Поперечное и косое положение плода

Положение плода определяется как отношение оси тела плода относительно продольной оси матки. Положение плода определяется как продольное в случае параллельного расположения осей, поперечное положение при перпендикулярном расположении, и косое положение плода в случае образования острого угла с осью матки. Оптимальным расположением плода является головное затылочное предлежание с хорошо согнутой головкой в переднем виде, тело плода расположено продольно, по отношению к оси матки. 

Поперечное положение плода диагностируется при перпендикулярном расположении плода относительно продольной оси матки.

Существует две конфигурации:

● кривизна позвоночника плода ориентирована вниз (также называемое дорсонижнее), плечо плода прилегает к шейке матки.

● кривизна позвоночника плода ориентирована вверх (также называемое дорсоверхним), к шейке прилегают мелкие части плода и пуповина.

В косом положении тело плода с осью матки расположены под острым углом, при этом тазовый или головной конец расположены ниже гребня подвздошной кости. При пальпации и применении маневров Леопольда предлежащая часть плода не определяется над симфизом. Аускультация сердцебиения плода проводится в области пупка. Косое положение плода является крайне неустойчивым и в родах часто переходит в продольное или поперечное положение.

При поперечном и косом положении первая позиция определяется в случае расположения головки плода слева, и вторая — головка плода справа. Передний вид определяется при расположении спинки кпереди, а задний соответственно при расположении спинки плода к задней стенки матки. 

Распространенность

В 1 случае из 300 плодов диагностируется поперечное положение плода при родах. Чаще всего неправильное расположение плода устанавливается на ранних сроках беременности. Стоит сказать, что поперечное расположение плода нестабильно: согласно литературным данным в 85᠎ % случаев поперечное положение плода диагностированное на 24–28 неделе беременности к концу беременности изменяется на продольное.

Патогенез и факторы риска

На ранних сроках беременности, когда объем амниотической жидкости велик по отношению к массе плода, плод не ограничен размером полости матки и часто находится в неправильном положении. По мере прогрессирования беременности, объем амниотической жидкости уменьшается относительно размера плода, плод чаще принимает продольное положение с положением ориентированным параллельно оси тела матки вдоль линии тяжести.

Преждевременные роды является наиболее распространенным фактором риска поперечного расположения плода в родах. Другие факторы риска включают многоплодность, предлежание плаценты, анатомический узкий таз, аномалии или опухоли матки, многоводие, аномалии плода. Место имплантации плаценты, деформация матки анатомическими факторами и растяжение матки, изменяют пространство в полости матки и, вероятно, влияют на расположение плода. 

Диагностика

При первичном осмотре обращает на себя внимание неправильная конфигурация живота с увеличением поперечного размера матки и окружности живота.

Клинически диагноз может быть поставлен путем абдоминальной пальпации с использованием маневров Леопольда. При этом отсутствует возможность пальпации головки над симфизом. Дополнительная пальпация обнаруживает головку плода по правому или левому краю матки. Направление ягодиц плода вверх или вниз сложнее определить, особенно если у пациентки имеется ожирение. Чувствительность абдоминальной пальпации для обнаружения неправильного положения плода на 35–37 неделях беременности составляет примерно 70 %󠄵󠄵󠄵󠄵. 

Ультразвуковое подтверждение

Ультразвуковое исследование (УЗИ) используется для подтверждения диагноза и определения точного положения и предлежания плода. Кроме того, при выявлении неправильного положения плода следует провести обследование анатомии матки и плода для поиска аномалий или состояний, связанных с этим нестабильным положением. Следует исключить в первую очередь предлежание плаценты. Важно, что в случае подозрения на поперечное положение плода путем пальпации с невозможностью проведения УЗИ рекомендовано отказаться от пальцевого вагинального исследования.

Осложнения

Несмотря на то, что современная перинатальная помощь значительно снизила заболеваемость и смертность, связанную с поперечным расположением плода, данная категория беременных женщин по-прежнему подвержена повышенному риску материнской и перинатальной заболеваемости по сравнению с беременными с продольным расположением плода.

Развитие осложнений во многом зависит от доступности и качества оказания медицинской помощи в стране. Например, в развитых странах с беспрепятственным доступом к ультразвуковой диагностике и квалифицированной помощи основными осложнениями являются предлежание плаценты, выпадение петель пуповины, травма плода, аномалии плода и преждевременные роды. В странах с ограниченными ресурсами, где ультразвуковая визуализация, срочное кесарево сечение и неонатальная интенсивная терапия недоступны, материнская и перинатальная смертность/заболеваемость остается высокой. Разрыв матки от длительных родов в поперечном положении является основной причиной материнской/перинатальной смертности. В родах поперечное положение плода может осложниться выпадением частей плода, пуповины или развитием запущенного поперечного положения плода. Запущенное поперечное положение плода формируется вследствии нарастания силы сокращения матки, при этом плод теряет подвижность его ручка или пуповина может выпасть, в тяжелых случаях формируется вколачивание плечика. 

Ведение родов

Поперечное положение плода является показанием к родоразрешению путем проведения операции кесарева сечения. Способ родоразрешения также зависит от клинических обстоятельств на момент постановки диагноза. Важные факторы, которые следует учитывать, включают положение плаценты и пуповины, гестационный возраст и жизнеспособность плода, начало родов или разрыв плодных оболочек, а также наличие многоплодной беременности.

В случае когда диагноз поперечного расположения плода устанавливается до начала родов и отсутствуют противопоказания к вагинальным родам, следует попробовать выполнить наружный акушерский поворот в сроке от 37–37,6 недель беременности. Так как объем амниотической жидкости в этот период наибольший, а тонус матки и вес плода меньше, чем в более поздние сроки, проведение манипуляции в эти сроки, вероятно, повышает шансы успеха. Мнения специалистов расходятся относительно влияния материнского веса, положения плаценты и объема амниотической жидкости на успешность манипуляции. Большинство практикующих врачей считают, что у повторнородящих женщин, пациенток с нормальным весом, расположением плаценты по задней стенке и достаточным объем амниотической жидкости увеличивается шанс успешного переворота. Кроме того, если во время попытки поворота возникают осложнения, можно завершить манипуляцию проведением экстренного кесарева сечения. В случае отсутствия успеха попытки поворота, повторную попытку совершают на сроке 38–39 недель беременности.

Альтернативный подход заключается в выполнении наружного акушерского поворота в 39 недель беременности, с последующей амниотомией и индукцией родов. Обоснование индукции родов, заключается в том, что поперечное положение — это очень нестабильное расположение, которое может спонтанно вернуться после поворота, в отличии от тазового предлежания, где реверсия является редкостью.

Риски, связанные с проведением манипуляции

Самым распространенным осложнением является временное замедление частоты сердечных сокращений плода (до 40 % случаев). Данное состояние сохраняется в течение нескольких минут после прекращения проведения процедуры и не связано с неблагоприятными последствиями для плода. Среди редких осложнений описаны переломы костей плода, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровоизлияние и разрыв матки. На данный момент, недостаточно исследований, которые показывают увеличивается ли общий риск перинатальной смертности после проведения наружного поворота. Кохрейновский обзор 2015 года установил риск перинатальной смерти у пациенток, которым был проведен наружный поворот плода, как 2 из 644 случаев, против 6 из 661 в группе без проведения манипуляции. 

Методика проведения

Накануне проводится ультразвуковое исследование с целью определения положения плода, веса и объема амниотической жидкости, исключается предлежание плаценты и аномалии плода. Нестрессовый тест (альтернатива: биофизический профиль плода) должен быть проведен накануне манипуляции. Процедура проводится в условиях развернутой операционной с обязательным присутствием анестезиологов-реаниматологов. Не рекомендован рутинный токолиз и рутинное использование спинальной или эпидуральной анестезии.

Наружный поворот осуществляется путем плавного перемещения головного конца по направлению к тазу женщины, в то время как тазовый конец передвигается ко дну матки. Нет единого мнения сколько попыток переворота может быть осуществлено. После попытки переворота, независимо от успешности, необходимо повторить нестрессовый тест (при необходимости биофизический профиль). Кроме того, необходимо назначить резус-иммуноглобулин резус-отрицательным женщинам. 

Преждевременные роды в поперечном положении плода требуют проведения операции кесарева сечения.

Преждевременный разрыв плодных оболочек

В случае превышения гестационного возраста более 34 недель, следует родоразрешать пациентку путем операции кесарева сечение. Если гестационный возраст составляет < 34 недель, в случае возможности, следует придерживаться выжидательной тактики с целью проведения профилактики респираторного дистресс синдрома плода. Стоит сказать, то выжидательная тактика возможна только в случае отсутствия инфекции, кровотечения и родовой деятельности.

Поперечное положение второго плода после рождения первого

После рождения первого плода, второй может принять поперечное положение, независимо от его первоначального положения в матке. 

В таких случаях можно выполнить внутренний поворот плода, который осуществляется под наркозом. Эта процедура выполняется сразу после рождения первого плода, когда шейка матки полностью раскрыта, а плодные оболочки остаются целыми. Манипуляцию может проводить только опытный врач из-за возможности травмы плода в сложных случаях. Наружный акушерский поворот — это альтернативный подход, который является более простым в исполнении. При проведении любой из манипуляций обязательно проводить ультразвуковой контроль состояния плода.

В литературе не описаны исследования, которые предоставляют высококачественные сравнительные данные, демонстрирующие относительные достоинства внутреннего и внешнего поворота. Тут важно отметить, что врач должен действовать исходя из уровня подготовки и опыта.

В случае антенатальной гибели плода в поперечном положении рекомендовано провести наружный акушерский поворот независимо от целостности плодных оболочек с последующей индукцией родов.

Особенности операции кесарево сечения

У пациенток с хорошо развитым нижним сегментом матки проводят низкую поперечную гистеротомию. Некоторые эксперты рекомендуют вертикальный разрез матки, что также является разумным подходом в случае несформированности нижнего сегмента матки. Однако, вертикальная гистеротомия, даже если она ограничена нижним сегментом, менее желательна, так как проведение вертикальной разреза увеличивает риск разрыва матки при повторной беременности. Накануне проведения операции рекомендуется провести наружный акушерский поворот для упрощения извлечения. Конец плода, который станет предлежащей частью, поворачивается в направлении входа в малый таз женщины, в то время как другой конец направляется противоположно. Можно перевести плод в головное либо в тазовое предлежание, однако большинство врачей склоняются к тазовому предлежанию, так как это технически проще выполнить. После завершения поворота ассистент врача удерживает плод в продольном положении, чтобы он не вернулся в исходное положение и затем выполняется гистеротомия, и плод извлекается.