Предлежание плаценты

Предлежание плаценты (placenta previa) - это состояние при котором имплантация плаценты происходит в плохо кровоснабжаемый нижний сегмент матки, при этом закрывая внутренний зев шейки матки. Данное состояние развивается от 0,3% до 2% беременностей в третьем триместре. 

Этиология 

Не установлена фундаментальная причина развития предлежания плаценты. Однако существует связь формирования предлежания плаценты с повреждением эндометрия разными этиологическими факторами. Поэтому были определены следующие факторы риска, которые повышают шансы развития предлежания плаценты:

• возраст матери более 35 лет.
• многоплодие. 
• прерывание беременности в анамнезе.
• хирургические вмешательства в полости матки (кюретаж и др.). 
• лейомиома матки больших размеров.
• использование технологий экстракорпорального оплодотворения.
• операции на матке в анамнезе.
• placenta previa в анамнезе.
• курение. 
• раса является спорным фактором риска, некоторые исследования показывают, что риск повышается у женщин из Азии и Африки.

Для имплантации требуется среда с достаточным кровоснабжением. Клетки трофобласта наружного слоя бластоцисты развиваются в плаценту и оболочки плода. Трофобласт прикрепляется к децидуальной оболочке матки. Механизм действия патологий составляющих факторы риска оказывает негативное действие на формирование плацентарных сосудов, это нарушает плацентарный кровоток, что приводит к формированию аномалий плацентации. 

По классификации предлежание плаценты диагностируется в случае расположения края плаценты на расстоянии менее 20 мм от внутреннего зева. В свою очередь предлежание плаценты делится на центральное или полное с перекрытием всего канала шейки матки и боковое или частичное — в данном случае ось канала шейки матки закрывается только на ⅔. Существует также состояние называемое низко расположенная плацента в этом случае край плаценты располагается на расстоянии 20 до 35 мм. 

Диагностика

Вагинальное кровотечение на любом сроке беременности с отсутствующим болевым синдромом является типичным проявлением предлежания плаценты. Также кровотечение с отсутствием болевого синдрома может быть впоследствии полового акта, вагинального осмотра, а иногда причина может отсутствовать. При проведения исследовании в зеркалах можно визуализировать плаценту, в случае расширенной шейки матки. Важно сказать, что вагинальное исследование и осмотр в зеркалах проводится только в условиях операционной. 

Проведение сонографии в скрининговые сроки беременности обеспечивает своевременную идентификацию предлежания плаценты. Следует проводить не только трансабдоминальное исследование, но и трансвагинальное. Установлено, что трансвагинальная сонография является безопасной и более точной для постановки предлежания плаценты.

Диагноз устанавливается с двадцать восьмой по тридцать вторую неделю беременности, при этом точно измеряется расстояние от границы плаценты до канала шейки матки. Однако стоит быть осторожными при проведении трансвагинального сканирования, так как это может стать причиной кровотечения. Также следует уточнить, что большая часть плацент, определяемых как низколежащие на ранних сроках беременности не визуализируются к концу беременности. Сама плацента не двигается, а растет в сторону повышенного кровоснабжения в дне матки. Изменение расположения плаценты является результатом формирования растущего нижнего сегмента матки. Аномальная плацентация в плохо васкуляризированном нижнем сегменте матки вызывает компенсаторный рост плаценты и увеличение площади поверхности в ответ на снижение плацентарной перфузии, вызывая соответствующие гистопатологические изменения в виде коагуляционного некроза хорионических ворсинок и отложения фибрина в междольчатом пространстве.

Морфологические изменения, происходящие в предлежащей плаценте, могут играть важную роль в поддержании адекватной перфузии, что может предотвратить неблагоприятные неонатальные исходы.

Дифференциальная диагностика проводится как правило между состояниями вызывающими вагинальное кровотечение во время беременности на любых сроках. В 1 и 2 триместрах данное осложнение может вызывать:

• субхорионическая гематома,  
• угроза прерывания беременности
• внематочная беременность
• рак шейки матки 

В третьем триместре вагинальное кровотечение как правило вызвано угрозой преждевременных родов, но в 1% случаев преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и редко предлежанием сосудов пуповины. Стоит отметить, женщины с предлежанием плаценты и низко расположенной плацентой имеют повышенный риск преждевременных родов на протяжении всей беременности. Беременные с предлежанием плаценты имеют более высокий риск преждевременных родов относительно низко расположенной плаценты. Прогестерон, пессарий на шейку матки и серкляж могут быть потенциально эффективными профилактическими вмешательствами, однако систематизированные данные относительно безопасности и эффективности методов отсутствуют. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты проявляется также вагинальным кровотечением, однако с сопутствующим сильным болевым синдромом. Предлежание сосудов пуповины - это аномальное прикрепление сосудов пуповины к оболочкам. Встречается в 1 из 5000 беременностей. Целостность сосудов может нарушиться в случае разрыва оболочек, носящих спонтанную или индуцированную этиологию.

Во время проведения ультразвукового исследования необходимо исключить развитие грозного осложнения предлежания плаценты - истинного врастания плаценты. Это опасное состояние требует в большинстве случаев проведения гистерэктомии из-за массивного кровотечения, но возможно и сохранение матки при проведении плановой высокотехнологичной операции или можно применить методику отсроченного отделения плаценты до тех пор, пока не произойдет деваскуляризация плацентарного ложа, чтобы оставшаяся плацентарная ткань могла быть более безопасно удалена. При подозрение на истинное врастание плаценты необходимо проведение МРТ. Методы диагностики которые имеют историческую ценность включают радиоизотопную визуализацию и артериографию. 

Лечение

Основным методом родоразрешения остается плановое кесарево сечение на сроке 37 недель. Однако, у части пациенток могут возникнуть осложнения, которые требуют проведения экстренного кесарева сечения в более раннем гестационном сроке. Как правило это вызвано массивным кровотечением более 250 мл. В случае возникновения кровотечения на сроке беременности менее 36 недель и незначительного характера кровотечения возможно рассмотреть тактику динамического наблюдения с проведением токолитической терапии, а также использованием препаратов для профилактики развития респираторного дистресс синдрома плода, а также нейропротективной защиты. С целью остановки кровотечения используют гемостатики, препараты крови и плазмозамещающие, а также ингибиторы фибринолиза. Пациентке рекомендовано придерживаться постельного режима, снижения активности и избегания половых актов. При повторяющихся кровотечениях существует риск развития анемии, что также требует медикаментозной коррекции. А также при нахождении пациентки с таким диагнозом в стационаре необходимо наличие соответствующей группы крови и ее компонентов для быстрого доступа, в случае необходимости.

Во время проведения кесарево сечения рекомендовано выполнение вертикального разреза кожи для оптимального доступа. В случаях когда плацента расположена и занимает нижний сегмент матки или если нижний сегмент матки недостаточно сформировался требуется проведение вертикального разреза. После родов плода плацента должна спонтанно отделиться, запрещено применение ручного отделения плаценты. Женщины должны быть проинформированы о возможном проведении эмболизации маточных артерий или гистерэктомии. Рекомендуется использование нейроаксональной анальгезии, только в экстренных случаях используется общий наркоз.

Пациентки у которых диагностирована низко расположенная плацента, могут претендовать на физиологическое ведение родов при условии доношенной беременности и раннего проведения амниотомии, однако у них отмечается повышенный риск кровотечения в послеродовом периоде, также роды могут закончится оперативным путем. Стоит сказать, что не существует данных о преимуществах использования метотрексата.

Прогноз для плода

Величина неонатальной смертности и заболеваемости при развитии предлежания плаценты увеличился в 3-4 раза, связано это, как правило, с преждевременными родами. 

Прогноз для матери

В случае расположения плаценты по передней стенке матки отмечается повышенная вероятность развития массивной кровопотери, что увеличивает риски проведения гистерэктомии. Данная группа пациенток подвержена повышенному риску развития осложнений таких как: 

• переливание крови
• повреждение прилегающих органов
• септицемия
• оказание реанимационных мероприятий
• развитие предлежания плаценты в следующую беременность
• смерть