Гипотиреоз - это патологическое состояние, для которого характерна недостаточность гормонов щитовидной железы (трийодтиронина, тироксина).

Классификация гипотиреоза

В зависимости от уровня возникновения выделяют:

• Первичный гипотиреоз. 

Обусловлен нарушением синтеза трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) щитовидной железой. Для него характерно снижение уровней Т3, Т4 на фоне повышения уровня ТТГ.

• Вторичный гипотиреоз.

Развивается при нарушении (снижении) синтеза тиреотропного гормона гипофизом. При вторичном гипотиреозе дефицит ТТГ ведет к недостаточной стимуляции щитовидной железы. Для данного типа гипотиреоза характерно снижение уровней ТТГ, Т3 и Т4.

• Третичный гипотиреоз.

Возникает при недостаточном синтезе гипоталамусом тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ), что приводит к дефициту ТТГ и далее Т3 и Т4.

В зависимости от времени манифестации:

• врожденный гипотиреоз - выявляется при рождении;
• приобретенный гипотиреоз - может развиваться в любом возрасте.

В зависимости от степени тяжести:

• субклинический, или латентный гипотиреоз - характеризуется повышением уровня ТТГ при нормальных показателях св. Т4 и Т3;
• манифестный гипотиреоз - характерно повышение ТТГ и снижение св.Т4 и Т3;
• тяжелый, или осложненный гипотиреоз - характерно развитие осложнений, вплоть до гипотиреоидной комы.

Причины развития гипотиреоза

К причинам развития первичного гипотиреоза относятся:

• дефицит йода в рационе (является самой частой причиной гипотиреоза в мире);
• аутоиммунные заболевания щитовидной железы;
• дисгенезии щитовидной железы;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• операции на щитовидной железе;
• ранее перенесенное облучение головы и шеи;
• перенесенная радиойодтерапия.

Причины развития вторичного гипотиреоза:

• поражение гипофиза вследствие травмы, операции, лучевой терапии, инфекционно-воспалительных заболеваний, опухолевой патологии, при синдроме Шихана (послеродовый некроз гипофиза);
• врожденные аномалии развития и мутации в генах, кодирующих синтез ТТГ. 

Причины развития третичного гипотиреоза:

• поражение гипоталамуса вследствие травмы, хирургического или лучевого лечения, сдавления опухолью, воспалительных заболеваний;
• мутации в генах, отвечающих за синтез ТРГ.

Врожденный гипотиреоз

Врожденный гипотиреоз (ВГ) является одной из самых частых устранимых причин развития умственной отсталости, что делает крайне важной его раннюю диагностику и начало лечения до развития необратимых неврологических нарушений. 

Частота встречаемости ВГ колеблется по данным различных авторов на уровне 1:3000-1:4000 новорожденных. При этом наблюдаются различия в зависимости от этнической принадлежности: у детей латиноамериканского и азиатского происхождения она выше (1:1600 и 1:2380 случаев соответственно), а у детей негроидной расы ниже (1:11000). Девочки болеют чаще мальчиков в 1.5-2 раза. Также частота ВГ выше при многоплодной беременности, у матерей старшего возраста и у недоношенных детей.

Причины развития врожденного гипотиреоза  

• Аномалии развития щитовидной железы, такие как эктопия, аплазия, гипоплазия, агенезия составляют до 80% всех случаев врожденного гипотиреоза.
• Дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов, вызванные генетическими мутациями (дисгормоногенез);
• Аномалии развития гипофиза и/или гипоталамуса (вторичный и третичный гипотиреоз).
• Йододефицит.
• Избыток йода в рационе матери. Приводит к временному подавлению синтеза тиреоидных гормонов (эффект Вольфа-Чайкова).
• Трансплацентарное проникновение тиреостатиков, принимаемых матерью во время беременности.
• Трансплацентарное проникновение материнских антител, блокирующих синтез тиреоидных гормонов при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы у матери (тиреоидит Хашимото).

Симптомы врожденного гипотиреоза

Клинические проявления врожденного гипотиреоза в большинстве случаев (более 80%) развиваются постепенно в течение первых 6 недель жизни и либо слабо выражены, либо вовсе не определяются при рождении. Это связано с трансплацентарным переносом тиреоидных гормонов матери ребенку (приблизительно 25-50%).

К первым, наиболее ранним, симптомам врожденного гипотиреоза относятся:

• большие передний и задний роднички;
• вялость младенца;
• мышечная гипотония;
• затруднения при кормлении;
• длительная желтуха;
• запоры;
• гипотермия;
• слабый или хриплый плач.

При отсутствии своевременной диагностики и назначения адекватной терапии к ранним симптомам присоединяются поздние:

• большой широкий язык;
• отеки лица, век, губ;
• грубое лицо с запавшей переносицей вследствие недоразвития костей лицевого отдела черепа;
• жесткие, сухие и ломкие волосы;
• толстая, сухая и холодная мраморная кожа;
• пупочная грыжа, вздутие живота, расхождение прямых мышц живота из-за мышечной гипотонии;
• гипорефлексия;
• гипотония;
• анемия;
• микседема с развитием дыхательной недостаточности. Характеризуется шумным дыханием, заложенностью носа, периодическим периоральным цианозом;
• эпифизарный дисгенез коленных суставов (задержка или нарушение последовательности появления ядер окостенения, их асимметрия);
• развитие микседематозного сердца - патологии, обусловленной интерстициальным отеком, дистрофией миокарда, внутриклеточной гипокалиемией. Проявляется брадикардией, наличием перикардиального выпота, глухостью сердечных тонов. 

У детей после 5-6 месяцев на первый план выходят симптомы задержки психомоторного и умственного развития, низкорослость.

Диагностика врожденного гипотиреоза

Основным методом диагностики врожденного гипотиреоза является проведение первичного неонатального скрининга. Суть метода заключается в определении уровня ТТГ или Т4 при исследовании сухих пятен цельной крови на фильтровальной бумаге, полученных в течение первых дней жизни ребенка. В большинстве стран применяются тест-системы, определяются уровень ТТГ из-за его простоты, высокой чувствительности и специфичности, дешевизны. Референсные значения зависят от используемых реактивов и могут отличаться. Метод определения ТТГ не позволяет диагностировать вторичный и третичный гипотиреоз. Определение уровня Т4 более чувствительный метод, но не позволяет диагностировать субклинические формы гипотиреоза. Идеальным, но более дорогостоящим, методом скрининга является одновременное определение уровней ТТГ и Т4.

Вторичный скрининг проводится у особых категорий новорожденных, к которым относятся:

• недоношенные;
• новорожденные с низкой массой тела;
• новорожденные с наличием соматических заболеваний;
• дети от многоплодной беременности.

Вторичный скрининг проводится через 2 недели после первичного, или на второй неделе жизни ребенка.

К дополнительным методам диагностики относятся:

• УЗИ и сцинтиграфия щитовидной железы - позволяют визуализировать дисгенезии (аплазия, гипоплазия, эктопия);
• определение антител к ТТГ - могут быть полезны в диагностике транзиторного врожденного гипотиреоза, обусловленного аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы у матери;
• определение сывороточного тиреоглобулина - низкий уровень или его отсутствие характерно для аплазии;
• концентрация йода в моче - позволяет диагностировать дефицит или избыток йода;
• рентгенограммы коленных суставов - позволяют выявить патогномоничный для врожденного гипотиреоза симптом - эпифизарный дисгенез.

Дополнительные методы диагностики позволяют уточнить причину развития врожденного гипотиреоза, однако не являются решающими при назначении терапии.

Лечение врожденного гипотиреоза

Лечение врожденного гипотиреоза заключается в назначении заместительной гормонотерапии левотироксином натрия. Лечение следует назначать немедленно после установления диагноза (оптимально в первые 2 недели жизни ребенка). Доказано, что раннее начало терапии и поддержание нормального уровня св.Т4 позволяет добиться нормального интеллектуального развития и избежать тяжелых системных осложнений (сердечно-сосудистых, респираторных).

Согласно Консенсусу Европейского общества детских эндокринологов лечение назначают исходя из биохимических критериев:

• при ТТГ в сухой пробе более 40 мМЕ/л терапия назначается немедленно;
• при ТТГ в сухой пробе менее 40 мМЕ/л возможно отсрочить начало приема левотироксина на 24-24 часов до получение результатов сывороточного ТТГ и св.Т4;
• при уровне св.Т4 в сыворотке крови ниже возрастной нормы терапия назначается немедленно вне зависимости от уровня ТТГ;
• при уровне ТТГ в сыворотке крови более 20 мМЕ/л терапия назначается немедленно вне зависимости от уровня св.Т4;
• при уровне ТТГ в сыворотке крови от 6 до 20 мМЕ/л и нормальном уровне св.Т4 показано дообследование с целью уточнения диагноза (возможен транзиторный гипотиреоз).

Доза левотироксина натрия определяется исходя из степени выраженности гипотиреоза. При тяжелом ВГ препарат назначается в дозе 10-15 мкг/кг массы тела в сутки для доношенных новорожденных и 8-10 мкг/кг массы тела в сутки для недоношенных в первые 3 месяца жизни; далее доза составляет 8-10 мкг/кг массы тела в сутки в возрасте от 3 до 6 месяцев и 6-8 мкг/кг массы тела в сутки в возрасте 6-12 месяцев. При позднем начале терапии, а также при наличии сердечной недостаточности начальная доза уменьшается на 50% и постепенно повышается до необходимого уровня под контролем св.Т4 в сыворотке крови каждые 2 недели.

Контроль уровней ТТГ и св.Т4 проводится каждые две недели до полной нормализации показателей, затем каждые 1-3 месяца до достижения возраста 1 года. В возрасте от года до 3 лет контроль проводится каждые 2-4 месяца, а до завершения роста каждые 3-12 месяцев. Коррекция дозы левотироксина натрия допустима только под контролем уровней сывороточных ТТГ и св.Т4 и должна быть направлена на поддержание их возрастных нормальных значений.

Приобретенный гипотиреоз

Приобретенный гипотиреоз - это снижение уровня гормонов щитовидной железы, которое может развиться в любом возрасте. Отмечено, что женщины заболевают чаще мужчин, а риск развития гипотиреоза повышается с возрастом.

Симптомы приобретенного гипотиреоза

Клинические симптомы зависят от степени выраженности гипотиреоза.

При субклиническом (латентном) гипотиреоза, как правило, симптомы отсутствуют или неспецифичны. Пациенты предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, ухудшение памяти и концентрации внимания, сонливость, чувство слабости и хронической усталости, непереносимость холода (ощущение зябкости), пастозность век, сухость кожи, ломкость волос, повышение массы тела, запоры, периодические боли в мышцах и суставах, у женщин возможно нарушение менструального цикла.

Для манифестного гипотиреоза характерны все вышеперечисленные симптомы, выраженные в большей степени. У пациентов прогрессивно развиваются апатия, депрессия, деменция, может изменяться голос (появляется осиплость или охриплость), появляется выраженная отечность век и нижних конечностей (микседема), нарушение менструального цикла, снижение либидо, бесплодие.

Для тяжелого гипотиреоза, помимо вышеперечисленных симптомов, характерно развитие:

• хронической сердечной недостаточности;
• выраженные отеки (микседема) с формированием выпота в полостях (плеврит, перикардит, асцит);
• вторичной аденомы гипофиза;
• неврологические нарушения вплоть до развития гипотиреоидной комы.

Диагностика приобретенного гипотиреоза

Основным методом диагностики приобретенного гипотиреоза является лабораторное определения уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови (ТТГ, св.Т4 и Т3). Помимо этого рекомендовано определение уровня антител к тиреопероксидазе (АТкТПО) для исключения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы используется с целью визуализации как уточняющий метод диагностики при определении причин развития гипотиреоза и для оценки состояния щитовидной железы.

Лечение приобретенного гипотиреоза

Основным методом лечения является заместительная гормонотерапия левотироксином натрия. Рекомендуемая начальная доза составляет 1.5 - 1.6 мкг/кг массы тела для пациентов моложе 65 лет и не имеющих сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Коррекция дозы тироксина производится индивидуально по результатам определения уровней ТТГ и св.Т4 в сыворотке крови каждые 4-8 недель до достижения эутиреоидного состояния.

У пациентов с нарушениями ритма сердца, наличием хронической сердечно-сосудистой недостаточности, в возрасте старше 65 лет с целью минимизации рисков декомпенсации сосудистой патологии терапию левотироксином начинают с низких доз, рассчитанных индивидуально с постепенным повышением под контролем общего состояния и уровней ТТГ, св.Т4 в сыворотке крови до достижение эутиреоза. После нормализации уровней тиреоидных гормонов контроль показателей производится каждые 6-12 месяцев.

Гипотиреоидная кома

Гипотиреоидная (микседематозная) кома - это крайне тяжелое, жизнеугрожающее состояние, развивающееся на фоне неадекватно подобранного или отсутствующего лечения тяжелого гипотиреоза. При отсутствии адекватного лечения летальность составляет до 80%.

Причины развития гипотиреоидной комы

Провоцирующими факторами могут быть:

• тяжелые инфекционные заболевания;
• сопутствующая соматическая патология (заболевания сердечно-сосудистой системы, неврологическая патология);
• прием лекарственных препаратов, таких как нейролептики, бета-блокаторы, диуретики, барбитураты;
• стресс;
• травмы или операции.

Симптомы гипотиреоидной комы

Симптоматика, как правило, развивается постепенно. 

Характерны бледность кожных покровов, гипотермия, выраженные отеки лица и нижних конечностей, гипогликемия. Отмечается прогрессивно нарастающая сонливость, апатия, спутанность сознания, развитие галлюцинаций, судорог, замедление рефлексов вплоть до развития комы при отсутствии адекватной терапии.

Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем характерными симптомами являются брадикардия, нарушения ритма, гипотония, выраженная одышка, угнетение дыхания.

Лечение гипотиреоидной комы

Лечение пациентов проводится в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации и включает в себя заместительную гормонотерапию, симптоматическую терапию жизнеугрожающих состояний (нормализация температуры тела, коррекция гипогликемии, поддержание адекватного функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем), устранение факторов, спровоцировавших развитие комы.