с нарушением оттока желчи по внутрипеченочной и внепеченочной системах протоков.

Патогенез

В основе развития цирроза печени лежит непосредственное поражение печеночной дольки (структурно-функциональной единицы) одним из этиологических факторов. Процесс повреждения длительный и может занимать промежуток времени от нескольких месяцев до нескольких лет. В результате поражения формируются участки некроза печеночной паренхимы. Вокруг участков некроза имеются зоны (узлы) регенерации и хронического воспаления с исходом в фиброз .В свою очередь узлы регенерации сдавливают билиарные тракты, что ведет к застойным явлением в венозной системе печени с формированием портальной гипертензии.

Клиника

На ранних этапах развития болезни заболевание может протекать бессимптомно. С прогрессированием заболеванием выделяют следующие синдромы: 

1. Общий синдром, который характеризуется слабостью, головной болью, тошнотой, повышением температуры тела, артралгией, чувством горечи во рту, астенией, периодической болью в животе;
2. Синдром желтухи, возникающий в результате внутрипеченочного холестаза (нарушение оттока желчи, повышение концентрации в крови прямого билирубина, повышение концентрации желчных кислот). Повышение концентрации в крови желчных кислот сопровождается кожным зудом;
3. Гепатомегалия и спленомегалия;
4. Синдром портальной гипертензии возникает на стадии декомпенсации: Для него характерно повышение давления в системе воротной вены. Клиническими проявлениями синдрома портальной гипертензии являются: асцит, варикозное расширение вен пищевода, вен прямой кишки, вен передней брюшной стенки. Нередко на фоне варикозно расширенных вен возникает кровотечения.
5. Болевой синдром, возникающий на фоне дискинезии желчевыводящих путей;
6. Печеночная энцефалопатия, которая возникает в связи с длительно высокой концентрацией прямого билирубина. Последний, проникая через гематоэнцефалический барьер, повреждает клетки головного мозга;
7. Нарушение синтетической и защитной функции печени.

Необходимо понимать, что заболевание имеет стадийность и клинические проявления будут изменяться с прогрессированием заболевания. Так на стадии декомпенсации и терминальной в патологический процесс вовлекаются не только гепатобилиарная система, но другие системы организма (мочевыделительная, пищеварительная, нервная,сердечно-сосудистая и др.)

Диагностика

Диагностика заболевания основывается на наличие клинических проявлений , наличие этиологического фактора, а также инструментальных и лабораторных методов исследования.

Инструментальные методы исследования: 

1. УЗИ (фиброэластометрия),УЗИ исследование с допплерометрией для оценки кровотока в системе портальной вены;
2. КТ( компьютерная томография) и МРТ(магнитно-резонансная томография) исследования;
3. Биопсия печени;
4. ФГДС (фиброгастродуоденоскопия);
5. Обзорная рентгенограмма брюшной полости.

Лабораторные методы исследования:

1. Определение антител к вирусам гепатита B,C,D,E
2. Определение альфа-фетопротеина в сыворотке крови
3. БАК ( печеночный профиль )
4. ОАК
5. Коагулограмма
6. ОАМ
7. Определение электролитного состава 

Лечение

Лечение цирроза печени комплексное и должно включать в себя следующее:

1. Отказ от алкогольных напитков;
2. Диета( печеночный стол) , коррекция электролитного состава (натрий,калий, хлор), коррекция белкового дисбаланса;
3. Ограничение лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксичностью.

Медикаментозное лечение: 

1. Инфузионная терапия( при наличии симптомов интоксикации);
2. Применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты;
3. Препараты S-аденозил-L-метионина;
4. Глюкокортикостероиды;
5. Профилактика геморрагических осложнений;
6. Прием диуретиков;
7. Лечение, направленное на элиминацию вирусов, тропных к печеночной ткани;
8. Лечение сопутствующей патологии.

Из хирургический методов лечения применяют лапароцентез и трансплантацию печени.

Наличие необратимого патологического процесса с прогнозом жизни менее 12 мес., отсутствие эффекта от консервативной терапии, а также прогрессирующий цирроз печени с ожидаемой продолжительностью жизни меньшей, чем в случае трансплантации печени, являются показаниями для трансплантации печени.