Аневризмы аорты

Представляют собой локальное расширение ее просвета, превышающее нормальный диаметр более чем на 50%.

Этиология и патогенез

Аневризмы аорты являются одной из ведущих причин смертности от сосудистых заболеваний и обусловлены различными этиологическими факторами:

• Атеросклероз (основной фактор в патогенезе большинства аневризм, особенно брюшной аорты).
  • Липидные отложения и воспалительный процесс ослабляют сосудистую стенку.
  • Нарушение регенерации эластических и коллагеновых волокон приводит к утончению стенки аорты.
• Генетические факторы и наследственные заболевания (часто поражают молодых пациентов).
  • Синдром Марфана: нарушение синтеза фибриллина, что приводит к слабости соединительной ткани.
  • Синдром Элерса-Данло: дефект коллагена, предрасполагающий к разрывам сосудов.
  • Генетические мутации: мутация гена ACTA2 или других, связанных с гладкомышечными клетками.
• Инфекционные (микотические) аневризмы (на фоне бактериального или грибкового поражения сосудистой стенки (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Salmonella spp., Candida и др.).
• Сифилитические (люэтические) аневризмы (на поздних стадиях сифилиса) поражают преимущественно грудную аорту. Патогенез связан с воспалением vasa vasorum, питающих стенку сосуда, и последующим ишемическим повреждением.
• Воспалительные (неспецифические) аневризмы связаны с аутоиммунными заболеваниями и хроническим воспалением (гигантоклеточный артериит; болезнь Такаясу; реакция на травму или инородные тела).
• Травматические аневризмы возникают вследствие прямой травмы (например ДТП) или ятрогенного повреждения (в результате ангиографических, хирургических вмешательств и др.).
• Возрастные изменения сосудов. С возрастом в стенке сосудов уменьшается содержание эластина и увеличивается количество коллагена, что приводит к снижению прочности и растяжимости аорты, особенно на фоне артериальной гипертензии.
• Артериальная гипертензия. Хроническое повышение артериального давления вызывает микротравмы интимы и увеличивает нагрузку на стенку сосуда, что способствует ее расширению.
• Курение - основной модифицируемый фактор риска. Курение ускоряет развитие атеросклероза и воспалительных процессов в сосудах (по некоторым данным исследований курильщики имеют в 5 раз более высокий риск аневризмы брюшной аорты по сравнению с некурящими).

Развитие аневризмы связано с нарушением баланса между процессами деградации и синтеза компонентов внеклеточного матрикса, что приводит к утрате прочности стенки.

• Дегенерация медии аорты
  • Снижение уровня эластина и коллагена.
  • Увеличение активности матриксных металлопротеиназ (MMP-2, MMP-9), разрушающих внеклеточный матрикс.
• Воспаление
  • Хронический воспалительный процесс активирует макрофаги и Т-лимфоциты.
  • Продукция цитокинов (IL-6, TNF-α) усугубляет повреждение сосудистой стенки.
• Гемодинамические изменения
  • Повышенное давление и турбулентность крови в аорте усиливают нагрузку на стенку сосуда, особенно в местах бифуркаций и изгибов.

Эти процессы приводят к прогрессивному расширению сосуда и повышению риска его разрыва.

Классификация

Аневризмы классифицируют по:

• Местоположению: брюшная аорта; грудная аорта; торакоабдоминальные аневризмы.
• Форме: веретенообразные; мешковидные.

Аневризмы брюшной аорты:

• Инфраренальная (ниже почечных артерий)
• Юкстаренальная (ниже почечных артерий, но в непосредственной близости к ним)
• Параренальная (с захватом одной или обеих почечных артерий)
• Супраренальная (выше почечных артерий)

Аневризмы грудной аорты:

• Корня аорты
• Восходящего отдела
• Дуги аорты
• Нисходящего отдела

Торакоабдоминальные аневризмы (по Crawford):

• Тип I: от нисходящей грудной аорты до чревного ствола.
• Тип II: от нисходящей грудной аорты до бифуркации брюшной аорты.
• Тип III: от средней части (Th6) нисходящей грудной аорты до бифуркации.
• Тип IV: ограничены брюшной аортой, включая почечные артерии.
• Тип V (модификация): от дистального отдела грудной аорты до висцеральных ветвей.

Клинические проявления

Клиническая картина аневризм аорты варьируется в зависимости от их локализации, размера, скорости роста и наличия осложнений. У многих пациентов аневризмы (особенно малых размеров) протекают бессимптомно и выявляются случайно при плановых обследованиях, таких как УЗИ или КТ или до появления угрожающих жизни осложнений, таких как разрыв или расслоение.

Хроническая боль: постоянная, тупая боль в области поражения, вызванная растяжением сосудистой стенки или давлением на окружающие структуры.

• Грудная аорта: боль в груди, спине, межлопаточной области.
• Брюшная аорта: боль в животе, пояснице или фланках.

Симптомы компрессии при увеличении размеров аневризмы:

• Трахея и бронхи: одышка, хриплый кашель.
• Пищевод: дисфагия (затрудненное глотание).
• Желудок и кишечник: нарушение пищеварения, ощущение давления в животе.
• Нервные корешки или спинной мозг: неврологические симптомы, включая слабость или онемение конечностей.

Пульсирующая опухоль: у пациентов с брюшной аневризмой часто отмечается пальпируемая пульсирующая масса в эпигастральной области.

Системные симптомы: воспалительные аневризмы могут сопровождаться лихорадкой, потерей веса и анемией.

Аневризмы больших размеров (>5 см) чаще сопровождаются симптоматикой из-за давления на окружающие органы и структур.

Высокая скорость роста аневризмы (>0.5 см в год) связана с увеличением риска разрыва.

У женщин и пациентов с синдромом Марфана разрыв аневризмы может происходить при меньших размерах.

Осложнения: Разрыв (чаще сопровождается острой болью, гипотонией, шоком). Тромбоэмболические осложнения из-за застоя крови в аневризме.

Диагностика

Основу диагностики составляют методы визуализации.

Абдоминальное УЗИ: Широко используется для скрининга брюшных аневризм. Позволяет оценить диаметр аорты, локализацию и наличие тромбов.

Трансэзофагеальное УЗИ (ТЭЭ): Применяется для диагностики аневризм грудной аорты, особенно восходящей части и дуги. Преимущества: доступность, отсутствие необходимости в контрасте. Ограничения: менее точный метод для оценки разветвленных сосудов или торакоабдоминальных аневризм.

Компьютерная томография с контрастированием (КТ-ангиография). Золотой стандарт для диагностики аневризм. Позволяет детально визуализировать размеры, форму и протяженность аневризмы.

Преимущества:

• Точное измерение диаметра и толщины стенки.
• Оценка вовлечения висцеральных ветвей и окклюзий.
• Планирование хирургических или эндоваскулярных вмешательств.

Недостатки: использование ионизирующего излучения и контрастного вещества.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Обеспечивает высокое качество изображений мягких тканей и сосудов.

Преимущества: отсутствие радиации.

Ограничения: высокая стоимость, длительность процедуры, невозможность применения у пациентов с металлическими имплантатами.

Ангиография применяется реже из-за инвазивности, но остается полезным методом для:

• Оценки кровоснабжения и сосудистой анатомии перед хирургией.
• Выявления тромбоэмболии и окклюзий.

Преимущества: позволяет одновременно провести диагностическую и лечебную процедуру (например, эндоваскулярное лечение).

Хотя лабораторные тесты не являются основными для диагностики аневризм, они помогают выявить сопутствующие состояния:

Общий и биохимический анализ крови: для оценки воспалительных процессов, функции почек и липидного профиля. Коагулограмма: необходима при планировании хирургического вмешательства. Серологические исследования: для исключения сифилитической или инфекционной природы аневризмы.

Лечение

Лечение аневризм зависит от размера, локализации и риска разрыва:

Консервативная тактика: Показана при аневризмах малого размера (<5 см для брюшной, <5.5 см для грудной), отсутствии симптомов, медленном росте аневризмы (<0,5 см в год).

• Оптимальная гипотензивная, липидснижающая, дезагрегантная терапии
• Регулярный контроль аневризмы в динамике.

Хирургическое лечение (Аневризмы больших размеров: брюшная аорта ≥5,5 см; грудная аорта ≥6,0 см. Быстрый рост аневризмы (>0,5 см в год). Симптомные аневризмы (боль, компрессия соседних структур). Аневризмы с высоким риском разрыва (например, мешковидные формы). Показания могут быть скорректированы исходя из этиологии аневризмы, пола пациента, сопутствующей патологии и других факторов.

• Открытая операция: резекция пораженного сегмента аорты с последующим протезированием.

Для проведения открытой операции по поводу аневризм грудного отдела аорты необходимо использование аппарата искусственного кровообращения, а в случае со сложными аневризмами дуги аорты и ее нисходящей части использование методов гипотермии. Замена удаленного участка аорты сопровождается реимплантацией брахиоцефальных артерий, а также жизненно важных артерий (в случае с аневризмами брюшной аорты).

• Эндоваскулярное вмешательство (EVAR/TEVAR): доступ, чаще всего через бедренную артерию, под контролем рентгеноскопии в аорту вводится стент-графт, который закрывает аневризматическую область. Аневризма исключается из кровообращения, что снижает риск её разрыва.

Для сложных случаев (например, поражение дуги и нисходящей грудной аорты) может использоваться комбинация открытой хирургии и эндоваскулярных технологий.

Экстренное вмешательство:

• При разрыве аневризмы требуется немедленная операция для спасения жизни.