Варикозное расширение вен нижних конечностей

Заболевание, при котором стенка вены истончается, вены неравномерно расширяются.

Этиология

Первичная недостаточность клапанного аппарата поверхностных вен нижних конечностей, наследственность, беременность, лишний вес, статические нагрузки, физическая нагрузка, малоподвижный образ жизни и др. В редких случаях может являться проявлением врожденной дисплазии периферических сосудов (синдром Клиппеля-Треноне-Вебера).

Патологическая анатомия и физиология

Венозная стенка тонкая, стенки вены неравномерно расширены. Кровь сбрасывается из глубоких вен в поверхностные. 

Данный процесс приводит к повышению давления в венах, в результате чего они расширяются, приобретают извитость. Нарушение венозного оттока и проницаемости стенки приводит к инфильтрации в клетчатку форменных элементов крови, белков плазмы, жидкости, что в конечном итоге нарушает процессы микроциркуляции и вызывает трофические нарушения.

Классификация

Классификация CEAP от 2004 года позволяет информативно описать варикозное расширение вен у каждого пациента. 

Где: C - клинические проявления, E - этиологический фактор(ы), A - анатомия поражения, P - патофизиология. 

В наших моделях показаны одни из самых частых и типичных мест поражения:

• Варикозное расширение большой подкожной вены;
• Варикозное расширение малой подкожной вены.

Клинические проявления

Согласно классификации CEAP клинические проявления делятся на 6 типов: 

С0 - отсутствуют визуальные и пальпаторные признаки поражения; 

С1 - ретикулярное или паутинное поражение вен; 

С2 - варикозное расширение вен; 

C3 - отёки нижних конечностей; 

С4 - изменение кожи (a-пигментация/экзема, b-липодерматосклероз/белая атрофия); 

С5 - заживающая трофическая язва; 

С6 - активная трофическая язва.

Помимо эстетического проявления пациентов может беспокоить: тяжесть при ходьбе, хроническая усталость, судороги, жжение, боль, трофические нарушения, шелушение и др. Частым осложнением является тромбофлебит.

Диагностика

УЗИ с допплерографией: определяется уровень и протяженность поражения, наличие или отсутствие тромбов в просвете вены, степень нарушения кровообращения.

Лечение

Консервативное лечение включает в себя местную и компрессионную терапию, флеботоники. Существует большое количество хирургических методов лечения: радиочастотная облитерация вены, эндовенозная окклюзия, лазерная коагуляция, “склеивание” вены изнутри с помощью клеевых композиций или лигирование и резекция пораженной вены.

Тромбофлебит

Тромбофлебит - воспаление стенки вены с образованием в ее просвете тромба.

Этиология

К тромбофлебиту могут приводить: воспалительные процессы, травмы сосудов (в том числе периферическими катетерами), события, вызывающие замедление нормального тока крови по сосудам (длительное сидение, хирургическая операция, постельный режим), повышенная склонность крови к тромбообразованию (например при трофмбофилии или злокачественном заболевании).

Патологическая анатомия и физиология

Наиболее часто тромбофлебит развивается в поверхностных венах нижних конечностей, редко - глубоких венах, подвздошных венах. При замедлении тока крови по венам повышается риск тромбообразования. 

Дополнительное повреждение стенки, коагулопатии или нарушении антитромботических свойств крови при варикозе приводят к образованию в полости сосуда тромбов. Венозная стенка инфильтрирована воспалительными клетками. Тромбы, которые образовались в венах, могу рассасываться или вызывать тромбоэмболические осложнения. 

Классификация

В наших моделях показан тромбофлебит

• Большой подкожной вены;
• Медиальной подкожной вены предплечья

Клинические проявления

Определяются признаки воспаления в месте поражения: отек, локальное повышение температуры, боль, припухлость. Температура тела также может повышаться до фебрильных цифр, но у некоторых пациентов остается на нормальном уровне. Большие по протяженности тромбы пальпируются через кожу, движения болезненны. Наиболее тяжелым осложнением является тромбоэмболия легочной артерии.

Диагностика

УЗИ с допплерографией: определяется размер тромба, расположение, степень окклюзии просвета вены, подвижность.

Лабораторные исследования системы гемостаза могут помочь в поиске или исключении этиологии тромбофлебита у данного пациента в случае отсутствии иных явных причин.

Лечение

Консервативное лечение включает в себя местную и компрессионную терапию, флеботоники и препараты разжижающие кровь. Хирургическое лечение тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей заключается в лигировании и/или удалении пораженной вены.

Флеботромбоз

Флеботромбоз-образование тромбов в просвете вены. Не связано с воспалением стенки вены. Чаще поражает систему глубоких вен нижних конечностей.

Этиология

Существует множество факторов (а зачастую их сочетание) приводящих к флеботромбозу. К ним можно отнести: cостояния, вызывающие замедление нормального тока крови по сосудам (длительная хирургическая операция, постельный режим, вариативная анатомия сосудистого русла/прилежащих органов и тканей; повреждение вены в ходе оперативного вмешательства (например на тазобедренном суставе); повышенная склонность крови к тромбообразованию (дефицит антитромбина III, белка C или S, мутация гена фактора V, злокачественном заболевании, беременность и др.)

Патологическая анатомия и физиология

Образование и растворение тромба непрерывно протекают в организме на микроскопическом уровне, однако, вышеупомянутые факторы (повышенный стаз, повышенная активность прокоагулянтных факторов, повреждение эндотелия) могут спровоцировать патологическое образованию тромба. В результате происходит частичная или полная закупорка сосуда с нарушением оттока венозной крови и высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Классификация

Может быть классифицирован по анатомической локализации, клиническому течению (острое, подострое, хроническое).

Клинические проявления

У многих пациентов (по некоторым данным около 50%) флеботромбоз протекает бессимптомно. 

Из наиболее частых симптомов: боль, отек конечности (в зависимости от локализации тромба может быть отек лодыжки, голени, бедра), реже покраснение кожи. В случае поражения крупных (бедренных, подвздошных) вен - побледнение кожи (белая флегмазия), а в случае поражения всей системы подвздошных вен (синяя флегмазия) - цианоз.

Одно из самых тяжелых осложнений флеботромбоза - тромбоэмболия легочной артерии, которая проявляется такими симптомами: внезапное ощущение нехватки воздуха, боль в грудной клетке, одышка, головокружение, кашель, слабость, артериальная гипотензия.

Диагностика

УЗИ с допплерографией: определяется размер тромба, расположение, степень окклюзии просвета вены, подвижность.

Лабораторные исследования системы гемостаза: анализ крови на Д-димер, протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, содержание фибриногена, активность факторов свертывания.

Флебография полезна для исследования флотирующих тромбов, а также в случае неинформативных результатов УЗИ.

КТ-ангиография показана для диагностики тромбоэмболии легочной артерии.

Лечение

К консервативным методам относятся: антикоагулянтная, дезагрегантная терапия, ношение компрессионного белья. При обширном поражении с вовлечением проксимальных отделов глубоких вен, высоким риском тромбоэмболических осложнений выполняется тромболизис. К хирургическим методам относят: тромбэкстракцию; лигирование или пликация вены; наложение артериовенозного шунта; установка кава-фильтра.