Рак молочной железы

Рак молочной железы - наиболее часто встречаемый вид рака, диагностируемый у женщин и вторая по частоте причина смерти от злокачественных новообразований у женщин. Среди мужчин встречается крайне редко (0,5 - 1% общего числа случаев рака молочной железы). По данным ВОЗ, в 2022 году в мире рак молочной железы был диагностирован у 2.3 миллиона женщин и стал причиной смерти в 670.000 случаев. Рак молочной железы встречается во всех странах мира. Частота его выявления значительно выше в странах с высоким индексом развития человеческого потенциала (ИРЧП), чем в странах с низким ИРЧП (1:12 против 1:27), однако смертность ниже (1:71 против 1:48).

Этиология

Выделяют следующие факторы риска развития рака молочной железы:

• женский пол;
• возраст: заболевание чаще выявляется в более зрелом возрасте (перименопаузальный и менопаузальный период);
• семейный анамнез и наличие генетических мутаций: наибольшее значение имеет носительство мутации в генах BRCA1 и BRCA2, ассоциированных с высоким риском развития рака молочной железы, а также рака яичников, поджелудочной железы, предстательной железы, желудка;
• репродуктивный анамнез: раннее начало менархе (до 12 лет), первые роды после 30 лет, отсутствие родов, поздняя менопауза (после 55 лет);
• ожирение;
• злоупотребление алкоголем и табаком;
• заместительная гормонотерапия в менопаузе;
• воздействие ионизирующего излучения в анамнезе.

Патогенез и морфологические типы опухоли

Патогенез рака молочной железы до конца не изучен. В канцерогенезе играют роль совокупность генетических и средовых факторов риска, дисгормональных нарушений.

В настоящее время доказана высокая вероятность развития рака молочной железы у пациенток с наличием мутаций в генах BRCA1, BRCA2, PALB-2. Также роль в развитии рака молочной железы играют мутации в генах STK11, CHEK2, CDH1, PTEN. Подавляющее большинство мутаций (до 90-95%) являются спорадическими и лишь у 5-10% пациентов носят наследственный характер.

В зависимости от гистологической структуры выделяют следующие типы злокачественных опухолей молочной железы:

• Эпителиальные опухоли:
  • Инвазивная карцинома не специфицированная;
  • Плеоморфная карцинома;
  • Инвазивная лобулярная карцинома;
  • Тубулярная карцинома;
  • Крибриформная карцинома;
  • Муцинозная карцинома;
  • Медуллярная карцинома;
  • Инвазивная микропапиллярная карцинома;
  • Метапластическая карцинома не специфицированная;
  • Плоскоклеточная карцинома;
  • Веретеноклеточная карцинома;
  • Смешанная метапластическая карцинома;
  • Миоэпителиальная карцинома;
  • Инвазивная папиллярная карцинома;
  • Ацинозноклеточная карцинома;
  • Слизисто-эпидермоидная карцинома;
  • Полиморфная карцинома.
• Неинвазивные опухоли:
  • Протоковая карцинома in situ;
  • Классическая дольковая карцинома in situ;
  • Плеоморфная дольковая карцинома in situ.
• Мезенхимальные опухоли:
  • Липосаркома;
  • Ангиосаркома;
  • Рабдомиосаркома;
  • Остеосаркома;
  • Лейомиосаркома.
• Фиброэпителиальные опухоли:
  • Филлоидная опухоль с малигнизацией.
• Опухоли соска:
  • Болезнь Педжета соска.
• Опухоли молочной железы у мужчин:
  • Инвазивная карцинома;
  • Карцинома in situ.

Помимо этого, отдельно выделяется инфламаторная (воспалительная) форма рака молочной железы.

Классификация рака молочной железы

В зависимости от наличия в опухоли рецепторов эстрогена, прогестерона, HER2/neu и скорости деления клеток выделяют следующие подтипы рака молочной железы:

1. Люминальный А: к этому типу относятся опухоли, имеющие рецепторы к эстрогену и прогестерону, либо только к эстрогену, HER2-отрицательные, с индексом пролиферативной активности Ki67 менее 20%.
2. Люминальный В: к этому типу относятся опухоли с индексом Ki-67 более 20%, сохраняющие рецепторы к эстрогену и прогестерону, HER2-статус может быть как положительный, так и отрицательный.
3. HER2-положительный: к данному типу относятся HER2-положительные опухоли, не имеющие рецепторов к эстрогену и прогестерону;
4. Триплет-негативный: эстроген и прогестерон-отрицательные, HER2-отрицательные. Люминальный А и люминальный В подтипы рака молочной железы, как правило, развиваются из эпителиальных клеток протоков и долек, клинически имеют более благоприятный прогноз в сравнении с другими подтипами. Триплет-негативный подтип характеризуется наиболее агрессивным течением, ранним метастазированием, но в то же время он наиболее чувствителен к химиотерапии.

TNM-классификация и стадирование рака молочной железы

TNM-классификация используется для оценки первичной опухоли (категория Т), состояния регионарных лимфатических узлов (категория N), наличия отдаленных метастазов (категория М) и дальнейшего стадирования распространенности опухолевого процесса, исходя из полученных критериев. Выделяют клиническую классификацию (сTNM), когда категории определяются на основании клинических данных, и патологоанатомическую (pTNM), когда категории устанавливаются по результатам гистологического исследования.

Первичная опухоль (Т)

• Tx - первичная опухоль не может быть оценена;
• Т0 - первичная опухоль не определяется;
• Tis(DCIS) - протоковый рак in situ;
• Tis(LCIS) - дольковый рак in situ;
• Tis(Paget) - рак Педжета соска in situ;
• T1 - опухоль до 2 см в диаметре:
  • T1mi - опухоль до 1 мм в диаметре;
  • Т1а - опухоль от 1 до 5 мм в диаметре;
  • T1b - опухоль от 5 до 10 мм в диаметре;
  • T1c - опухоль от 10 до 20 мм в диаметре.
• Т2 - опухоль от 2 до 5 см в диаметре;
• Т3 - опухоль более 5 см в диаметре;
• T4 - опухоль любого размера с непосредственным распространением на грудную стенку и/или кожу (но не изолированно в дерму):
  • T4а - распространение на грудную стенку (но не изолированная инвазия грудных мышц);
  • Т4b - отек кожи (включая симптом лимонной корки), ипсилатеральные сателлитные узелки и/или изъязвление;
  • T4с - наличие признаков, характерных и для Т4a, и для T4b;
  • T4d - инфламаторная форма рака молочной железы.

Категории сТ и рТ соответствуют друг другу.

Регионарные лимфатические узлы (N)

• Клиническая классификация (cN):
  • сNx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
  • сN0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются;
  • cN1 - метастазы в испсилатеральных подмышечных лимфоузлах I-II уровней
  • сN1mi - микрометастазы (размерами более 0.2 мм, но менее 2.0 мм);
  • сN2 - метастазы в ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах I-II уровня, спаянные между собой или изолированный метастаз в интрамамморном лимфоузле на стороне поражения:
  • сN2a - метастазы в ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах I-II уровня, спаянные между собой;
  • cN2b - изолированный метастаз в ипсилатеральном интрамаммарном лимфоузле
  • сN3 - наличие метастазов в ипсилатеральных подключичных лимфоузлах (лимфоузлы III уровня), или наличие интрамаммарных ипсилатеральных метастазов и метастазов в подмышечных лимфоузлах I-II уровня, или наличие метастазов в ипсилатеральных надключичных лимфоузлах:
    • сN3a - наличие метастазов в ипсилатеральных подключичных лимфоузлах;
    • cN3b - наличие метастазов в ипсилатеральных интрамаммарных и подмышечных лимфоузлах I-II уровня;
    • cN3c - наличие метастазов в ипсилатеральных надключичных лимфоузлах.

Патологоанатомическая классификация (рN)

• рNx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
• рN0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются:
• pN0(i+) - при морфологическом исследовании выявляются лишь изолированные клетки опухоли (ИКО) - отдельные опухолевые клетки или их скопления размером не более 0.2 мм;
• рN0(mol+) - метастазы при морфологическом исследовании не выявлены, ИКО выявлены неморфологическими методами (ПЦР)
• рN1 - микрометастазы или метастазы в 1–3 ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах и/или метастазы в интрамаммарных лимфоузлах по данным биопсии сторожевого лимфоузла, но не определяемые клинически:
  • рN1mi - микрометастазы (размерами более 0.2 мм, но менее 2.0 мм);
  • рN1a - метастазы в 1-3 ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах (как минимум один из них более 2.0 мм в диаметре);
  • рN1b - метастазы (за исключением ИКО) в сторожевых интрамаммарных лимфоузлах;
  • рN1с - сочетание критериев pN1a и pN1b.
• рN2 - метастазы в 4-9 подмышечных лимфоузлах или клинически определяемые метастазы в интрамаммарных лимфоузлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах:
  • рN2a - метастазы в 4-9 подмышечных лимфоузлах (как минимум один из которых более 2.0 мм);
  • рN2b - клинически определяемые метастазы в интрамаммарных лимфоузлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах.
• рN3 - метастазы в 10 и более подмышечных лимфоузлах, или метастазы в подключичных лимфоузлах, или клинически определяемые метастазы в ипсилатеральных интрамаммарных лимфоузлах при наличии метастазов в полмышечных лимфоузлах I-II уровней, или более 3 метастазов в подмышечных лимфоузлах при наличии метастазов в сторожевых интрамаммарных лимфоузлах (но не определяемых клинически), или метастазы в надключичных лимфоузлах:
  • pN3a - метастазы в 10 и более подмышечных лимфоузлах (как минимум один из которых более 2.0 мм в диаметре), или метастазы в подключичных лимфоузлах;
  • pN3b - клинически определяемые метастазы в ипсилатеральных интрамаммарных лимфоузлах при наличии метастазов в полмышечных лимфоузлах I-II уровней, или более 3 метастазов в подмышечных лимфоузлах при наличии метастазов в сторожевых интрамаммарных лимфоузлах (но не определяемых клинически);
  • pN3c - метастазы в надключичных лимфоузлах.

Отдаленные метастазы (категория М)

• М0 - отдаленные метастазы не выявлены;
• М1 - определяются отдаленные метастазы.

Категории сМ и рМ соответствуют друг другу.

Стадирование рака молочной железы

• Стадия 0: Tis, N0, M0.
• Стадия IA: T1 (включая T1mi), N0, M0.
• Стадия IB: T0, T1 (включая T1mi), N1mi, M0.
• Стадия IIA: T0, T1 (включая T1mi), N1, M0; T2, N0, M0.
• Стадия IIB: T2, N1, M0; T3, N0, M0.
• Стадия IIIA: T0, T1 (включая T1mi), T2, N2, M0; T3, N1, N2, M0.
• Стадия IIIB: T4, N0, N1, N2, M0.
• Стадия IIIC: любая T, N3, M0.
• Стадия IV: любая T, любая N, M1.

Клиническая картина рака молочной железы

Опухоли малых размеров на начальных стадиях, как правило, протекают бессимптомно и выявляются по данным скрининговых методов обследования (УЗИ, маммография).

Наиболее частым симптомом рака молочной железы является наличие пальпируемого плотного образования круглой формы, как правило, безболезненного. Размеры образования могут варьировать от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (гигантские размеры опухоли характерны для злокачественной филлоидной опухоли, сарком молочной железы, запущенных случаев рака молочной железы).

Опухоли могут быть одиночными и множественными, локализоваться в одной молочной железе или поражать обе железы.

На ранних стадиях опухоль, как правило, легко смещается относительно окружающих тканей, кожа над ней не изменена. При распространении опухолевого процесса возникает так называемый симптом “лимонной корки” - изменение кожи (ее отек, уплотнение, более выраженные поры - внешний вид похож на цедру лимона) и подлежащих тканей в связи с лимфостазом, вызванным блоком лимфатических путей опухолевыми массами.

Другими симптомами рака молочной железы являются симптом площадки (при попытке взять кожу над опухолью в складку появляется втяжение), симптом умбиликации (втяжение кожи над опухолью), втяжение соска, отек ареолы (симптом Краузе), отек и гиперемия кожи молочной железы, деформация молочной железы, возможно изъязвление кожи над опухолью при ее прорастании.

При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах в подмышечной области могут пальпироваться одиночные и множественные увеличенные лимфоузлы плотной консистенции, которые могут располагаться отдельно или формировать опухолевые конгломераты.

Клиническая картина рака молочной железы многообразна и зависит от многих факторов, таких как морфологический тип опухоли, локализация опухоли, стадия опухоли, анатомо-физиологические особенности пациента.

Наибольшее клиническое значение имеют следующие варианты рака молочной железы:

• Неинвазивный протоковой рак или протоковая карцинома in situ (DCIS).

Является самым частым вариантом неинвазивного рака молочной железы. DCIS развивается из эпителия протоково-дольковой единицы и может распространяться по протоковой системе вплоть до соска, однако либо базальная мембрана, либо слой миоэпителиальных клеток остаются интактными. DCIS может быть предшественником инвазивной протоковой карциномы, в связи с чем ее выявление и лечение имеет большое прогностическое значение.

В большинстве случаев DCIS протекает бессимптомно и выявляется посредством скрининговый маммографии (70-90% всех случаев заболевания).

Наиболее частым симптомом протоковой карциномы in situ является наличие кровянистых, иногда бурых выделений из соска. Лишь у 1-5% пациентов определяется пальпируемое опухолевое образование в ретроареолярной области.

• Инвазивный протоковый рак составляет от 50 до 75% всех инвазивных форм рака молочной железы.

Клинически проявляется наличием пальпируемого опухолевого образования в молочной железе плотной консистенции, как правило, безболезненного. При распространении опухолевого процесса присоединяются кожные симптомы, описанные ранее.

• Неинвазивный дольковый рак, или дольковая карцинома in situ.

Часто носит мультицентрический характер и может локализоваться в виде множественных очагов как в одной молочной железе в (до 70%), так и в обеих (у 20-60% пациенток).

Клинически протекает, как правило, бессимптомно и выявляется посредством скрининговой маммографии.

• Инвазивный дольковый рак.

Составляет около 10-15% всех инвазивных форм рака молочной железы.

Клинически длительное время может протекать бессимптомно в связи с малыми размерами опухоли и первыми симптомами могут быть увеличение подмышечных лимфатических узлов за счет метастатического поражения. Инвазивный дольковый рак является самой частой причиной мультицентрического рака молочной железы (может поражаться как одна, так и обе молочные железы).

• Рак Педжета соска.

Относительно редкая форма рака молочной железы, при которой поражается кожа ареолярной области и соска, как правило сочетается с протоковой карциномой in situ или инвазивным протоковым раком (в 80-90%), но может встречаться и изолированно.

Основными симптомами болезни Педжета являются:

1. кожные проявления:
2. отек;
3. гиперемия;
4. шелушение;
5. эрозии, покрытые корками.
6. уплощение и втяжение соска;
7. зуд, жжение, болезненность в области соска;
8. наличие пальпируемой плотной опухоли в ретроареолярной зоне.

• Воспалительная форма рака молочной железы.

Относительно редкий вариант рака молочной железы, характеризующийся быстрым агрессивным течением с поражением всей молочной железы и ранним метастазированием.

В отличие от других форм рака молочной железы, при инфламаторном варианте пальпируемая опухоль, как правило, отсутствует.

Основным симптомом является отек, покраснение кожи молочной железы, деформация молочной железы, втяжение соска, выраженный симптом лимонной корки. Данный вариант рака молочной железы требует дифференциальной диагностики с инфекционными поражениями молочной железы.

• Саркомы молочной железы.

Редко встречающиеся (около 1%) мезенхимальные опухоли молочной железы, характеризующиеся агрессивным течением, быстрым ростом опухоли и ранним, преимущественно гематогенным, метастазированием.

Основным симптомом является наличие быстро растущей плотной опухоли молочной железы, которая может достигать гигантских размеров с формированием зон некроза опухоли, изъязвления кожи, прорастания окружающих тканей с развитием болевого синдрома и эрозивных кровотечений (при отсутствии своевременного хирургического лечения).

• Злокачественная филлоидная опухоль.

Редкая фиброэпителиальная опухоль, характеризующаяся быстрым ростом, агрессивным течением и ранним, преимущественно гематогенным, метастазированием. Может быть как первичной опухолью, так и развиваться из филлоидной фиброаденомы молочной железы.

Диагностика рака молочной железы

• Сбор анамнеза и физикальный осмотр.

При сборе анамнеза имеет значение наличие рака молочной железы у ближайших кровных родственников для выявления семейных форм рака молочной железы. Таким пациентам и их родственникам показано обязательное генетическое консультирование.

Первичный осмотр включает осмотр и пальпацию молочных желез и зон регионарного метастазирования (подмышечные, надключичные области).

Осмотр начинают в положении стоя: оценивается симметричность молочных желез, подвижность при подъеме и опускании рук, наличие изменений кожи (отек, гиперемия, втяжение кожи, изъязвление), втяжения сосков, выделения из сосков. В положении стоя и лежа по часовой стрелке, начиная с верхних квадрантов, пальпируются обе молочные железы, оценивается наличие выделений из соска при надавливании. Далее пальпируются подмышечные и надключичные лимфоузлы.

Осмотр и пальпацию молочных желез рекомендуется проводить самостоятельно всем женщинам в качестве самообследования ежемесячно в один и тот же день менструального цикла (оптимально в 1-й фазе цикла, на 7-10 день).

• Маммография.

Является основным методом диагностики рака молочной железы, особенно в случаях неинвазивных форм рака молочной железы.

Для внутрипротокового рака in situ характерным рентгенологическим признаком является наличие сгруппированных микрокальцинатов. При выполнении дуктографии основными признаками являются деформация протоков, симптом “ампутации” (резкий обрыв протока для счет обструкции опухолью).

Основным рентгенологическим признаком инфильтрирующего рака молочной железы является наличие объемного образования неправильной формы без четких границ, неоднородной структуры, высокой плотности (выше ткани молочной железы), с наличием тяжистости и скоплений микрокальцинатов в опухоли и смежных с ней областях, отек кожи.

• Ультразвуковое исследование.

УЗИ, наряду с маммографией, относится к основным методам визуализации опухолевой патологии молочной железы.

Основными УЗ-признаками рака молочной железы являются:

• наличие гипоэхогенного образования с нечетким неровным контуром;
• неоднородная структура, может давать дорсальную акустическую тень;
• вертикальный размер, как правило, равен горизонтальному;
• наличие кровотока при допплеровском исследовании.

• Магнитно-резонансная томография.

Используется как метод уточняющей диагностики.

В качестве метода ежегодной скрининговой диагностики МРТ рекомендован пациентам с высоким риском развития рака молочной железы (носители генетических мутаций, в частности BRCA1 и BRCA2).

Помимо этого, МРТ позволяет визуализировать внутрипротоковые опухоли молочной железы без кальцинатов, что представляет трудности для УЗИ и маммографии.

Патогномоничными симптомами рака молочной железы при МРТ являются:

• нечеткие контуры опухоли;
• заостренные края опухоли;
• неравномерное накопление контраста.

• Тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия (ТПАБ).

Применяется в основном с целью верификации метастазов в регионарных лимфатических узлах. ТПАБ опухоли молочной железы в настоящее время менее предпочтительна, чем трепан-биопсия в связи с необходимостью определения морфологического типа опухоли до начала специального лечения и выполняется редко.

• Трепан-биопсия опухоли молочной железы.

Позволяет определить морфологический тип опухоли, что позволяет планировать тактику специального лечения индивидуально с наибольшим прогнозируемым эффектом.

Трепан-биопсия с определением наличия рецепторов к эстрогену, прогестерону, HER2/neu, а также Ki-67 проводится для решения вопроса о проведении неоадъювантной химиотерапии и обязательна перед началом специального лечения.

Основные принципы лечения рака молочной железы

Лечение рака молочной железы базируется на определении морфологического типа опухоли, ее чувствительности к тому или иному виду терапии, распространенности опухолевого процесса и включает в себя хирургическое лечение, химиотерапию, гормонотерапию, таргетную терапию, лучевую терапию.

Хирургическое лечение

Является одним из основных этапов терапии рака молочной железы. Может выполняться на первом этапе спецлечения, либо после проведения курсов неоадъювантной химиотерапии.

Хирургическое лечение показано всем пациентам с резектабельным опухолевым процессом при отсутствии отдаленных метастазов. Пациентам с распространенным раком молочной железы может выполняться паллиативная мастэктомия (при наличии угрозы кровотечения, по санитарным показаниям).

В настоящее время золотым стандартом хирургического лечения рака молочной железы является радикальная резекция (лампэктомия) с биопсией сторожевого лимфатического узла (при клинически не определяемых метастазах) или с подмышечной лимфодиссекцией (при наличии клинически определяемых метастазов).

При выполнении органосохраняющей операции обязательным является интраоперационное морфологическое исследование краев резекции на наличие опухоли. При позитивном крае показано реиссечение до получения негативного ответа или выполнение мастэктомии (в случае, когда негативного края добиться технически невозможно).

Пациентам с мультицентрическим поражением, наличием диффузных микрокальцинатов в молочной железе, при инфламаторной форме рака молочной железы показано выполнение мастэктомии с биопсией сторожевого лимфоузла или подмышечной лимфодиссекцией.

При наличии носительства мутации в генах BRCA1 и BRCA2 у пациенток с диагностированным раком молочной железы целесообразно рассматривать вопрос о выполнении двусторонней мастэктомии в связи с высоким риском развития рака во второй молочной железе.

Реконструктивно-восстановительные операции на молочной железе могут выполняться как одномоментно с удалением опухоли, так и отсроченно после завершения специализированного лечения. В настоящее время нет доказательств связи между риском рецидива заболевания и сроками выполнения реконструктивно-восстановительных операций, в связи с чем одномоментная маммопластика может быть рекомендована с целью улучшения качества жизни пациенток. Отсроченная маммопластика может рекомендоваться при необходимости установки имплантов и планирования в послеоперационном периоде лучевой терапии, поскольку в таком случае повышается риск развития фиброзно-капсулярной контрактуры.

Химиотерапевтическое лечение

Химиотерапия может выполняться как на предоперационном этапе (неоадъювантная терапия), так и в послеоперационном периоде (адъювантная терапия) с целью достижения лучших результатов лечения.

• Назначение адъювантной химиотерапии (АПХТ) после проведения радикального хирургического лечения определяется морфологическим типом опухоли и распространенностью опухолевого процесса.

При люминальном А типе опухоли, помимо проведения гормонотерапии, химиотерапия назначается при распространенном опухолевом процессе (рТ>=3, рN>=2), низкой степени дифференцировки опухоли (G3), пациенткам моложе 35 лет с выраженной лимфососудистой инвазией и высоким риском рецидива опухоли. Стандартная схема АПХТ включает 4 курса по схеме АС (доксорубицин+циклофосфамид) и 6 курсов CMF (циклофосфамид+метотрексат+фторурацил).

При люминальном В типе и HER2-отрицательным статусом показано проведение гормонотерапии и АПХТ с назначением антрациклинов (доксорубицин) и таксанов (паклитаксел, доцетаксел).

При люминальном В типе и HER2-положительным статусом также показано назначение АПХТ (антрациклины, таксаны), а также гормонотерапия и анти-HER2/neu-терапия.

При не люминальном HER2-положительном варианте рака молочной железы помимо анти-HER2/neu-терапии показано проведение курсов химиотерапии с назначением антрациклинов и таксанов.

При триплет-негативном варианте рака молочной железы также показаны курсы химиотерапии с назначением антрациклинов и таксанов.

Возможно применение препаратов платины у пациентов с наличием мутации BRCA1.

• Неоадъювантная химиотерапия (НАПХТ) при первично резектабельном опухолевом процессе позволяет улучшить прогноз в случае достижения полной патоморфологической регрессии опухоли, создать условия для выполнения органосохраняющих операций на молочной железе; при первично нерезектабельном процессе в случае хорошего ответа опухоли на лечение позволяет перевести процесс в резектабельный.

Курсы НАПХТ проводятся до стабилизации процесса или до полного регресса опухоли. Как правило, назначается 6-8 курсов с оценкой эффекта после каждых 2 курсов. При отсутствии эффекта после первых двух курсов возможна смена курса НАПХТ или выполнение хирургического лечения.

Пациентам с люминальным А типом рака молочной железы в ряде случаев возможно назначение в качестве неоадъювантного лечения гормонотерапии сроком на 4-8 месяцев с постоянным контролем эффективности лечения.

Гормонотерапия

Адъювантная гормонотерапия назначается всем пациентам с гормонзависимыми типами опухоли (люминальный А, люминальный В) и может назначаться сразу после хирургического лечения (при отсутствии показаний к проведению химиотерапии) либо после курсов адъювантной химиотерапии. Гормонотерапия может сочетаться с проведением лучевой терапии и введением таргетных препаратов. Выбор препаратов и длительность проведения гормонотерапии зависит от возраста пациентки (пременопаузальный, постменопаузальный), наличия сопутствующей патологии, наличия факторов неблагоприятного прогноза.

К факторам неблагоприятного прогноза относятся:

• возраст моложе 35 лет;
• Т3-4 и/или поражение 4-х и более подмышечных лимфоузлов;
• опухоли низкой степени дифференцировки (G3);
• HER2/neu - положительный статус;
• высокий Ki-67;
• выраженная лимфососудистая инвазия.

Препаратом первой линии гормонотерапии является тамоксифен, который может назначаться как в пременопаузальном, так и в постменопаузальном периоде. Минимальная длительность приема составляет 5 лет, а при наличии хотя бы одного фактора неблагоприятного прогноза - 10 лет (либо прием тамоксифена в течение 5 лет с последующим переходом на прием ингибиторов ароматазы в течение 5 лет при условии выключения функции яичников).

Прием тамоксифена сопряжен с повышенным риском развития тромбоэмболических осложнений и гиперплазии эндометрия, вплоть до развития рака эндометрия. Пациенткам, получающим тамоксифен, показано выполнение трансвагинального УЗИ малого таза с оценкой толщины и структуры эндометрия до начала терапии и каждые три месяца на всем протяжении лечения.

Пациенткам в пременопаузальном периоде с высоким риском рецидива опухоли, наряду с приемом тамоксифена, показано выполнение двусторонней овариэктомии или назначение аналогов гонадотропин-релизинг-гормона (ГрГ).

Ингибиторы ароматазы противопоказаны при сохраненной функции яичников и могут назначаться пациенткам в менопаузальном периоде либо после выключения функции яичников. Последнее состояние достигается или выполнением двусторонней овариэктомии, или назначением ГрГ под контролем уровней ФСГ и эстрадиола на весь период гормонотерапии. Начало приема ингибиторов ароматазы возможно через 6-8 недель после первого введения ГрГ при условии достижения менопаузальных уровней ФСГ и эстрадиола.

Прием ингибиторов ароматазы повышает риск развития остеопороза. В связи с чем таким пациенткам показано назначение препаратов витамина Д в дозе от 800 до 2000 МЕ в сутки, кальция в дозе 1300 мг в сутки с периодическим контролем минеральной плотности костей (денситометрия).

Пациенткам в менопаузальном периоде может быть рекомендовано введение золендроновой кислоты по 4 мг внутривенно 2 раза в год в течение 3-5 лет с целью профилактики остеопороза и уменьшения риска прогрессирования опухолевого процесса.

Лучевая терапия

Проводится при выполнении органосохраняющих операций на молочной железе, при первичном размере опухоли более 5 см не зависимо от объема выполненного хирургического лечения, а также в случае наличия 4-х и более метастазов в подмышечных лимфоузлах.

Лучевая терапия у пациентов после проведения курсов адъювантной химиотерапии должна быть начата в течение 3–4 недель после окончания лечения, но не позднее 6 месяцев после операции. Пациенты, которым не показана адъювантная химиотерапия, должны начать лучевую терапию в течение первых 8 недель после хирургического лечения.

Схемы лучевой терапии определяются индивидуально, исходя из морфологического типа опухоли, степени распространенности процесса, наличия неблагоприятных прогностических факторов.

Таргетная терапия

Показана пациентам с HER2/neu-положительным статусом. Назначается трастузумаб в дозе 6 мг/кг 1 раз в 3 недели (первая доля 8 мг/кг) или по 2 мг/кг (первая доза 4 мг/кг) каждую неделю в течение 1 года. Трастузумаб может вводиться подкожно в дозе 600 мг 1 раз в 3 недели независимо от веса пациентки.

В связи с кардиотоксичностью препарата пациенткам, получающим таргетную терапии, показано выполнение ЭхоКГ с контролем сократительной функции сердца каждые 3 месяца.

Противопоказанием к назначению трастузумаба является снижение сократительной способности миокарда (фракция выброса левого желудочка менее 50%).

Назначение ингибиторов CDK4/6 (амебациклиб, палбоциклиб, рибоциклиб) в сочетании с гормонотерапией антиэкстрогенами может быть рекомендовано для лечения пациентов в гормон-рецептор-положительным распространенным или метастатическим раком молочной железы, который прогрессировал после прохождения эндокринной терапии или пациентам с высоким риском прогрессирования опухолевого процесса.

Прием и адъювантных ингибиторов PaRP (олапариб) одобрен в Европейском союзе в качестве адъювантной терапии пациентов с ранним HER2/neu-отрицательным раком молочной железы высокого риска с наличием мутаций генов BRCA. Олапариб может применяться в качестве монотерапии или в комбинации с гормонотерапией, если эти пациенты ранее получали неоадъювантную или адъ.вантную химиотерапию.

Лечение сарком молочной железы базируется в первую очередь на радикальном хирургическом лечении. Предпочтительным объемом операции является мастэктомия в связи с быстрым ростом и агрессивным характером течения заболевания. Лимфогенное метастазирование не характерно, в связи с чем выполнение лимфодиссекций при клинически не определяемых метастазах в лимфоузлах нецелесообразно.

Лучевая терапия малоэффективна ввиду радиорезистентности мезенхимальных опухолей и проводится на зону первичного опухолевого очага с целью уменьшения риска рецидива опухоли при сомнении в радикальности выполненной операции.

Стандартом химиотерапии является назначение схем, содержащих препараты антрациклинового ряда в сочетании с цисплатином. Возможны следующие схемы полихимиотерапии: CYVADIK (циклофосфан + винкристин + доксорубицин + дакарбазин), АР (доксорубицин + цисплатин), PC (цисплатин + циклофосфан).

Гормонотерапия не применяется ввиду отсутствия в опухоли рецепторов к эстрогену и прогестерону.

Принципы лечения злокачественной филлоидной опухоли аналогичны лечению сарком молочной железы.

Прогноз

Прогноз выживаемости при раке молочной железы зависит от морфологического типа опухоли, степени распространенности процесса (стадии) на момент установки диагноза, наличия неблагоприятных прогностических факторов.

Пациенты после завершения специального лечения подлежат наблюдению и обследованию каждые 3 месяца в течение 1-го года, каждые 6 месяцев в течение 2-го - 5-го года и в дальнейшем ежегодно пожизненно.

В среднем 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 80-98% для I стадии, 51-91% для II стадии, 10-50% для III стадии и менее 10% для IV стадии.