Аномалии развития щитовидной железы - это гетерогенная группа врожденных патологий щитовидной железы, обусловленная нарушением эмбриогенеза.

Эмбриология

Закладка щитовидной железы у плода происходит на 3-4 неделе гестации из энтодермы между первой и второй жаберными дугами у основания языка и соединен с глоткой посредством щитовидно-язычного протока. С 5-ой недели гестации начинается процесс миграции зачатка щитовидной железы по ходу щитовидно-язычного протока от корня языка по средней линии каудально к месту своего конечного положения. Во время миграции щитовидная железа остается связана с языком посредством щитовидно-язычного протока, который полностью закрывается к 8-ой неделе гестации. 

Разделение щитовидной железы на правую и левую доли происходит на пятой неделе гестации. Кроме того, на пятой неделе из четвертой/пятой жаберных дуг образуются ультимобранхиальные тельца, которые в дальнейшем дифференцируются в парафолликулярные С-клетки. Ультимобранхиальные тельца срастаются с верхней дорсолатеральной частью развивающейся щитовидной железы, образуя бугорок Цукеркандля. Парафолликулярные С-клетки затем распространяются по щитовидной железе, но, как правило, практически полностью располагаются в верхнелатеральных областях щитовидной железы. Развитые С-клетки выделяют кальцитонин, который снижает уровень кальция в сыворотке крови, подавляя функцию остеокластов.

Дифференцировка и созревание клеток продолжаются с 7-ой по 12-ю недели гестации, когда наступает функциональная зрелость щитовидной железы и начинается синтез тиреоидных гормонов.

Нарушение эмбриогенеза на любом из вышеописанных этапов приводит к формированию аномалий развития щитовидной железы. 

Анатомия

Щитовидная железа - орган эндокринной системы, который располагается на передней поверхности шеи впереди трахеи на уровне С5 - Th1 шейных позвонков. Состоит из правой и левой долей, соединенных перешейком. От перешейка вверх к подъязычной кости отходит тонкий отросток, называемый пирамидальной долей.

Щитовидная железа прикрепляется к трахее посредством боковой связки или связки Берри. На задней поверхности каждой доли имеются пирамидальные расширения, именуемые бугорками Цукеркандля (место срастания ультимобранхиальных телец с тканью железы). Вместе с глоткой, пищеводом и трахеей щитовидная железа отграничена от окружающих тканей посредством претрахеальной фасции.

Щитовидная железа кровоснабжается за счет правой и левой верхних щитовидных артерий (ветви наружных сонных артерий), правой и левой нижних щитовидных артерий (ветви щитошейного ствола). У 5% людей присутствует также непарная a. thyroidea ima, которая может отходить от брахиоцефального ствола, надключичной артерии или дуги аорты.

Венозный отток осуществляется из венозных сплетений в правые и левые верхние и средние щитовидные вены (впадают во внутренние яремные вены), правые и левые нижние щитовидные вены (впадают в плечеголовные вены).

Лимфоотток осуществляется в пре- и паратрахеальные лимфатические узлы, яремные лимфатические узлы и далее в правый лимфатический проток и грудной лимфатический проток.

Иннервация: волокна симпатической нервной системы исходят из верхнего шейного ганглия и образуют верхние и нижние щитовидные нервы. Парасимпатическая иннервация осуществляется за счет ветвей правого и левого блуждающего нерва (верхние гортанные и возвратные гортанные нервы).

Классификация аномалий развития щитовидной железы

1. Дисгенезии щитовидной железы:
   1. аплазия;
   2. гипоплазия;
   3. агенезия;
   4. эктопия.
2. Аномалии щитовидно-язычного протока:
   1. срединная киста шеи;
   2. добавочная доля щитовидной железы.

Дисгенезии щитовидной железы

Клиника

Дисгенезии щитовидной железы являются наиболее частой врожденной патологией эндокринной системы, частота их встречаемости варьирует от 1:4000 до 1:7000 новорожденных. По данным статистики до 85% случаев врожденного гипотиреоза обусловлены дисгенезией щитовидной железы. 

Выделяют следующие факторы риска дисгенезий:

1. генетическая предрасположенность: на сегодняшний день доказана взаимосвязь выявления дисгенезий с наличием мутаций в генах TSHR, PAX8, FOXE1, NKX2-1;
2. внутриутробные инфекции;
3. ионизирующее излучение во время беременности;
4. воздействие химических токсинов и фармакологических препаратов во время беременности;
5. дефицит йода в рационе во время беременности;
6. аутоиммунные заболевания матери во время беременности, сопровождающиеся гипотиреозом.

Выделяют следующие варианты дисгенезий щитовидной железы:

• Аплазия - полное отсутствие щитовидной железы либо отсутствие одной (правой или левой) доли (данная патология также носит название гемиагенезия щитовидной железы. 

Аплазия щитовидной железы является причиной развития врожденного гипотиреоза. 

Типичная клиническая картина гипотиреоза у новорожденных наблюдается лишь в 10-15% случаев, что связывают с переносом тироксина через кровоток от матери. Клинические симптомы развиваются постепенно в течение 6 недель, однако в тяжелых случаях могут наблюдаться и ранее. 

Ранние симптомы гипотиреоза включают:

• вялость;
• затрудненное кормление;
•  большие размеры переднего и заднего родничков;
•  гипотонию мышц;
•  гипотермию;
•  длительную желтуху;
•  слабый или хриплый крик;
•  запоры. 

К типичным поздним симптомам относят: 

• недоразвитие костей лицевого отдела черепа, широкая запавшая переносица (что делает выражение лица хмурым);
• отечность лица, губ, век, широкий язык;
• брадикардия;
• гипотония мышц (выпуклый живот с наличием пупочной грыжи, расхождение прямых мышц живота);
• гипорефлексия;
• частые запоры;
• холодная сухая кожа с мраморным рисунком;
• сухие ломкие волосы, себорея волосистой части головы, лба, век;
• респираторные нарушения, обусловленные отеком слизистой дыхательных путей (стридор, затрудненное носовое дыхание, цианоз носогубного треугольника).

У детей после 5-6 месяцев на первый план выходят симптомы задержки психомоторного и умственного развития. Также отмечается задержка роста, что приводит к выраженной низкорослости.

• Гипоплазия - уменьшение объема и размеров щитовидной железы, обусловленное недоразвитием тиреоидной ткани.

Гипоплазия щитовидной железы, также как и аплазия, является причиной развития врожденного гипотиреоза. Степень выраженности симптомов тиреоидной недостаточности зависит от степени недоразвития ткани щитовидной железы.

•  Агенезия перешейка - отсутствие перешейка щитовидной железы, как правило пирамидальная доля также отсутствует.

Данная аномалия развития, как правило, протекает бессимптомно и выявляется лишь по данным УЗ-исследования.

• Эктопия щитовидной железы - атипичное расположение ткани щитовидной железы. Наиболее часто встречается лингвальная эктопия, однако в редких случаях тиреоидная ткань может встречаться как в близлежащих (трахея, гортань, средостение), так и в отдаленных (кишечник, яичники) анатомических структурах.

В 7-10% случаев может протекать бессимптомно и выявляться лишь по данным УЗИ-исследования, либо КТ/МРТ. 

Большинство случаев эктопии ткани щитовидной железы (до 70%) приводят к развитию гипотиреоза, выраженность клинических проявлений которого определяется степенью зрелости тиреоидной ткани.

Порядка 20% случаев сопровождается гипертиреозом.

Типичные симптомы тиреотоксикоза включают:

• потеря массы тела, несмотря на повышенный аппетит;
• тахикардия, аритмия;
• тремор рук;
• выраженная потливость;
• одышка при незначительной нагрузке и/или в покое;
• эмоциональная лабильность;
• экзофтальм.

Помимо симптомов, связанных с нарушением продукции тиреоидных гормонов, у пациентов с эктопией щитовидной железы наблюдаются жалобы связанные с локализацией тиреоидной ткани в атипичном месте. Так, при лингвальной эктопии частыми симптомами могут быть боль в горле, чувство кома в горле, кашель, дисфагия, дисфония, возможно развитие сонного апноэ. При частой травматизации заболевание может осложняться рецидивными кровотечениями, абсцедированием, в редких случаях (до 1%) возможна малигнизация эктопированной ткани железы. 

У пациентов с эктопией тиреоидной ткани в трахею, гортань или средостение возможны жалобы на затруднение дыхания, тахипноэ, цианоз кожи носогубного треугольника. В редких случаях возможна обструкция дыхательных путей с развитием асфиксии и летальным исходом. 

Диагностика

• Сбор анамнеза, физикальное обследование:

При первичном осмотре пациента обнаруживаются характерные симптомы гипотиреоза или тиреотоксикоза; ларингоскопия при лингвальной эктопии позволяет визуализировать ткань щитовидной железы без использования инструментальных методов диагностики.

• Лабораторные методы диагностики:

Определение уровня тиреоидных гормонов в крови - тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина (св.Т4 и Т4) позволяет оценить функцию щитовидной железы, степень выраженности гипотиреоза/тиреотоксикоза. Дополнительно оцениваются уровни тиреоглобулина (ТГ), трийодтиронина (Т3 и св.Т3), антител к тиреопероксидазе (АТкТПО), антител к тиреотропному гормону (АТкТТГ), антител к тиреоглобулину (АТкТГ).

• Инструментальные методы визуализации:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) - позволяет визуализировать тиреоидную ткань. Метод прост, безопасен, может использоваться у пациентов любого возраста, обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Ограниченно эффективен при диагностике эктопии щитовидной железы.
  • Сцинтиграфия (с использованием радионуклидов I123 и Тc99m) - высокочувствительный, высокоинформативный метод для оценки локализации и функциональной активности тиреоидной ткани. Противопоказаниями для исследования являются: беременность и лактация, индивидуальная непереносимость радиофармпрепарата, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, лихорадка.
  • Компьютерная томография - (КТ)/магнитно-резонансная томография (МРТ). 

Лечение

Терапия дисгенезий щитовидной железы включает в себя как медикаментозное, так и хирургическое лечение.

Бессимптомное течение (как правило у пациентов с агенезией перешейка) не требует лечения в связи с отсутствием гормональных нарушений.

При аплазии, гипоплазии, эктопии щитовидной железы основой терапии является коррекция врожденного гипотиреоза посредством заместительной гормонотерапии (ЗГТ) левотироксином натрия. Важна как можно более ранняя диагностика и начало терапии гипотиреоза, поскольку недостаточность функции щитовидной железы у детей младенческого и раннего детского возраста приводит к необратимым нарушениям умственного и психомоторного развития. Начальная доза левотироксина натрия определяется с учетом расчетных потребностей организма в тироксине в зависимости от возраста. Так, потребность в тироксине у новорожденных составляет 10-15 мкг на 1 кг массы тела; у детей 2-2.5 мкг на 1 кг массы тела, у взрослых 1.5-1.6 мкг на 1 кг массы тела. Доза тироксина корректируется в зависимости от уровня тиреоидных гормонов в крови до достижения эутиреоидного состояния.

При эктопии щитовидной железы с наличием гипертиреоза показана тиреостатическая терапия. Применяются тионамидов (тиамазол, пропилтиоурацил) глюкокортикостероидные гормоны. Доза препаратов определяется индивидуально исходя из степени тяжести тиреотоксикоза. У пациентов с тахикардией показано назначение бета-адреноблокаторов для урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уменьшения риска аритмий. 

Возможно проведение радиойодтерапии (РИТ) для лечения тиреотоксикоза. Целесообразность проведения РИТ и доза радиофармпрепарата определяются индивидуально.

Хирургическое лечение эктопии щитовидной железы показано:

• при неэффективности консервативной терапии тиреотоксикоза;
• при наличии таких симптомов как дисфагия, дисфония, затрудненное дыхание, сдавления эктопированной тканью железы других органов, частой травматизации ткани с рецидивирующими кровотечениями или абсцедированием, при наличии доброкачественной опухоли в эктопированной ткани и/или при подозрении на злокачественную опухоль.

Проводится тотальное удаление эктопированной щитовидной железы в пределах здоровых тканей с последующей заместительной гормонотерапией левотироксином натрия (в случаях, когда эктопированная железа является единственной тиреоидной тканью либо при наличии нормально расположенной щитовидной железы с нарушенной функцией). 

Аномалии щитовидно-язычного протока

Клиника

Данная группа аномалий развития щитовидной железы обусловлена незаращением щитовидно-язычного протока в эмбриональном периоде. 

Выделяют следующие варианты:

• Срединная киста шеи - неопухолевое жидкостное образование, располагающееся на передней поверхности шеи, тесно связанное с телом подъязычной кости. 

При малых размерах кисты клинические симптомы отсутствуют. Типичной жалобой у пациентов с кистами более 5 мм является наличие по средней линии шеи эластичного округлого образования, подвижного при глотании, как правило, безболезненного. 

В 20-60% случаев возможно инфицирование кисты, что сопровождается следующими симптомами:

• увеличение кисты в размерах;
• болезненность в области образования;
• локальное покраснение кожи;
• возможно повышение температуры тела;
• возможно формирование свищевого хода на кожу передней поверхности шеи.

В редких случаях (до 1-2%) возможна малигнизация.

• Добавочная доля щитовидной железы - наличие наряду с нормально расположенной щитовидной железой не связанной с ней тиреоидной ткани.

В большинстве случаев наличие добавочной (аберрантной) доли щитовидной железы протекает бессимптомно и выявляется по данным рутинного УЗИ. При больших размерах доли развиваются симптомы сдавления смежных органов - чувство кома в горле, дисфагия, осиплость голоса, затрудненное дыхание. Возможно развитие гипертиреоза за счет функциональной автономии аберрантной доли с типичными клиническими симптомами.

Диагностика

В диагностике аномалий щитовидно-язычного протока используются те же лабораторно-инструментальные методы, что и в диагностике дисгенезий щитовидной железы.

Лечение

Срединные кисты шеи подлежат хирургическому лечению. Изолированное удаление кист в настоящее время признано нецелесообразным в связи с высоким риском рецидивов (до 50% по данным некоторых авторов). 

Золотым стандартом хирургического лечения срединных кист считается иссечение по Систрунку. Метод заключается в удалении не только кистозной полости, но и резекции тела подъязычной кости (к которой киста тесно прилежит) и, в случае сохранения тиреоглоссального протока на всем протяжении, иссечение тканей корня языка. Риск рецидива после удаления по Систрунку составляет менее 10%. 

Аберрантная доля щитовидной железы, протекающие бессимптомно лечения не требуют. В случае возникновения симптомов сдавления окружающих органов и/или развития гипертиреоза за счет функциональной автономии добавочной доли (определяется гиперфиксация РФП по данным сцинтиграфии при нормальном или пониженном захвате нормальной тканью железы) показано хирургическое лечение - удаление аберрантной доли.