Кандидозный стоматит

Кандидозный стоматит (кандидоз полости рта, “молочница”) - оппортунистическая грибковая инфекция, поражающая слизистую оболочку полости рта. 

Этиология

Кандидоз – наиболее распространенный тип грибковой инфекции полости рта. Возбудителем заболевания чаще всего является Candida albicans, реже другие представители грибов рода Candida: Candida tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. kefyr, C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. dubliniensis. 

Проявления кандидозной инфекции в полости рта идентичны вне зависимости от конкретного вида возбудителя. Candida является условно-патогенным комменсальным микроорганизмом и элементом нормальной микрофлоры полости рта и носа, желудочно-кишечного и репродуктивного тракта, его размножение контролируется иммунной системой организма-хозяина и другими членами микробного сообщества.

Факторы вирулентности Candida: 

• Адгезины клеточной поверхности, которые обеспечивают способность прикрепляться к тканям в полости рта, к поверхности протезов и противостоять потоку слюны и проглатыванию.
• Способность перехода из дрожжевой формы в нитчатую (образование гиф), что позволяет возбудителю проникать через эпителий. Образование гиф и адгезия к клеткам эпителия полости рта и поверхностям зубных протезов позволяет C. albicans формировать биоплёнки с матрицей, состоящей из полисахаридов (глюканов и маннанов). В этом состоянии Candida более устойчива к действию противомикробных препаратов и фагоцитозу.
• Биоплёнка на поверхности зубных протезов создаёт хронические резервуары инфекции, из которых может происходить реколонизация слизистой оболочки.
• Высокая скорость роста, превышающая скорость слущивания эпителиальных клеток.
• Внеклеточные гидролитические ферменты (аспартилпротеиназы, фосфолипазы), позволяющие проникать в эпителий и повреждать ткань, наряду с разрушением тканей из-за физического роста филаментов в них.
• Развитие лекарственной устойчивости, высокая адаптивность.
• Синергетическое взаимодействие с разными видами микроорганизмов в полости рта для усиления колонизации.

Само по себе наличие грибов рода Candida в полости рта не вызывает заболевания, однако ряд предрасполагающих факторов превращает Candida из нормальной комменсальной флоры (сапрофитная стадия) в патогенный организм (паразитарная стадия). 

Местные предрасполагающие факторы способны стимулировать рост дрожжевых грибков или влиять на иммунный ответ слизистой оболочки полости рта. Общие факторы часто связаны с иммунным и эндокринным статусом человека. 

Местные факторы:

• Дисбиоз в полости рта (изменение состава микрофлоры).
• Наличие съемных протезов (особенно акриловых), обтураторов, ортодонтических конструкций в полости рта и их недостаточная гигиена, длительное ношение протезов, травмирование слизистой оболочки (нарушение эпителия создает входные ворота для возбудителя, под зубными протезами создается благоприятная среда для развития Candida с низким содержанием кислорода и малым количеством слюны).
• Местное применение кортикостероидов (местный иммуносупрессивный эффект в результате использования стероидных ингаляторов).
• Гипосаливация (слюна содержит антимикробные белки, ограничивающие прикрепление C. albicans к эпителию полости рта).
• Диета, богатая простыми углеводами, гипергликемия.
• Плохая гигиена полости рта.
• Курение (точный механизм окончательно не установлен и вероятно связан со снижением скорости слюноотделения и понижением рН, снижением уровня IgA в слюне и угнетением функции нейтрофилов).

Системные факторы:

• Возраст (кандидоз чаще встречается у пожилых людей, а также у детей в возрасте до года).
• Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, гипопаратиреоидизм, недостаточность надпочечников).
• Иммуносупрессия, врождённый или приобретённый иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, аплазия тимуса, цитотоксическая терапия, иммуномодулирующие препараты, реакция «трансплантат против хозяина», синдром Шегрена, агранулоцитоз, лейкемия или другое заболевание, приводящее к системному ослаблению иммунитета).
• Терапия антибиотиками широкого спектра действия (изменения местной флоры полости рта).
• Системная терапия кортикостероидами.
• Дефицитные состояния (недоедание, мальабсорбция, расстройства пищевого поведения, дефицит железа, цинка, магния, селена и витаминов А, В6, B9, В12 и С).
• Злокачественные новообразования и их терапия.

Классификация

• Острый псевдомембранозный кандидоз;
• Острый эритематозный кандидоз;
• Хронический эритематозный атрофический кандидоз (кандидозный протезный стоматит);
• Хронический гиперпластический кандидоз;
• Ангулярный хейлит.

Анатомия и клинические проявления

Острый псевдомембранозный кандидоз

Поражения при остром псевдомембранозном кандидозе («молочница») представляют собой творожистые желто-белые бляшки, которые могут распространяться по всей слизистой оболочке полости рта, однако чаще встречаются на внутренней поверхности щёк, спинке языка и мягком нёбе. Бляшки легко соскабливаются, обнажая красную эрозированную поверхность.

Инфекция может протекать бессимптомно. Пациенты могут жаловаться на боль, соленый или горький привкус во рту, жжение слизистой оболочки. 

Заболевание часто встречается у новорождённых, у пациентов, применяющих ингаляционные стероиды или получающих иммуносупрессивную терапию, у онкологических больных и ВИЧ-инфицированных. У больных ВИЧ/СПИД клиническая картина может быть тяжелой, с болезненными, обширными поражениями полости рта, ротоглотки и пищевода. В таких случаях пациенты могут испытывать значительные затруднения при глотании и приёме пищи.

Острый эритематозный кандидоз

Эта форма проявляется в виде многочисленных болезненных покраснений или эрозий с диффузными границами на нёбе, внутренней поверхности щек и губ, поражения могут распространяться по всей полости рта. На слизистой оболочке спинки языка могут отмечаться ярко-красные гладкие “лысые” участки, лишённые нитевидных сосочков.

Пациенты могут жаловаться на ощущение жжения в полости рта, либо симптомы могут отсутствовать.

Эритематозный кандидоз может быть следствием псевдомембранозного кандидоза, но может возникнуть и de novo.

Эритематозная форма кандидоза часто возникает в результате изменения бактериальной микрофлоры полости рта после приема антибиотиков широкого спектра действия или одновременного применения нескольких антибиотиков узкого спектра действия. Также эритематозный кандидоз встречается в сочетании с ВИЧ-инфекцией.

Хронический эритематозный атрофический кандидоз

Наиболее распространенной формой является кандидозный протезный стоматит.

Поражения могут иметь вид гиперемированных пятен или распространённой эритемы, часто имеющей четкую границу, соответствующую контурам базиса съемного протеза. Также могут выявляться сосочковые разрастания слизистой в этой области, придавая поражению вид “булыжной мостовой”.

Клинически у большинства пациентов симптомы отсутствуют, хотя возможны боль, жжение или зуд. 

Поражения локализуются в местах, где базис протеза контактирует со слизистой оболочкой, и чаще встречаются на нёбе и альвеолярном отростке верхней челюсти.

Основными факторами, предрасполагающими к появлению данного состояния, являются неудовлетворительная гигиена зубных протезов, постоянное ношение зубных протезов (включая ночное) и хроническая травма слизистой оболочки плохо подобранными протезами. 

Хронический гиперпластический кандидоз

Эту форму также называют “кандидозной лейкоплакией”. Поражается чаще всего слизистая оболочка передней части щеки и боковая поверхность языка. У пациентов обнаруживаются четко очерченные участки белой матовой слизистой или приподнятые серо-белые бляшки с трещинами, которые невозможно удалить соскабливанием. Также поражения могут иметь точечные вкрапления красного цвета, напоминающие пятнистую лейкоплакию. 

Чаще всего эта форма кандидозной инфекции встречается у курящих мужчин среднего возраста, также факторами риска являются дефицит питательных веществ и иммунодефицит (в том числе ВИЧ-инфекция). Существует риск злокачественной трансформации (до 10%) поражений в плоскоклеточный рак полости рта. 

Потенциальные кофакторы включают употребление табака, дефицит питательных веществ и дефекты иммунной системы. Необходимо следить за течением заболевания после курса противогрибкового лечения. Если поражение сохраняется, рекомендовано провести биопсию для исключения эпителиальной дисплазии или плоскоклеточного рака.

Ангулярный хейлит

Проявляется эритемой, трещинами, корками, шелушением, мацерацией или их комбинацией в углах рта. Поражения могут быть односторонними, но чаще двусторонние. У пожилых людей трещины могут распространяться на кожу.

Пациенты могут жаловаться на болезненность, жжение или зуд в уголках рта. Состояние может длиться от нескольких дней до нескольких лет, а в хронических случаях часто встречаются чередующиеся периоды рецидива и ремиссии.

Ангулярный хейлит может возникать изолированно или как компонент хронического мультифокального кандидоза. Нередко эти поражения сочетаются с золотистым стафилококком. Предрасполагающими факторами являются: снижение высоты прикуса и появление избыточных складок в углах рта, ношение съемных протезов, дефицит железа или витаминов группы В, привычка сосания пальца или облизывания губ, приём лекарств (системные ретиноиды, некоторые антиретровирусные и противоопухолевые препараты), ВИЧ-инфекция.

Отдельной формой кандидозной инфекции является хронический кожно-слизистый кандидоз - это гетерогенная группа заболеваний, при которых возникает хронический персистирующий (иногда пожизненно) или рецидивирующий кандидоз слизистых оболочек, кожи, ногтей и половых органов, также могут поражаться лицо и волосистая часть головы. Локализованная форма начинается в раннем возрасте как псевдомембранозный тип кандидоза и вскоре сопровождается поражением ногтей и кожи. Эта форма кандидоза часто устойчива к лечению, вызывая лишь временную ремиссию после применения стандартной противогрибковой терапии.

Семейная форма кожно-слизистого кандидоза, предположительно аутосомно-рецессивного типа наследования, встречается почти у половины пациентов с сопутствующей эндокринопатией (гипопаратиреоз, болезнь Аддисона и иногда гипотиреоз или сахарный диабет). Другие формы семейного кожно-слизистого кандидоза сопровождаются нарушениями клеточного иммунитета и метаболизма железа. Описана редкая триада: хронический кожно-слизистый кандидоз, миозит и тимома. 

Диагностика

• Сбор жалоб и анамнеза, анализ предрасполагающих факторов.
• Клиническое обследование и анализ элементов поражения.
• Микробиологические исследования (микроскопические, культуральные, определение чувствительности к антимикотикам; необходимы при диагностических сомнениях, резистентности заболевания к противогрибковым препаратам, необходимости коррекции дозы препарата или идентификации вида Candida для выбора наиболее эффективного лечения): мазок или отпечаток, импринт-культивирование при наличии локализованных поражений, сбор слюны или метод полоскания полости рта при отсутствии визуально заметных поражений; выявление Candida в полости рта не означает заболевание, необходимо анализировать клиническую картину в совокупности с результатами тестов.
• Молекулярные исследования (ПЦР-диагностика).
• Морфологическое исследование: при гиперпластическом кандидозе необходима биопсия для исключения эпителиальной дисплазии.
• Лабораторные тесты: общий анализ крови, ферритин сыворотки, витамин В12, фолиевая кислота, глюкоза, уровень гемоглобина A1c (для своевременного выявления и коррекции системных предрасполагающих факторов). 

Лечение

• Противогрибковые препараты для местного применения (полиеновые антимикотики, производные имидазола, триазолов) в виде пероральных суспензий, растворов для полоскания, пастилок, таблеток для рассасывания, при ангулярном хейлите рекомендованы крема или мази основе антимикотиков.
• В случае протезного стоматита рекомендовано нанесение противогрибковых кремов или мазей также на съёмные протезы.
• Системное лечение (применяется у пациентов с тяжелыми формами заболевания, с иммунодефицитом или при невозможности проводить местное лечение): пероральное применение противогрибковых препаратов (группы производных триазолов).
• В случае гиперпластического кандидоза местное и системное противогрибковое лечение может быть неэффективным в отношении полного устранения поражений, в этих случаях применяются хирургические методы (иссечение элементов поражения).
• Необходима коррекция общего состояния и устранение возможных предрасполагающих факторов у врача-терапевта и узких специалистов, поддержание нормального уровня глюкозы в крови. У пациентов с ВИЧ-инфекцией кандидоз полости рта может указывать на прогрессирование иммунодефицита и требует немедленного направления на назначение эффективной антиретровирусной терапии.
• Диета с ограничением быстрых углеводов, алкоголя и раздражающей пищи.
• Коррекция индивидуальной гигиены и обучение эффективной гигиене протезов.
• Коррекция или перебазировка съёмных протезов, инструктаж пациента по их правильному использованию, на ночь протезы следует снимать.
• Санация полости рта.
• Коррекция ксеростомии.
• Мотивация к отказу от курения.

Красный плоский лишай

Красный плоский лишай (КПЛ) – неинфекционное хроническое кожно-слизистое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся рецидивами и ремиссиями. КПЛ полости рта — это подтип красного плоского лишая слизистой оболочки, он может возникать отдельно или в сочетании с другими формами красного плоского лишая (кожный, генитальный, фолликулярный, плоский лишай ногтей).

Этиология

На сегодняшний день этиология заболевания до конца не выяснена. Красный плоский лишай рассматривают как аутоиммунное заболевание, при котором происходит активация Т-лимфоцитов невыясненным до настоящего времени антигеном кератиноцитов базального слоя и их миграция в эпителий с формированием иммунного ответа и воспалительной реакции. Т-клеточный инфильтрат (клетки CD4+ и особенно CD8+) локализуется вдоль границы эпителия и соединительной ткани.

Активность цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+ приводит к гибели базальных кератиноцитов посредством запуска апоптоза. 

По неподтвержденным данным возможен больший риск развития КПЛ у лиц, инфицированных вирусом гепатита С. Точный механизм этого процесса неизвестен, предполагается Т-клеточный иммунный ответ против вируса гепатита С с сопутствующим географическим и генетическим влиянием. 

Среди других причин развития красного плоского лишая выделяют генетические факторы (полиморфизм генов цитокинов) и факторы окружающей среды. Тяжелая форма КПЛ, “вульвовагинально-гингивальный синдром”, предположительно связана с мутацией гена HLA-DQB1.

Также потенциальным провоцирующим или усугубляющим фактором считают психоэмоциональный стресс, причем тяжесть заболевания часто соответствует уровню стресса пациента.

Классификация

Формы красного плоского лишая полости рта:

• ретикулярная форма;
• папулезная форма;
• атрофическая форма;
• эрозивная форма;
• буллезная форма;
• гипертрофическая форма;
• пигментированная форма.

Анатомия и клинические проявления

КПЛ полости рта встречается преимущественно у взрослых, чаще у женщин старше 40 лет, может наблюдаться у детей. Различают 7 клинических форм этого заболевания. У одного пациента может наблюдаться несколько форм одновременно, проявления могут изменяться со временем.

Как правило поражения слизистой оболочки двусторонние и симметричные, односторонние поражения редки и атипичны. Чаще всего поражается слизистая оболочка щек и десен, спинка языка, слизистая часть и красная кайма губ. Дно полости рта и нёбо вовлекаются редко. Может наблюдаться изолированное поражение прикрепленной десны (десквамативный гингивит). Поражения могут появиться в местах травм (феномен Кебнера). 

Течение КПЛ полости рта характеризуется рецидивами и ремиссиями с интервалами в несколько недель или месяцев как клинических признаков, так и симптомов. 

Примерно в 25% случаев плоского лишая полости рта может присоединяться кандидозная инфекция, что может вызывать ощущение жжения, а также размытие рисунка поражений. Белые поражения (папулезные, ретикулярные и гипертрофические) часто протекают бессимптомно, атрофические, эрозивные и буллезные поражения чаще болезненны. 

Поражения кожи

На коже поражения изначально представляют собой мелкие плоские красные папулы с вдавлением по центру, со временем они могут увеличиваться, приобретать полигональную форму и сливаться, образуя бляшки. Папулы со временем приобретают фиолетово-синий цвет, на их поверхности может быть видна сеть из тонких белых линий или чешуек, называемых сеткой или стриями Уикхема. Поражения кожи обычно зудят и перед исчезновением могут изменить цвет на желтый или коричневый. Папулы и бляшки появляются на любом участке тела, но чаще всего на сгибательных поверхностях запястий и предплечий, голенях и туловище, может вовлекаться кожа головы и ногти.

Ретикулярная (типичная, сетчатая) форма

Наиболее распространённая форма КПЛ полости рта. Элементы поражения представляют собой мелкие белые или голубовато-перламутровые папулы, сливающиеся и образующие кружевной или сетчатый рисунок из многочисленных переплетающихся линий и полосок (сетка Уикхема) на фоне неизмененной слизистой. Линии могут быть не пальпируемыми или же более плотными, чем окружающая слизистая оболочка. Поражения двусторонние и симметричные, могут охватывать большую площадь, не имеют четких границ. Чаще всего поражается слизистая оболочка щёк с обеих сторон, может также вовлекаться слизистая оболочка дёсен, губ, спинки и боковой поверхности языка, красная кайма губ. Поражения обычно бессимптомны, пациент может жаловаться на шероховатость или чувство стянутости слизистой оболочки.

Папулезная форма

Элементы поражения имеют вид мелких (0,5-1 мм) беловато-перламутровых папул, не снимающихся при поскабливании, на фоне неизмененной слизистой оболочки. Папулы могут как располагаться отдельно, так и сливаться в рисунок из полос, линий или колец. Также папулы могут наблюдаться по краям сетчатого узора при ретикулярной форме. Поражения располагаются симметрично, чаще на слизистой оболочке щёк, могут охватывать большую площадь.

Атрофическая форма

Элементы поражения имеют вид красных пятен, по периферии которых могут присутствовать тонкие белые полоски (сетка Уикхема). Эта форма может сочетаться с ретикулярной или эрозивной формой. Поражения обычно двусторонние, чаще наблюдаются на слизистой оболочке щёк, спинке и боковой поверхности языка, могут вовлекать дно полости рта и мягкое нёбо. На спинке языка в области участков атрофии сосочки отсутствуют. Слизистая оболочка прикреплённой десны ярко-красного цвета, блестящая (десквамативный гингивит). Поражения болезненны, пациент также может жаловаться на чувство жжения слизистой оболочки, изменение вкуса, затруднения при приеме пищи и чистке зубов.

Эрозивная форма

Поражения имеют вид ярко-красных эрозий на фоне отёчной гиперемированной слизистой. Эрозии могут сопровождаться неглубокими язвами, иногда поражения сочетаются с белыми полосками или папулами. Поверхность эрозий может быть покрыта гладким, слегка приподнятым желтоватым слоем фибрина. Края поражений могут быть слегка вдавлены из-за фиброза и постепенного заживления по периферии. 

Поражения симметричны, чаще всего поражается слизистая оболочка щёк, языка и дёсен. Десквамативный гингивит может быть изолированным поражением и проявляется в виде плёнок и эрозий на слизистой оболочке дёсен, чаще всего поражается вестибулярная поверхность, однако в тяжелых случаях может вовлекаться и оральная поверхность. Поражения могут также появляться на красной кайме губ и имеют тенденцию диффузно поражать эту область, однако они почти никогда не пересекают границу красной каймы и кожной части губ. Жалобы пациента могут варьироваться от легкого жжения до изнурительной боли, значительно снижающей качество жизни, поражения могут мешать чистке зубов, речи и приёму пищи.

Буллезная форма

Редкая форма КПЛ. Элементы поражения представляют собой пузыри (буллы) размером от булавочной головки до фасоли. Пузыри недолговечны, быстро лопаются, образуя болезненные эрозии и язвы с неровными контурами. Дно эрозий и язв может быть покрыто желтоватым слоем фибрина. По краям поражений часто обнаруживаются белые полоски или сетчатый рисунок. Поражения обычно наблюдаются на слизистой оболочке щек, особенно в задних и нижних отделах, прилегающих ко вторым и третьим молярам. Реже поражаются язык, десны и слизистая часть губ. Пациент как правило жалуется на интенсивную боль, затруднения при разговоре, чистке зубов и приёме пищи.

Гипертрофическая форма

Элементы поражения выглядят как сплошные плоские или слегка приподнятые белые бляшки или пятна асимметричной формы, с гладкой или слегка неровной поверхностью. Поражение напоминает лейкоплакию, однако, в отличие от неё, имеет мультифокальное распространение. Наиболее частая локализация элементов поражения - язык и слизистая оболочка щек. Эта форма КПЛ обычно протекает бессимптомно.

Пигментированная форма

В литературе часто не выделяется как самостоятельная форма. Элементы поражения обнаруживаются на слизистой оболочке щёк, реже на спинке и боковой поверхности языка. Поражения выглядят как область диффузной коричневой пигментации неправильной формы с нечеткими границами на фоне неизмененной слизистой, часто сочетаются с рисунком из белых линий или сетки. Эта форма КПЛ протекает бессимптомно, пигментация может сохраняться длительное время после разрешения элементов поражения.

Диагностика

Диагноз КПЛ устанавливается на основании анамнеза, клинической картины (наличие симметричных поражений с нечеткими контурами, возможное сочетание с поражениями кожи и/или других слизистых оболочек) и гистопатологического исследования.

Прямая иммунофлуоресценция (позволяет выявить отложения IgM в субэпителиальных цитоидных тельцах и фибриноген) неспецифична для КПЛ, однако может быть необходима для дифференциальной диагностики с красной волчанкой, пемфигоидом и пузырчаткой, имеет особое значение в случае КПЛ, который проявляется только в виде десквамативного гингивита.

Гистологическая картина: гиперкератоз/паракератоз (ретикулярный, папулезный и гипертрофический тип) или истончение эпителия (атрофический, эрозивный и буллёзный тип), толщина шиповатого слоя может варьироваться, эпителиальные межсосочковые отростки могут быть увеличены или отсутствовать, классически они имеют заостренную форму («симптом пилы»), базальная мембрана повреждена, отёчна, наблюдается дегенерация и апоптоз кератиноцитов базального слоя эпителия (коллоидные, цитоидные, гиалиновые тельца, тельца Сиватта), диффузный полосовидный лимфоидный инфильтрат (чаще Т-лимфоциты) на границе эпителия и соединительной ткани, в области базальной мембраны наблюдаются отложения фибриногена, в собственной пластинке слизистой оболочки может определяться меланин из базальных кератиноцитов.

Биопсия рекомендована для подтверждения клинического диагноза и исключения признаков дисплазии и злокачественного новообразования. Гистологическая картина КПЛ характерна, но не специфична, поскольку другие состояния, такие как лихеноидная реакция, реакция “трансплантат против хозяина” или начальная стадия пролиферативной веррукозной лейкоплакии могут иметь схожий тип изменений.

Лечение

Обычно пациенты с ретикулярными и другими бессимптомными поражениями не нуждаются в лечении. Следует выявить и исключить провоцирующие и усугубляющие факторы (устранить травму острыми краями зубов, несостоятельными реставрациями или базисом съемного протеза, заменить металлические пломбы и конструкции из разнородных металлов). 

Необходимо рекомендовать пациенту отказаться от курения или жевания табака, употребления алкоголя, поскольку эти вредные привычки могут увеличивать риск малигнизации. Важна мотивация к тщательной оральной гигиене.

Необходима биопсия, чтобы исключить признаки дисплазии.

При наличии болевого синдрома, эрозий или язв применяется лекарственная терапия. Местные средства являются лечением первой линии, поскольку они имеют меньше побочных эффектов. Использование системных препаратов может быть необходимо при обширных поражениях или при невосприимчивости к местному лечению.

• Кортикостероиды для местного применения (жидкости для полоскания рта, гели,мази, возможно применение в каппах при десквамативном гингивите), внутриочаговые инъекции кортикостероидов. Использование топических кортикостероидов может увеличить риск развития кандидоза, в этом случае необходима сопутствующая терапия противогрибковыми препаратами.
• Системные кортикостероиды (при обширных поражениях кожи и слизистых оболочек и при тяжелых симптоматических формах КПЛ полости рта, не поддающихся лечению местными препаратами).
• Ингибиторы кальциневрина для местного и системного применения (при резистентности к стероидам или в случаях, когда кортикостероиды противопоказаны).
• Местные и системные ретиноиды (оказывают антикератинизирующее и иммуномодулирующее действие), обычно в сочетании с местными кортикостероидами.
• Иммуносупрессивная терапия (ПУВА, иммунодепрессанты и цитостатики из группы антиметаболитов, ингибиторы инозинмонофосфатдегидрогеназы, производные 4-аминохинолина) может применяться в очень тяжелых и резистентных случаях.
• Симптоматическое лечение (местные анестетики в виде спрея или жидкости для полоскания рта, гелей).

Поражения полости рта при плоском лишае, как правило, более стойкие, чем поражения кожи.

При неэффективности лекарственной терапии возможно применение хирургических методов (иссечение или криодеструкция небольших очагов).

В зависимости от внеротовых признаков и симптомов может быть рассмотрено направление к дерматологу, гинекологу и психотерапевту.

Из-за риска малигнизации в 1-2% случаев необходимо проводить регулярное динамическое наблюдение пациента. Злокачественная трансформация чаще связана с эрозивной и атрофической формой КПЛ и/или употреблением табака.

Лейкоплакия

Лейкоплакия - любое белое пятно или бляшка на слизистой оболочке, не снимающееся при поскабливании, которое нельзя охарактеризовать ни клинически, ни гистопаталогически, как любое другое заболевание, и которое не связано ни с каким другим физическим или химическим фактором, кроме употребления табака. Этот термин является строго клиническим и не подразумевает специфических гистопатологических изменений ткани. 

Этиология

Лейкоплакия является наиболее распространенным потенциально злокачественным заболеванием. Причина лейкоплакии остается неизвестной, хотя существует множество гипотез:

• Употребление табака. Вещества, выделяющиеся при курении, и высокая температура действуют как местные раздражители и вызывают изменения слизистой оболочки. Сочетание канцерогенного действия табака и тепла значительно усиливает риск злокачественной трансформации при так называемом «обратном курении» (удерживание зажженного конца сигареты во рту). Поражения часто исчезают или уменьшаются в размерах в течение первого года после прекращения курения. Употребление бездымных форм табака (жевание табака, прикладывание табака или снюса к слизистой оболочке) часто вызывает появление на слизистой оболочке характерного белого налета, называемого кератозом бездымного табака. Отдельно выделяют так называемый никотиновый стоматит, или «нёбо курильщика», который представляет собой генерализованное изменение слизистой твёрдого нёба, которое, по-видимому, является реакцией на тепло, выделяемое при курении табака (обычно трубки или сигар).
• Употребление алкоголя. Распространенность лейкоплакии выше среди лиц, регулярно и эпизодически употребляющих алкоголь.
• Употребление бетеля.
• Вирус папилломы человека (ВПЧ) типов 16 и 18, вирус простого герпеса.
• Грибы рода Candida.
• Постоянная травма или местное раздражение в полости рта.
• Гальванизм.
• Дефицит питания, гиповитаминоз А и В.
• Ксеростомия.
• Лекарственные средства: антихолинергические, антиметаболические препараты.
• Сангвинария (растительный экстракт, используемый в зубной пасте и ополаскивателях полости рта).
• Ультрафиолетовое излучение.
• Волосатая лейкоплакия вызывается вирусом Эпштейна-Барра и развивается у ВИЧ-инфицированных пациентов при количестве CD4+ менее 400 клеток/мм3, либо у пациентов с иммуносупрессией, главным образом после трансплантации органов. 

Классификация

• Гомогенная лейкоплакия;
• Негомогенная лейкоплакия;
  • Эритроплакия;
  • Узловатая лейкоплакия;
  • Пятнистая лейкоплакия;
  • Веррукозная лейкоплакия;
• Волосатая лейкоплакия;
• Лейкодема;
• Никотиновый стоматит;
• Кератоз бездымного табака.

Анатомия и клинические проявления

Патологический процесс развивается медленно, в течение нескольких месяцев или лет. Лейкоплакия полости рта обычно поражает людей старше 40 лет. Поражения могут возникнуть на любом участке слизистой оболочки полости рта и не снимаются при поскабливании. Степень поражения может варьировать от небольших пятен неправильной формы до диффузных поражений, охватывающих значительную площадь слизистой оболочки.

Гомогенная лейкоплакия

Элементы поражения имеют вид плоских или слегка выпуклых пятен/бляшек белого, серовато-белого или желтовато-белого цвета, с четко очерченными границами. Поверхность поражений гладкая, складчатая или морщинистая, консистенция мягкая. Чаще поражаются слизистая оболочка щеки, губы, язык, реже нёбо и альвеолярный отросток, дно полости рта, прикреплённая десна. 

Обычно эта разновидность лейкоплакии протекает бессимптомно, некоторые пациенты могут жаловаться на утолщение или шероховатость слизистой оболочки.

Эритроплакия

Эритроплакия выглядит как четко очерченное ярко-красное пятно или бляшка на слизистой оболочке, с мягкой, бархатистой или зернистой текстурой. Иногда поражения могут быть несколько вдавлены по сравнению с окружающей слизистой оболочкой. 

Чаще всего эритроплакия поражает дно полости рта, язык, мягкое нёбо и слизистую оболочку щек, красную кайму нижней губы, могут присутствовать множественные поражения. 

В некоторых случаях эритроплакия сочетается с белыми пятнами (такие поражения называют эритролейкоплакией). Поражения как правило бессимптомны. Эритроплакия связана с наибольшей дисплазией и склонностью к малигнизации.

Узловатая лейкоплакия

Белое поражение в виде мелких полиповидных выростов или округлых белых узелков, с четкими границами. Чаще обнаруживается на комиссурах губ, слизистой оболочке щёк, боковой поверхности языка и мягком нёбе.

Пятнистая (крапчатая) лейкоплакия

Смешанное бело-красное поражение, имеющее вид красного участка слизистой с множественными белыми пятнышками или узелками. Чаще обнаруживается на слизистой оболочке щёк, боковой поверхности языка, может вовлекать слизистую оболочку губ и дно полости рта. Эти поражения демонстрируют дисплазию высокой степени и имеют высокий потенциал злокачественности.

Веррукозная лейкоплакия

Белое плотное поражение с сильным ороговением и бородавчатыми разрастаниями, возвышающееся над поверхностью слизистой оболочки, поверхность может быть гофрированной или морщинистой. Частая локализация - боковая поверхность языка, дно полости рта, слизистая оболочка щек, прикреплённая десна, мягкое и твёрдое нёбо.

Пролиферативная веррукозная лейкоплакия (ПВЛ), подтип веррукозной формы, характеризуется развитием множественных кератотических бляшек с шероховатой поверхностью. ПВЛ может поражать одну область, но чаще бывает мультифокальной, вовлекая десны, слизистую оболочку щек и язык. Поражения обычно начинаются как обычная гомогенная лейкоплакия, но постоянно растут и со временем приобретают бородавчатые разрастания и становятся выступающими. 

Эта форма имеет высокую склонность к рецидивам, чаще встречается у женщин и ВПЧ-положительных пациентов, обычно не связана с курением табака. По мере прогрессирования поражения трансформируются в плоскоклеточный или бородавчатый рак (часто в течение 8 лет после первоначального диагноза ПВЛ).

Обычно негомогенная лейкоплакия не вызывает симптомов, при появлении поверхностных изъязвлений пациент может жаловаться на дискомфорт, покалывание, чувствительность пораженных участков к прикосновениям, горячим напиткам или острой пище.

Волосатая лейкоплакия

Белое или серовато-белое гофрированное поражение, спаянное со слизистой, возвышающееся над ее поверхностью, располагающееся на боковой поверхности языка с возможным распространением на спинку и нижнюю поверхность языка, симметричное справа и слева, с четкими границами. Поверхность поражений формирует заметные вертикальные складки или нитевидные выступы (иногда они настолько заметны, что напоминают «волоски»). Со временем поражение может становиться плоским и имитировать другие виды лейкоплакии. Крайне редко волосатую лейкоплакию можно увидеть на слизистой оболочке щек, дне полости рта или нёбе. Волосатая лейкоплакия бессимптомна, иногда пациенты могут жаловаться на эстетический дефект.

Лейкодема

Белое распространенное поражение, похожее на вуаль или пленку, с небольшими складками, серовато-белого цвета, полупрозрачное и опалесцирующее. Обычно обнаруживается на слизистой оболочке щёк и губ, чаще двустороннее. При растяжении слизистой оболочки становится менее заметным. Лейкодема более распространена у темнокожего населения. Чаще встречается у курильщиков, плохая гигиена полости рта также может быть предрасполагающим фактором.

Заболевание протекает бессимптомно и не имеет злокачественного потенциала.

Никотиновый стоматит (нёбо курильщика)

Специфическое белое поражение, которое развивается на твердом и мягком небе у заядлых курильщиков сигарет, трубок и сигар. Слизистая оболочка нёба становится диффузно-серой или белой, на ней отмечаются многочисленные слегка приподнятые папулы с красными точками в центре. Такие папулы представляют собой воспаленные малые слюнные железы и отверстия их протоков. Поражение бессимптомно и не имеет злокачественного потенциала.

Кератоз бездымного табака

Представляет собой характерное белое или сероватое поражение в виде полупрозрачной плёнки или налёта на слизистой оболочке, непосредственно контактирующей с табаком или снюсом, чаще это переходная складка верхней или нижней челюсти. Слизистая выглядит складчатой или волнистой, напоминая песок на пляже после отлива. Иногда присутствует легкая периферическая эритема. При пальпации поражение мягкое и бархатистое. При растяжении слизистой оболочки часто выявляется отчетливый «мешочек» в зоне постоянного укладывания табака. Поражения, как правило, бессимптомны и имеют низкий риск злокачественной трансформации.

Диагностика

Лейкоплакия является чисто клиническим диагнозом. Окончательный диагноз выставляется на основании данных анамнеза, клинического обследования и патогистологического исследования. 

Патогистологическое исследование необходимо для исключения других заболеваний, имеющих сходные клинические проявления (плоский лишай, хроническое прикусывание щек, фрикционный кератоз, белый губчатый невус), а также при подозрении на наличие дисплазии. При больших или мультифокальных поражениях может потребоваться множественная биопсия.

Биопсия обязательна при лейкоплакии у пациентов с предшествующим или сопутствующим раком головы и шеи, при эритроплакии, при негомогенных поражениях, при поражениях, которые находятся в зоне высокого риска озлокачествления (дно полости рта, нижняя поверхность языка, мягкое нёбо), при наличии симптомов и отсутствии явных провоцирующих факторов.

В дополнение к биопсии может использоваться витальное окрашивание (толуидиновый синий), оптическая флуоресцентная визуализация.

Микроскопически лейкоплакия характеризуется утолщением кератинового слоя поверхностного эпителия (гиперкератоз) с утолщением шиповатого слоя (акантоз) или без него. Некоторые лейкоплакии демонстрируют поверхностный гиперкератоз, но обнаруживают атрофию или истончение подлежащего эпителия. Часто в подлежащей соединительной ткани отмечается хронический воспалительный инфильтрат.

Лейкоплакии, даже если они клинически гомогенны, могут быть гистологически неоднородными и могут содержать участки дисплазии эпителия.

В случае эритроплакии в 75–90% поражений наблюдается тяжелая дисплазия эпителия, карцинома in situ или поверхностно инвазивная плоскоклеточная карцинома.

Волосатая лейкоплакия: как правило, клинические особенности, отсутствие ответа на противогрибковую терапию в сочетании с другими признаками иммунодефицита, а также социальный и медицинский анамнез пациента должны служить ключом к предварительному диагнозу. С помощью гибридизации in situ, ПЦР и электронной микроскопии можно обнаружить включения вируса Эпштейна-Барр. Волосатую лейкоплакию можно использовать в качестве клинического маркера тяжести ВИЧ, поскольку у большинства пациентов с подобными поражениями количество CD4+ Т-клеток составляет менее 400/мм3.

Лечение

Основной целью лечения лейкоплакии полости рта должен быть мониторинг и предотвращение возникновения рака полости рта.

Необходима модификация факторов риска (пришлифовка острых краёв зубов, несостоятельных протезов, устранение разнородных металлов в полости рта, отказ от курения и алкоголя, бездымного табака и бетеля). Во многих случаях лейкоплакия регрессирует после прекращения курения.

Если устранение факторов риска не дает хороших результатов в течение 3 недель, рекомендовано проведение гистопатологического исследования.

Применение местных цитостатических препаратов, местных и системных ретиноидов не доказало свою эффективность в предотвращении возникновения рака.

Медикаментозное лечение лейкоплакии может быть эффективным для уменьшения размера патологического очага перед хирургическим вмешательством.

Применяется хирургическое иссечение поражений скальпелем или CO2-лазером, лазерная абляция, криохирургия, электрохирургия. Хотя после хирургического иссечения может возникнуть рецидив, иссечение дает возможность полностью гистологически изучить поражение на наличие или отсутствие более высоких степеней дисплазии или карциномы. С ограниченным успехом применяется фотодинамическая терапия.

Некоторые лейкоплакии без дисплазии или с минимальной дисплазией могут исчезнуть или уменьшиться в размерах в течение нескольких месяцев после изменения факторов риска. Однако, если клиническая картина поражения со временем становится тяжелее, должна быть выполнена биопсия. Лейкоплакия, проявляющаяся умеренной или тяжёлой дисплазией требует полного удаления, если это возможно, и тщательного клинического наблюдения.

Клинические факторы, связанные с повышенным риском злокачественной трансформации лейкоплакии, включают женский пол, пожилой возраст, статус некурящего, персистенцию поражения в течение нескольких лет, размер очага более 200 мм2, мультифокальное заболевание, неоднородный внешний вид поражения, вовлечение мягкого нёба, нижней поверхности языка или дна полости рта, а также предшествующий рак полости рта. Негомогенная лейкоплакия чаще подвергается малигнизации по сравнению с гомогенной.

Для предотвращения злокачественных изменений всех пациентов с лейкоплакией вызывают на повторный осмотр не реже двух раз в год.

Кератоз бездымного табака: поражение, которое сохраняется после 4 недель отсутствия контакта с бездымным табаком, следует подвергнуть биопсии. Тактика лечения зависит от результатов гистологического исследования. Кератоз без дисплазии или злокачественного новообразования может потребовать только постоянного наблюдения и прекращения курения.

Никотиновый стоматит полностью обратим, даже если он существует в течение многих десятилетий. Нёбо обычно приходит в норму в течение 1–2 недель после прекращения курения. Любое белое поражение слизистой оболочки нёба, сохраняющееся в течение 1 месяца после прекращения привычки, следует рассматривать как истинную лейкоплакию и лечить соответствующим образом.

В случае лейкодемы лечение не требуется, рекомендован отказ от курения.

Волосатая лейкоплакия имеет тенденцию исчезать после антиретровирусной терапии или коррекции иммунного статуса. Обычно никакого лечения не требуется.

Противогрибковая терапия может привести к некоторому уменьшению площади поражения, но не уничтожает инфекцию. Противовирусные препараты также могут привести к уменьшению поражений, однако после прекращения терапии может возникнуть рецидив.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС, рецидивирующие афты) — длительно протекающее распространенное заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся рецидивирующим развитием одиночных или множественных афт на слизистой оболочке полости рта с периодическими обострениями.

Афта — элемент поражения слизистой оболочки в виде болезненной округлой или овальной неглубокой язвы с желтовато-серым дном, ровными краями и красным воспалительным ореолом.

Этиология

ХРАС не является инфекционным заболеванием и не заразен. 

Точная этиология и патогенез ХРАС на сегодняшний день до конца не определены. Предполагается, что основой патогенеза является иммуноопосредованное разрушение эпителия с участием фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α), цитотоксических CD8+ Т-клеток, естественных киллеров (NK), макрофагов и тучных клеток. 

Причины подобной иммунологической реакции до конца не выяснены, вероятна многофакторность этого процесса. Определен ряд триггеров, которые не являются причиной заболевания, но могут влиять на появление афт у людей, изначально подверженных ХРАС:

• Травма: ранение слизистой оболочки краями зубов или реставраций, прикусывание, травма предметами гигиены или пищей.
• Психоэмоциональный стресс, тревожные расстройства (в том числе нанесение пациентом увечий самому себе в результате психических расстройств).
• Генетические факторы и семейный анамнез: носительство специфических лейкоцитарных антигенов HLA-A2, A11, B12, DR2, полиморфизм генов IL-1, IL-6, NOS2. У пациентов, родители которых страдают ХРАС, вероятность развития поражений составляет 90 %, тогда как у пациентов без ХРАС-положительных родителей - 20 %.
• Химические агенты: высокий уровень нитратов в питьевой воде, лаурилсульфат натрия (SLS) в зубной пасте, химиотерапия, цитотоксические препараты, НПВС, бифосфонаты, бета-блокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина, триметоприм/сульфаметоксазол, никорандил (предполагается иммунологическая реакция на пероральный антигенный стимул).
• Курение: среди курильщиков частота и тяжесть ХРАС ниже, чем у некурящих, известны случаи развития ХРАС после отказа от курения.
• Пищевая аллергия: многие продукты питания (сыр, шоколад, кофе, коровье молоко, орехи, клубника, томаты), красители, ароматизаторы и консерванты.
• Глютен у пациентов, больных целиакией.
• Дефицит железа, фолиевой кислоты, цинка, витаминов B1, B2, B6, B12 и C, витамина Е и селена.
• Изменение уровня половых гормонов (период овуляции или перед менструацией, менопауза). Во время беременности наблюдается ремиссия афт.

Классификация

• Малая форма (афта Микулича);
• Крупная форма (афта Саттона);
• Герпетическая форма (герпетиформный стоматит).

Анатомия и клинические проявления

Заболевание распространено во всем мире (около 20 % населения планеты), имеет хроническое течение и может рецидивировать с различной частотой и тяжестью на протяжении всей жизни человека. В детском возрасте (до 8 лет) более распространена малая форма, развитие крупной формы чаще начинается в пубертатном периоде. Проявления герпетиформного стоматита обычно наблюдаются начиная с периода между 20 и 30 годами и усиливаются в возрасте 30–50 лет, далее частота и тяжесть рецидивов снижается. ХРАС чаще встречается у женщин.

Малая форма (афта Микулича)

Наиболее распространенная форма. Часто встречается у людей в возрасте 10–40 лет.

Афты в подавляющем большинстве случаев возникают на неороговевающих участках слизистой оболочки (слизистая часть губ, слизистая оболочка щеки, нижней поверхности языка, мягкого неба, зева, миндалин, дна полости рта). Чаще поражения возникают ближе к переднему отделу полости рта. Поражения в области прикрепленной десны, твердого неба и спинки языка встречаются крайне редко.

Элементы поражения (афты) представляют собой небольшие (до 1 см, обычно около 2–5 мм в диаметре), неглубокие язвы овальной формы, с четкими контурами. Язвы, возникающие вдоль переходной складки, часто имеют удлиненную форму. Дно язвы представлено фибринозным налетом, вначале оно желтоватое, по мере эпителизации приобретает серый оттенок. Язва окружена эритематозным ободком. 

Элементы поражения не склонны к слиянию, количество одновременно существующих поражений от 1 до 5. Афтам обычно предшествует продромальный период - ощущение боли, жжения, зуда или покалывания в течение 1–2 суток, прежде чем появится язва. Затем на слизистой оболочке появляется красное пятно, в дальнейшем трансформирующееся в афту.

Поражения болезненны. При вовлечении боковой или нижней поверхности языка боль обычно не пропорциональна размеру поражения. Общее состояние не ухудшается.

Афты заживают спонтанно, без образования рубцов, в течение 9–14 дней. Частота рецидивов у разных людей вариабельна (от нескольких недель до нескольких лет). У некоторых пациентов может наблюдаться почти постоянная активность заболевания и возникновение новых поражений по мере эпителизации старых.

При ХРАС не наблюдается образования везикул, что является отличительным диагностическим признаком.

Крупная форма (афта Саттона, рецидивирующий некротический периаденит слизистой оболочки)

Встречается примерно у 10–15 % пациентов. Начало заболевания чаще приходится на период после полового созревания, рецидивы могут продолжать развиваться десятилетиями, если не устранить связанный с ними провоцирующий фактор. 

У крупной формы наблюдается бóльшая частота рецидивов, чем у малой формы.

Афты Саттона представляют собой тяжелую форму афтозного стоматита. Локализация язв при крупной форме такая же, как у афт Микулича. Чаще всего вовлекается слизистая губ, щек, мягкого неба и миндалин, реже может поражаться десна и твердое небо. Элементы поражения более крупные ( ≥ 1 см, иногда достигают 5 см), более глубокие, кратерообразные, могут иметь асимметричную форму, отличную от правильной овальной, и неровные края. Часто вокруг язв наблюдается эритематозный ореол. 

Поражения обычно одиночные, редко множественные (2–3). Афты при крупной форме более болезненны, чем при малой, могут затруднять речь и прием пищи. При вторичном инфицировании язвы может наблюдаться увеличение поднижнечелюстных, передних шейных и околоушных лимфатических узлов.

По сравнению с малой формой, крупная форма более устойчива к терапии.

Герпетическая форма (герпетиформный стоматит)

Наименее распространенный вариант афтозного стоматита, наблюдается у 5–10 % больных. Эти язвы чаще возникают у женщин и, как правило, в более позднем возрасте, чем другие типы ХРАС.

Герпетиформный стоматит характеризуется наибольшим количеством поражений и наиболее частыми рецидивами. Герпетическая форма не имеет отношения к вирусу герпеса и названа так только из-за схожих проявлений ХРАС этой формы и герпетических поражений.

Хотя чаще всего поражается неороговевающая слизистая оболочка, афты могут наблюдаться на любом участке слизистой оболочки полости рта. Элементы поражения имеют вид множественных (от 10 до 100 штук) неглубоких округлых серовато-белых язв, размерами от 1 до 3 мм. Вокруг язв наблюдается эритема. Афты очень болезненны, могут сливаться в более крупные поражения неправильной формы.

Заживление происходит без рубцевания в течение 7–14 дней, однако рецидивы часто возникают через очень малый промежуток времени. У некоторых пациентов поражения рецидивируют настолько часто, что изъязвление может быть практически непрерывным.

Отсутствие везикул и гингивита при частом и рецидивирующем характере отличает герпетиформный стоматит от герпетического. 

Диагностика

ХРАС - диагноз исключения. Сопутствующие симптомы, исключающие диагноз хронического рецидивирующего афтозного стоматита: повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, потеря веса, боль в мышцах или суставах, головная боль, кашель, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, увеличение и/или болезненность лимфатических узлов, сыпь, наличие поражений кожи, гениталий, конъюнктивы.

При обнаружении у пациента системного заболевания, имеющего похожие на ХРАС проявления на слизистой оболочке, диагноз рецидивирующего афтозного стоматита снимается. Среди таких заболеваний и состояний можно выделить носительство вирусов герпеса, папилломавируса, Helicobacter pylori, L-форм стрептококков, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакию, циклическую нейтропению, синдром Рейтера, синдром Свита, болезнь Бехчета, синдром PFAPA (периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит, шейный аденит), гематологические нарушения, дефицит IgA, состояния с ослабленным иммунитетом, включая ВИЧ, MAGIC-синдром (язвы во рту и на гениталиях, воспаление хрящей), острую язву Липшюца. 

Если ХРАС возникает после третьего десятилетия жизни, следует повысить подозрение на связь с системными состояниями, (синдром Бехчета, нарушения иммунитета или гематологические заболевания).

Диагноз ХРАС выставляется на основании клинической картины и дифференциального исключения других системных заболеваний. Важными анализами при дифференциальной диагностике ХРАС являются общий анализ крови (ОАК), анализ крови на ВИЧ и сифилис. Для исключения герпетической инфекции может применяться ПЦР диагностика материала из элементов поражений.

Поскольку гистопатологическая картина неспецифична, биопсия проводится в редких случаях. Наблюдается изъязвление эпителия, на его поверхности определяется эозинофильный фибринозный налет. Соединительная ткань имеет повышенную васкуляризацию и смешанный воспалительный инфильтрат, состоящий из мононуклеарных клеток, преимущественно лимфоцитов и гистиоцитов.

Лечение

Этиотропного лечения ХРАС не существует, так как этиология заболевания до конца не определена. При назначении лечения рекомендуется соблюдать принцип «от простого к сложному»:

1. Выявление и коррекция предрасполагающих факторов: пришлифовывание острых краев зубов, реставраций или конструкций в полости рта, коррекция диеты с исключением продуктов, которые могут острыми краями травмировать слизистую оболочку, атравматичная чистка зубов, использование зубной пасты без SLS, употребление питьевой воды с пониженным содержанием нитратов, направление пациента к психотерапевту или психиатру, устранение любого дефицита железа или витаминов после установления причины этого дефицита.

2. Симптоматическая терапия: использование гелей или спреев/растворов с содержанием анестетика (лидокаин, бензокаин) или НПВС (бензидамин, кетопрофена лизиновая соль).

3. Противовоспалительная терапия местными глюкокортикостероидами с целью сокращения длительности симптомов: дексаметазон, бетаметазон, клобетазол, флуоцинолона ацетонид, триамцинолон в виде гелей, кремов или мазей, спрей беклометазона для труднодоступных участков. Необходимо учитывать, что крем или мазь в полости рта действует недолго, поэтому поверх следует наложить адгезивный гель или пасту. Назначение кортикостероидов на продромальной стадии может предотвратить обострение. Крупные афты более устойчивы к терапии и часто требуют более сильнодействующих кортикостероидов.

4. При изолированных поражениях для усиления местного ответа глюкокортикостероид может быть введен инъекционно под слизистую оболочку.

5. В резистентных случаях в дополнение к местным препаратам могут быть назначены системные кортикостероиды (преднизолон, бетаметазон) и иммунодепрессанты (азатиоприн, колхицин, дапсон, апремиласт, адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб).

6. Лазерная хирургия: может проводиться хирургическое удаление язвы (лазерная абляция), однако эта методика имеет ограниченное применение, поскольку не может использоваться многократно при каждом рецидиве.

Хронический рецидивирующий герпетический стоматит

Хронический рецидивирующий герпетический стоматит (ХРГС) — вирусное заболевание слизистой оболочки полости рта, являющееся рецидивом ранее перенесенной первичной герпетической инфекции в результате реактивации латентного вируса у ранее инфицированного человека.

Этиология

Возбудителем заболевания является ДНК-содержащий вирус простого герпеса (ВПГ) из подсемейства α-герпесвирусов. Выделяют два типа ВПГ человека: ВПГ-1 и ВПГ-2.

Геном вируса простого герпеса упакован в икосаэдрический капсид. Снаружи вирион покрыт мембраной с гликопротеиновыми шипами, образованными внутренним слоем ядерной мембраны инфицированной клетки. Между оболочкой и капсидом находится тегумент, содержащий вирусные белки для инициации репликации. 

Вирус неустойчив к нагреванию, воздействию УФ-лучей, рентгеновского излучения, этилового спирта, органических растворителей, детергентов, протеолитических ферментов, длительно выживает при низких температурах. 

ВПГ-1 распространяется преимущественно через инфицированную слюну или активные периоральные поражения, лучше всего адаптируется к области полости рта, лица и глаз. Чаще всего поражаются глотка, слизистая оболочка полости рта, красная кайма губ, глаза и кожа выше пояса, возможно развитие герпетического энцефалита.

ВПГ-2 лучше всего адаптирован к аногенитальной зоне, передается преимущественно половым путем и обычно поражает гениталии и кожу ниже пояса. Небольшой процент внутриротовых поражений может быть вызван ВПГ-2 в результате орально-генитального контакта.

Предыдущая инфекция ВПГ-1 не предотвращает заражение ВПГ-2, но снижает тяжесть заболевания (латентная, бессимптомная форма) из-за перекрестной реактивности антител. Поражения, вызванные вирусами типов 1 и 2, имеют сходную клиническую картину. 

Для проникновения ВПГ в организм необходим физический контакт с зараженным человеком и прямая инокуляция вируса на слизистые оболочки или травмированный кожный покров, вирус не проникает через неповрежденную кожу.

ВПГ-1 передается через везикулярную жидкость активных поражений, слюну, заражённые предметы обихода (посуда, полотенца, игрушки, косметика, постельное белье), возможен половой и трансплантационный путь передачи.

При генитальном герпесе ВПГ-2 передается половым путем, большинство людей инфицируются с началом половой жизни. 

Возможна передача вируса интранатально (при прохождении плода по родовым путям) или трансплацентарно (при наличии вирусемии у матери). Также у инфицированного человека может происходить аутоинокуляция - механический перенос вируса с одного участка тела на другие (например, из ротовой полости на гениталии).

Течение инфекции простого герпеса включает первичную инфекцию, латентную инфекцию и рецидивирующую инфекцию. 

Первичное заражение ВПГ может протекать бессимптомно. Вирус проникает в клетки эпителия и размножается в них, оказывая цитолитическое действие. 

После острой инфекции вирус проникает в отростки чувствительных нейронов, мигрирует в регионарные сенсорные ганглии, где он защищен от циркулирующих антител, и переходит в латентную стадию. Чаще всего вирус персистирует в тройничном, шейном, пояснично-крестцовом ганглиях, в коленчатом ганглии лицевого нерва, вестибулярном ганглии преддверно-улиткового нерва, узловом ганглии блуждающего нерва, ганглиях дорсальных корешков и головном мозге.

При рецидиве герпетической инфекции вирус, находящийся в организме в латентном состоянии, реактивируется. По эфферентным нервным волокнам ВПГ вновь достигает места первичного вхождения (кожа или слизистая оболочка), где вновь распространяется. В большинстве случаев первый рецидив герпетического стоматита наступает менее чем через год после перенесенной острой инфекции. 

Также возможен гематогенный путь распространения инфекции через эритроциты и лимфоциты. Считается, что у серопозитивных лиц реинфекция из экзогенного источника происходит очень редко.

Реактивация ВПГ-1 из коленчатого ганглия вовлечена в патогенез идиопатического паралича лицевого нерва или паралича Белла. По некоторым литературным данным инфекция ВПГ может служить триггером развития многоформной экссудативной эритемы.

Вируснейтрализующие антитела у пациента сохраняются в течение всей жизни, но они не могут предупредить возникновение рецидивов. 

При наличии иммунодефицита у серопозитивных пациентов увеличивается частота рецидивов, глубина и протяженность очагов поражения. Очаги поражения распространяются сначала на близлежащие ткани, затем на отдаленные участки кожи и слизистых. Возможна диссеминация инфекции по всему организму.

Реактивация ВПГ может вызываться различными триггерами:

• Стресс, переутомление;
• Менструация;
• Беременность;
• Переохлаждение;
• ОРВИ, повышение температуры тела;
• Длительная инсоляция (УФ-облучение), перегрев организма;
• Интоксикация;
• Авитаминоз;
• Аллергия;
• Травма слизистой оболочки;
• Прорезывание зубов;
• Стоматологические процедуры (удаление и реставрация зубов, местная анестезия), хирургические вмешательства;
• Обострение хронических заболеваний;
• Прием иммунодепрессантов (кортикостероиды, цитостатики), лучевая терапия, химиотерапия;
• Низкий уровень IgA в сыворотке, снижение клеточно-опосредованного иммунитета;
• Злокачественные новообразования.

Анатомия и клинические проявления

Рецидивы заболевания могут возникать с различной частотой: от одного раза в год до нескольких раз в месяц или даже чаще. Вероятность рецидивов с возрастом снижается. Благодаря наличию в организме антител к вирусу при рецидиве заболевания синдром интоксикации, лихорадка, регионарная лимфаденопатия выражены слабее, чем при первичной инфекции, или даже отсутствуют.

Вторичная инфекция может проявляться в виде бессимптомного (субклинического) выделения вируса, продромальных симптомов без развития поражений (ложный продромальный период) или манифестной формы, характеризующейся наличием элементов поражения с предшествующими продромальными симптомами или без них. 

Рецидив может возникнуть в месте первичной инокуляции, а также в прилегающих участках эпителия, иннервируемых пораженным ганглием.

Продромальные симптомы включают покалывание, парестезии, жжение, пульсацию, зуд, онемение, боль или напряжение, локальное повышение температуры, эритему в месте последующего развития поражения и предшествуют появлению высыпаний за 6–24 часа.

У иммунокомпетентных пациентов ХРГС почти всегда поражает ороговевшую слизистую оболочку, связанную с костью (прикрепленная десна, твердое небо), что является важным дифференциальным признаком. Поражения начинаются с образования на слизистой оболочке мелких болезненных везикул размером от 1 до 3 мм, наполненных прозрачной жидкостью. Везикулы располагаются небольшими группами на гиперемированном фоне. Примерно через 24 часа везикулы мутнеют разрушаются с образованием мелких округлых эрозий или язв, покрытых желтоватым фибринозным налетом, с яркой эритематозной каймой. Эрозии могут сливаться, образуя поверхностные поражения неправильной формы с отдельными мелкими эрозиями вокруг. Характерна болезненность пораженных участков. Боль наиболее сильна в первые 8 часов и обычно проходит в течение 4–5 дней. Заживление происходит самопроизвольно в течение 7–10 дней без рубцевания. В некоторых случаях ХРГС может сопровождаться рецидивирующим герпесом губ. Пациент наиболее заразен в момент разрыва везикул и через 48–72 часа после этого.

У пациентов с ослабленным иммунитетом поражения могут возникать как на ороговевающей, так и на неороговевающей слизистой оболочке, может поражаться спинка языка, слизистая оболочка щек или любой другой участок полости рта. Элементы поражения в таких случаях часто атипичны и могут быть хроническими, деструктивными и обширными (до нескольких сантиметров в диаметре). По краям основной язвы могут образовываться мелкие везикулы или сателлитные язвы.

Отмечается выраженный болевой симптом и предрасположенность язв к вторичной бактериальной и грибковой инфекции. 

Диагностика

• Анамнез заболевания — возможное наличие рецидивов поражений в прошлом, факт физического контакта с пациентом с первичным или рецидивирующим герпесом;
• Клиническая картина — продромальные симптомы, пузырьки и эрозии на прикрепленной ороговевшей слизистой оболочке;
• Выявление антител с помощью иммуноферментного анализа при рецидивирующей инфекции не информативно, поскольку инфекция уже присутствует в организме;
• При подозрении на иммунодефицит необходимо исследование и оценка иммунного статуса.

Лабораторные методы при диагностике рецидива герпетической инфекции направлены на обнаружение вирусных частиц в содержимом везикул или пораженном эпителии:

• Иммунофлюоресцентный анализ (МФА или РИФ), иммуногистохимия;
• Гибридизация in situ;
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР);
• Цитоморфологический метод (световая микроскопия содержимого везикул или соскоба клеток слизистой оболочки): в мазке обнаруживаются гигантские клетки, фрагментация хроматина, краевое расположение глыбок хроматина в ядре, мелкоглыбчатый распад клеток, центральное просветление ядра с крупными базофильными или эозинофильными включениями.

Лечение

Лечение хронического рецидивирующего герпетического стоматита зависит от формы и тяжести заболевания, а также от локализации поражений. Боль, связанная с внутриротовым вторичным герпесом, обычно не интенсивна, и многим пациентам лечение не требуется.Необходимо мотивировать пациента минимизировать контакт с активными очагами поражения для предотвращения аутоинокуляции или распространения инфекции на других людей. Эффективной вакцины против ВПГ на сегодняшний день не существует.

• Рациональное питание — достаточное количество жидкости, пища полужидкой или жидкой консистенции, не раздражающая болезненную слизистую оболочку.
• Симптоматическая терапия — жаропонижающие, нестероидные противовоспалительные препараты, гели или леденцы с местным анестетиком для обезболивания слизистой оболочки.
• Полноценный сон для поддержания нормального функционирования иммунной системы. При нарушениях сна или признаках тревожного расстройства необходимо направить пациента к психотерапевту/психиатру.
• Местное лечение противовирусными препаратами (5 % крем ацикловира, суспензия ацикловира в виде полосканий) помогает ускорить разрешение элементов поражения. Кроме того, эффективно используется местный докозанол.
• Местные антисептики — полоскание полости рта раствором хлоргексидина биглюконата.
• Системная противовирусная терапия (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) при рецидивах эффективна при назначении не позднее 48–72 часов с момента появления симптомов. Валацикловир и фамцикловир обладают улучшенной биодоступностью и более удобным режимом дозирования. Лечение не предупреждает рецидив, однако благоприятно влияет на течение и тяжесть заболевания. Долгосрочная терапия противовирусными препаратами может потребоваться пациентам с более чем шестью рецидивами в год, мультиформной эритемой, вызванной ВПГ, или иммунодефицитом.
• Стоит учитывать, что в настоящее время появились устойчивые к ацикловиру штаммы ВПГ, главным образом среди пациентов с ослабленным иммунитетом, получающих длительное лечение. Поражения, не поддающиеся терапии в течение 5–10 дней, вероятно, являются результатом резистентности вируса. Противовирусную терапию в этом случае следует повторить в повышенной дозе. При неэффективности терапии альтернативой является внутривенное введение ганцикловира, фоскарнета, цидофовира. 
• Следует избегать любых выявленных триггеров. Стоматологическое лечение некоторых пациентов может спровоцировать реактивацию вируса. С целью профилактики рецидива таким пациентам рекомендовано профилактическое кратковременное применение противовирусных препаратов (валацикловир).
• При наличии активного поражения в полости рта или на губах стоматологическое лечение рекомендовано отложить до полного заживления эрозий. При необходимости экстренной стоматологической помощи для уменьшения распространения вируса рекомендовано использование раббердама, стандартных средств индивидуальной защиты, минимизация образования аэрозолей, воздержание от нанесения вазелиновых продуктов на активные мокнущие поражения.