Мягкие зубные отложения

Зубной налёт (зубная бляшка) - скопление микроорганизмов в виде структурно и функционально организованной биопленки, которая прикрепляется к поверхности зубов, реставраций и протезов в полости рта и не смывается водой. 

Мягкий зубной налёт (materia alba, белая субстанция) - неорганизованное рыхлое, мягкое и пористое скопление бактерий, лейкоцитов, эпителиальных клеток и пищевых остатков, которое располагается поверх зубной бляшки и отчасти смывается водой.

Этиология

Зубной налёт на 80-90% состоит из воды. Основную массу сухого веса зубного налёта составляют микроорганизмы. В зубном налете обнаружено более 500 различных видов бактерий, а также микоплазмы, дрожжи, простейшие и вирусы. 

Микроорганизмы в зубном налёте существуют в виде биопленки, они погружены в межклеточный матрикс, который составляет до 30% массы зубной бляшки и состоит из органических и неорганических компонентов.

Органические компоненты представлены гликопротеинами слюны, полисахаридами микробного происхождения (декстраны), альбуминами, липидами клеточных мембран.

Неорганические компоненты зубного налёта: кальций, фосфор, а также следовые количества других минералов, таких как натрий, калий, фтор. Их источником является слюна и десневая жидкость. Фтор в основном поступает из внешних источников (фторированная зубная паста, гели, ополаскиватели).

Процесс образования зубного налёта можно разделить на три фазы:

1. Формирование пелликулы, обеспечивающей поверхность для прикрепления бактерий;

2. Начальная колонизация бактериями (адгезия и пролиферация микроорганизмов, формирование колоний);

3. Вторичная колонизация бактериями и созревание бляшки.

После прорезывания зуба на его поверхности при контакте со слюной образуется пелликула - плёнка, состоящая из муцина, глико- и сиалопротеинов слюны и десневой жидкости. Она обеспечивает смазку поверхностей и предотвращает высыхание тканей, а также с её помощью происходит обмен минеральными веществами между слюной и эмалью зубов. Пелликула имеет зубчатую поверхность, к которой прикрепляются микроорганизмы. Формирование пелликулы на поверхности зуба является начальной фазой развития зубного налета. Адгезия бактерий к пелликуле является определяющим фактором в развитии зубного налета, позволяя микроорганизмам оставаться на поверхности зубов, несмотря на механические силы потока слюнной жидкости и движения щёк и языка. 

Первоначальными бактериями, колонизирующими поверхность зубов, являются преимущественно грамположительные микроорганизмы, такие как Streptococcus mutans и sanguinis, Actinomyces naeslundii, Actinomyces viscosus. Первичные колонизаторы прикрепляются к пелликуле посредством специфических молекул-адгезинов, которые взаимодействуют с рецепторами зубной пелликулы. Структурно адгезины могут быть как поверхностными белками, так и ассоциированы с фибриллярными придатками.

Ранние грамположительные колонизаторы («пионерные» виды) используют кислород, метаболизируют сахара и снижают окислительно-восстановительный потенциал окружающей среды. Если налет долго остается на зубе, по мере его утолщения в условиях низкого содержания кислорода начинают размножаться анаэробные микроорганизмы, преимущественно грамотрицательные. Они являются асахаролитическими и используют аминокислоты и небольшие пептиды в качестве источников энергии. В среднем созревание зубного налёта происходит за 48 часов. На 2-3 день в микробном сообществе появляются грамотрицательные палочки и кокки, на 4-5 день Veillonella и фузобактерии, на 6-9 день спириллы и спирохеты. 

К вторичным колонизаторам относятся Prevotella intermedia, Prevotella loescheii, Capnocytophaga spp., Fusobacterium nucleatum и Porphyromonas gingivalis. Эти микроорганизмы прикрепляются к клеткам бактерий, уже находящимся в массе бляшки. Прикрепление бактерий к другим бактериям называется коагрегацией и является следствием прямого межклеточного связывания или соединения клеток с помощью мультивалентных молекул, таких как муцины слюны, гликопротеины, а также менее специфических взаимодействий, возникающих за счет гидрофобных, электростатических сил и сил Ван-дер-Ваальса. Внеклеточные глюканы, продуцируемые Streptococcus mutans, mitis и Actinomyces naeslundii, также могут способствовать межбактериальному связыванию и накоплению.

Через массу зубной бляшки проходят заполненные жидкостью каналы, обеспечивающие микроорганизмам циркуляцию питательных веществ и продуктов обмена. 

Параметры среды в поддесневой области отличаются от условий над десной, в связи с этим отличается структура и состав наддесневого и поддесневого налёта.

В наддесневом налёте на поверхности зуба преобладают грамположительные кокки и палочки, на внешней поверхности зрелой массы бляшки преобладают грамотрицательные палочковидные и нитевидные формы, а также спирохеты. 

Длительно сохраняющийся наддесневой налет возле края десны имеет форму «кукурузного початка». Центральное грамотрицательное ядро из палочек (например, Fusobacterium nucleatum или Bacterionema matruchotii) окружают кокковые клетки (например, стрептококки или Porphyromonas gingivalis), прочно прикрепленные за счёт коагрегации.

Метаболизм бактериий поддесневого налета происходит в присутствии десневой жидкости. Воспалительные клетки и медиаторы организма хозяина оказывают значительное влияние на колонизацию и рост бактерий в этой области.

Прикрепленный к зубу поддесневой налет характеризуется грамположительными палочками и кокками (Streptococcus mitis, sanguis, Actinomyces naeslundii, viscosus, Eubacterium spp.). В налёте, прилежащем к мягким тканям, преобладают Streptococcus oralis, intermedius, Peptostreptococcus micros, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus и Fusobacterium nucleatum.

При болезнях периодонта в поддесневом налете возрастает количество веретенообразных и нитевидных микроорганизмов, подвижных палочек, спирохет. Интенсивность образования зубного налёта зависит от вязкости слюны, микрофлоры полости рта, десквамации эпителия слизистой оболочки полости рта, местных воспалительных процессов и самоочищения с учетом анатомического строения зубов и взаимоотношений с окружающими тканями, диета, интенсивность жевания.

Зубной налёт способствует развитию кариеса, а также вызывает раздражение и повреждение тканей за счет микроорганизмов и их токсинов, что приводит к развитию гингивита и периодонтита.

Анатомия

Макроскопически зубная бляшка выглядит как плёнка белого, желтоватого или сероватого цвета.

Вначале зубной налёт заметен в десневой бороздке и межзубных промежутках, в ямках и фиссурах. Также зубной налёт может накапливаться на реставрациях зубов, протезах, ортодонтических конструкциях.

Materia alba выглядит как рыхлая, густая, похожая на мех масса белого, жёлтого или коричневатого цвета, хорошо заметная глазу. 

По локализации различают наддесневой налет, располагающийся на краю десны или над ним, и поддесневой налет, обнаруживающийся ниже края десны, между зубом и тканью десневой бороздки. Поддесневой налет состоит из прикрепленной к зубной поверхности структурированной бляшки, свободно расположенного бактериального слоя, и бляшки, прилежащей к десневому эпителию.

Диагностика

• Визуальный осмотр. Зубная бляшка трудно различима невооруженным глазом, при высушивании выглядит как матовая шероховатая поверхность. Мягкий зубной налёт визуально хорошо различим;
• Зондирование - зубной налёт снимается при поскабливании;
• Окрашивание - красители в виде растворов или индикаторных таблеток окрашивают пелликулу, зубную бляшку и мягкий зубной налёт; существуют красители, окрашивающие зрелый и незрелый налёт в разные цвета;
• Индексная оценка - Oral Hygiene Index, Simplified Oral Hygiene Index (OHI-S, Greens-Vermillion), PHP (Podshadley, Haley), PLJ (Silness-Löe). 

Клинические проявления

Пациент может жаловаться на изменение цвета зубов, неприятный запах изо рта, кровоточивость десны при чистке зубов.

Образование зубного налёта начинается спустя несколько часов после чистки зубов, визуально заметным он становится через 1–2 дня без соблюдения индивидуальной гигиены полости рта.

Наиболее частая локализация мягких зубных отложений - пришеечные области зубов, межзубные промежутки, дистальные поверхности крайних в ряду зубов, ямки и фиссуры, поверхности дистопированных зубов, труднодоступные для средств гигиены.

В месте скопления налёта обычно в той или иной степени определяются признаки воспаления десны: отёк, гиперемия, кровоточивость при зондировании.

Лечение

Удаление зубных отложений производится при проведении мероприятий индивидуальной и профессиональной гигиены путем механического разрушения и соскабливания налёта.

Поскольку процесс образования зубной бляшки происходит постоянно, необходима мотивация пациента к ежедневной оральной гигиене и тщательный инструктаж по методике чистки зубов. Для домашнего удаления мягких зубных отложений применяются зубные щетки, зубные пасты с содержанием абразивных частиц, интердентальные предметы гигиены (флоссы, межзубные ёршики), ирригаторы, скребки для языка. Для профессионального удаления мягких зубных отложений используют ротационные щётки, профессиональные пасты, ультразвуковые и порошкоструйные аппараты. Для контроля образования зубного налёта применяются лекарственные средства на основе фтора (нарушают адгезию микроорганизмов к поверхности зуба), антисептики (бактерицидное и бактериостатическое действие), поверхностно-активные вещества и ферментные препараты.

Твёрдые зубные отложения

Твёрдые зубные отложения (зубной камень) - минерализованный бактериальный зубной налёт, образующийся в наддесневой и поддесневой области. 

Этиология

Зубной камень содержит от 70 до 90% неорганических веществ, минералы, найденные в зубном камне, представляют собой различные фазы кристаллов фосфата кальция: дикальцийфосфат дигидрат (ДДКФ, брушит), октакальций фосфат (ОКФ), замещённый гидроксиапатит (ГАП) и витлокит. Также в составе зубного камня обнаруживают карбонат кальция, фосфат магния, следовые количества натрия, бария, цинка, стронция, брома, меди, серебра, алюминия, железа. Органический компонент представляют бактериальные клетки (аэробные и анаэробные бактерии, в том числе такие периодонтопатогены, как Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis и Treponema denticola), дрожжи (Candida albicans), белки, липиды (жирные кислоты, триглицериды, гликолипиды, фосфолипиды) и внеклеточная ДНК.

Зубной камень может образоваться над десной (наддесневой камень) или под десной (поддесневой камень). Эти два вида зубного камня имеют разные свойства и локализацию, и различный процесс образования. Минералы для формирования наддесневого камня поступают из слюны, тогда как десневая жидкость, которая по составу сходна с сывороткой крови, является источником минералов для поддесневого камня. Таким образом, наддесневой камень относят к слюнному типу, а поддесневой – к сывороточному. Наддесневой зубной камень содержит белки слюны, в его составе больше брушита и ОКФ, меньше витлокита и натрия. В поддесневом зубном камне белки слюны отсутствуют, он содержит меньше брушита и ОКФ, больше витлокита и ГАП, содержание натрия в нём увеличивается с глубиной кармана.

Зубной камень чаще образуется у взрослых, чем у детей.

Теории образования зубного камня:

1. «Слюнная» теория - слюна, выделяющаяся из протоков больших слюнных желез, содержит избыток угольной кислоты, при таком состоянии фосфаты и карбонаты кальция находятся в растворенном состоянии. При контакте с воздухом часть CO2 улетучивается в атмосферу, увеличивается pH слюны и происходит выпадение солей в осадок. 
2. Теория эпитаксии - в слюне концентрация ионов кальция и фосфата недостаточно высока для их выпадения в осадок, однако она достаточна для стимуляции роста кристаллов гидроксиапатита при появлении начального ядра. Появление соединения, похожего на кристаллы гидроксиапатита, провоцирует осаждение солей кальция из раствора, образуются маленькие фокусы кальцификации, в дальнейшем увеличивающиеся и сливающиеся между собой. Кальцификация инициируется углеводно-белковым комплексом (предположительно из межклеточного матрикса), который удаляет кальций из слюны посредством процесса хелатирования и связывается с ядрами, что стимулирует последующее осаждение минералов.
3. Фосфатазная теория - согласно этой теории фермент фосфатаза высвобождается из слущивающихся клеток эпителия, бактериальных клеток, зубного налёта и гидролизует органические фосфаты слюны, в результате чего осаждается фосфат кальция.
4. Бактериологическая теория - минерализация зубного налёта обычно происходит внеклеточно вокруг грамположительных и грамотрицательных организмов, однако некоторые бактерии могут образовывать внутриклеточные кристаллы апатита. Также полагают, что бактерии могут активно участвовать в минерализации зубного камня, образуя фосфатазы, которые изменяют pH налета.
5. Теория застоя - коллоидные белки слюны связываются с ионами кальция и фосфата, образуя перенасыщенный раствор. При застое слюны в полости рта коллоиды оседают, что приводит к выпадению в осадок солей фосфора и кальция.
6. Теория трансформации - октафосфат кальция образуется в результате трансформации аморфных некристаллических отложений и брушита, а затем превращается в гидроксиапатит.

На образование зубного камня также влияют такие факторы, как гигиена полости рта, гиперсаливация (при увеличении количества слюны происходит более активное осаждение солей), неполноценное или одностороннее жевание, диета (грубоволокнистая пища задерживает образование зубного камня), общее состояние организма. У разных людей скорость минерализации зубного налёта различна, и может даже быть неодинаковой на разных группах зубов у одного человека.

Зубной камень является значимым патогенным фактором при заболеваниях периодонта. Сам по себе он не вызывает разрушение тканей периодонта, однако на поверхности зубного камня хорошо удерживается неминерализованный зубной налёт, который является ключевым этиологическим фактором гингивита и периодонтита. Шероховатый зубной камень служит идеальным субстратом для поддесневой микробной колонизации, он механически раздражает ткани периодонта и растягивает стенки периодонтальных карманов.

Классификация

• Наддесневой зубной камень;
• Поддесневой зубной камень.

Анатомия

Наддесневой камень

Располагается на коронках зубов над десневым краем. Наддесневой зубной камень представляет собой твёрдую или глинообразную массу белого или жёлтого цвета, прикрепленную к поверхности зуба, он хрупкий и удаляется при поскабливании. Цвет может изменяться из-за воздействия табачного дыма или пищевых красителей. Обычно наддесневой камень покрыт слоем мягкого зубного налёта. Чаще он обнаруживается рядом с выводными протоками больших слюнных желез (вестибулярная поверхность верхних моляров, язычная поверхность передних зубов нижней челюсти). Наддесневой зубной камень может достигать значительной массы и полностью покрывать коронки зубов, не имеющих антагонистов. 

Поддесневой камень

Образуется на поверхности зубов в области зубодесневой бороздки, апикальнее десневого края, не виден при визуальном обследовании. Поддесневой зубной камень как правило образуется в небольших количествах, его количество зависит от глубины зубодесневого кармана. Это твёрдая масса коричневого или зеленовато-черного цвета, плотно прикрепленная к поверхности зуба и тяжело удаляющаяся при поскабливании.

Диагностика

• Визуальное обследование: наддесневой камень хорошо заметен глазу, наличие поддесневого камня можно заподозрить по изменению цвета маргинальной десны (серая тень под десневым краем);
• Высушивание, раскрытие зубодесневой борозды осторожным воздействием струи воздуха;
• Трансиллюминация;
• Периодонтальное зондирование;
• Индексная оценка: Oral Calculus Index (OCI, Greene and Vermilion), Calculus Index (CI), Calculus Surface Severity Index (CSI), Marginal Line Calculus Index (MLC-I) и другие;
• Рентгенологические методы (внутриротовая контактная рентгенография, bite-wing, ОПТГ, КЛКТ): минерализованные зубные отложения на рентгенограмме выглядят как рентгеноконтрастные тени, выступающие в межзубные промежутки.

Клинические проявления

Пациент может жаловаться на изменение цвета зубов, ощущение шероховатости зубов, инородного тела на поверхности зубов, откалывание частиц камня при жевании и чистке зубов, неприятный запах изо рта, кровоточивость дёсен.

Наддесневой камень чаще обнаруживается на поверхностях зубов, постоянно омываемых током слюны из протоков больших слюнных желез: вестибулярных поверхностях верхних моляров, язычных поверхностях нижних резцов. При высушивании струей воздуха он становится матово-белым и лучше визуализируется, при применении методики трансиллюминации хуже пропускает свет и выглядит как темная тень на поверхности зуба. Поддесневой камень при осмотре не виден, косвенно на его наличие может указывать изменение цвета десневого края. Такие отложения могут быть обнаружены при осторожном смещении маргинальной десны струёй воздуха и с помощью периодонтального зонда, а также на рентгенограмме.

Десна, контактирующая с зубным камнем, демонстрирует признаки воспаления: отёк, гиперемия, кровоточивость при зондировании.

Лечение

Твёрдые наддесневые и поддесневые зубные отложения подлежат удалению при проведении процедуры профессиональной гигиены полости рта путём их механического разрушения. 

Для профессионального удаления зубного камня используют скейлеры, кюретки, экскаваторы, долота, ультразвуковые и акустические инструменты. 

Для контроля образования зубного камня могут применяться средства гигиены, содержащие ферменты, поверхностно-активные вещества, а также пирофосфатные соли, дифосфонаты и соли цинка (ингибиторы минерализации).

Пигментированные зубные отложения

Пигментированные зубные отложения (внешнее окрашивание зубов) - обратимое изменение цвета зубов вследствие окрашивания пелликулы или зубного налёта внешними пигментами.

Этиология

Внешнее изменение цвета зубов возникает, когда пигмент откладывается в пелликуле или зубном налёте на поверхности зуба. Фактический механизм окрашивания до конца не изучен, предполагается, что пигменты вступают в реакцию с белками пелликулы. Очищенная эмаль не впитывает красители, в то время как дентин может окрашиваться вследствие своей пористости.

Причины внешнего окрашивания можно разделить на две категории:

• Прямое внешнее окрашивание зубов: пигментированные вещества встраиваются в налет или пелликулу и вызывают окрашивание в свой основной цвет;
• Непрямое внешнее окрашивание зубов: окрашивание c участием вещества, которое либо бесцветно, либо имеет цвет, отличный от пятна, образующегося на поверхности зуба в результате химического взаимодействия с другим соединением.

Происхождение пятна может быть металлическим или неметаллическим.

Прямое окрашивание могут вызывать:

• Пищевые пигменты (чай, кофе, специи, овощи, красящие напитки);
• Курение или жевание табака;
• Лекарственные средства, жидкости для полоскания полости рта;
• Хромогенные бактерии.

Считается, что цвет пятна определяют полифенольные соединения, содержащиеся в пище. При недостаточной гигиене полости рта интенсивность окрашивания со временем увеличивается по мере накопления зубных отложений.

Непрямое окрашивание связано с катионными антисептиками и солями металлов. Механизм такого окрашивания, вероятно, заключается в осаждении анионных пищевых хромогенов на адсорбированные катионные антисептики или поливалентные соли металлов на поверхности зубов.

Соли поливалентных металлов вызывают внешнее окрашивание у людей, принимающих препараты железа, у рабочих предприятий, профессионально подвергающихся воздействию солей металлов. Железо, марганец, серебро, йод окрашивают зубы в черный цвет. Медь вызывает зеленое окрашивание при использовании ополаскивателей, содержащих соли меди, а также у рабочих, контактирующих с металлом на промышленных предприятиях. Перманганат калия окрашивает зубы в цвета от фиолетового до черного при использовании в ополаскивателях. Соль нитрата серебра, используемая в стоматологии, вызывает чёрное или тёмно-серое окрашивание, а фторид олова — золотисто-коричневое окрашивание. 

Катионные антисептики вызывают появление коричневых или чёрных пятен на зубах после длительного их использования (примерно через 7-10 дней). Предположительно, они имеют сродство к сульфатным группам, содержащимся в компонентах зубного налета, кариозных поражениях и клеточной стенке бактерий, в результате чего задерживаются в зубных отложениях и окрашивают их.

Особой формой пигментированного зубного налёта является внешнее окрашивание зубов в результате деятельности хромогенных бактерий (налёт Пристли). Механизм этого процесса до конца не выяснен, однако предполагается, что причиной темной пигментации является образование нерастворимой соли железа в результате реакции между сероводородом, вырабатываемым бактериями, и железом в слюне или десневой жидкости. Регулярное употребление воды с высоким содержанием железа или с высоким pH и высокий pH слюны являются наиболее вероятными факторами появления этих пятен. К хромогенным бактериям относят Prevotella melaninogenica, Actinomyces israelii, Actinomyces naeslundii, Capnocytophaga, Leptotrichia, Fusobacterium, Corynebacterium и Streptococcus. В основном подобный налёт появляется у детей, но может наблюдаться и у взрослых. Окрашивание появляется на вестибулярных и оральных поверхностях зубов в виде линий из чёрных или тёмно-коричневых точек в пришеечной области зубов. 

Анатомия и клинические проявления

Пациенты обычно предъявляют жалобы на эстетический дефект.

Коричневое окрашивание

Цвет обусловлен пигментами из кофе или чая. 

Чаще наблюдается на вестибулярных поверхностях верхних передних и боковых зубов и язычной (иногда вестибулярной) поверхности нижних передних зубов.

Имеет вид тонкой, полупрозрачной пигментированной плёнки от светло-коричневого до тёмно-коричневого цвета.

Черное окрашивание вследствие курения

Цвет обусловлен продуктами сгорания смолы в процессе курения. 

Чаще наблюдается на язычной поверхности передних нижних зубов, однако при плохой гигиене может затрагивать все зубы.

Имеет вид плотной тёмно-коричневой или черной плёнки, прочно фиксированной на поверхности зубов.

Также табачные смолы могут проникать глубокие ямки и фиссуры, трещины на эмали и в обнаженный дентин, вызывая их стойкое окрашивание.

Черное металлическое окрашивание

Причиной такого окрашивания может быть использование растворов для полоскания с солями металлов, вдыхание металлосодержащей пыли на производстве (железо, марганец, серебро, йод), пероральный приём добавок железа.

Имеет вид черных пятен, может наблюдаться на передних зубах верхней и нижней челюсти или на всех зубах.

Налёт Пристли (черное окрашивание)

Появляется в результате деятельности хромогенных бактерий на вестибулярных и оральных поверхностях зубов верхней и нижней челюсти, более выражен в участках, где затруднена гигиена.

Имеет вид линий, состоящих из тёмно-коричневых или чёрных точек, вначале располагается в пришеечной области и повторяет форму десневого края, с течением времени площадь окрашивания увеличивается и может распространяться на среднюю и корональную треть коронки.

Оранжевое окрашивание

Может появляться в результате деятельности отдельных видов хромогенных бактерий (Serratia marcescens, Flavobactraium lutescens) или воздействия паров хромовой кислоты на фабричных рабочих. 

Чаще появляется на вестибулярной и оральной поверхности передних зубов верхней и нижней челюсти.

Зелёное окрашивание

Может наблюдаться у детей в результате деятельности хромогенных микроорганизмов, при использовании ополаскивателей с солями меди, при воздействии меди и никеля на фабричных рабочих. 

Имеет вид зеленых или зеленовато-желтых пятен, чаще наблюдается на вестибулярной поверхности зубов верхней челюсти.

Желтовато-коричневое окрашивание

Появляется при длительном применении катионных антисептиков для полоскания полости рта.

Имеет вид пятен от желтовато-коричневого до тёмно-коричневого и чёрного цвета, пигмент не фиксирован к поверхности зубов и удаляется при поскабливании. 

Окрашиваются пришеечные и боковые поверхности зубов, зубной налёт, спинка языка.

Диагностика

• Визуальное обследование;
• Зондирование;
• Индексная оценка (OHI-S, MacPherson stain index, Tooth stain index и другие).

Лечение

• Объяснение причины окрашивания пациенту, мотивация к тщательной оральной гигиене, обучение правильной технике чистки зубов и флоссингу, подбор индивидуальных средств гигиены;
• Мотивация к отказу от курения или жевания табака, модификация пищевых привычек (умеренное употребление чая и кофе, питье окрашенных напитков через соломинку);
• Людям, склонным к появлению черного окрашивания, рекомендовано употребление бутилированной или осмотически фильтрованной воды вместо водопроводной;
• Использование ополаскивателей для полости рта по показаниям, при необходимости применения антисептиков, их следует назначать короткими курсами (до 7-10 дней);
• Удаление пигментированного налёта в ходе проведения мероприятий профессиональной гигиены, эффективны полировка ротационными щетками и чашечками с абразивной пастой, полировка порошкоструйным методом, ультразвуковая чистка.