Гипертиреоз - это патологическое состояние, обусловленное гиперпродукцией гормонов щитовидной железы. 

В зависимости от уровня возникновения нарушений выделяют первичный, вторичный и третичный гипертиреоз. 

Первичный гипертиреоз встречается чаще всего. Его причинами являются:

• болезнь Грейвса;
• многоузловой токсический зоб, или болезнь Пламмера;
• токсическая аденома щитовидной железы;
• прием определенных лекарственных средств (например, амиодарон, интерфероны, литий).

Вторичный гипертиреоз является следствием гиперпродукции гипофизом ТТГ и может развиваться при гормонально-активных опухолях либо при резистентности гипофиза к тиреоидным гормонам.

Третичный гипертиреоз обусловлен нарушением синтеза тиреоторпин-рилизинг-гормона в гипоталамусе, который стимулирует секрецию ТТГ.

Следует разделять понятия гипертиреоз и тиреотоксикоз. Тиреотоксикоз возникает вследствие гиперпродукции гормонов щитовидной железы и является клиническим синдромом.

В зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза выделяют:

1. субклинический тиреотоксикоз - характеризуется снижением ТТГ ниже нормы, уровни св.Т3 и св.Т4 остаются в пределах нормальных значений;
2. манифестный тиреотоксикоз - ТТГ снижен, св.Т3 и св.Т4 выше нормальных показателей;
3. тяжелый тиреотоксикоз - помимо снижения ТТГ и повышения св.Т3 и св.Т4 развиваются экстратиреоидные симптомы и/или осложнения тиреотоксикоза.

Болезнь Грейвса

Болезнь Грейвса - это заболевание аутоиммунного генеза, приводящее к гиперфункции щитовидной железы. Является самой частой причиной гипертиреоза - по данным различных авторов на нее приходится до 60-80% всех случаев тиреотоксикоза. У женщин встречается 7-8 раз чаще, чем у мужчин. Средний возраст больных составляет 20-50 лет, но может встречаться как в подростковом возрасте, так и у пациентов старше 50 лет. Помимо симптомов тиреотоксикоза для болезни Грейвса характерно наличие внетиреоидных поражений: аутоиммунной, или эндокринной, офтальмопатии (ЭОП), претибиальной микседемы, тиреоидной акропахии.  

Пусковыми механизмами в развитии болезни Грейвса могут быть:

• беременность и период лактации;
• избыток йода в продуктах питания;
• курение;
• прием интерферона альфа;
• эмоциональный стресс;
• инфекционные заболевания.

Патогенез

Основную роль в патогенезе болезни Грейвса играет тиреостимулирующий иммуноглобулин (TSI), также именуемый антителами к рецепторам ТТГ. TSI связывается с рецепторами ТТГ на мембране тиреоцитов и потенцирует действие тиреоидного гормона. Это приводит как к увеличению синтеза тиреоидных гормонов и развитию гипертиреоза, так и к гиперплазии щитовидной железы.

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) является следствием воспаления, клеточной пролиферации и гипертрофии экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки: тиреостимулирующие антитела и цитокины, продуцируемые Т-лимфоцитами - киллерами, активируют периорбитальные фибробласты и преадипоциты, вызывая избыточный синтез гидрофильных гликозаминогликанов (ГАГ) и рост ретробульбарной клетчатки; ГАГ вызывают отек экстраокулярных мышц, задерживая воду. При отсутствии лечения в дальнейшем развивается фиброз мышц.

Патогенез других экстратиреоидных проявлений болезни Грейвса в настоящее время не изучен.

Клиническая картина 

Клиника болезни Грейвса включает в себя комплекс симптомов тиреотоксикоза и экстратиреоидных проявлений заболевания.

Классическими симптомами тиреотоксикоза являются:

• тахикардия и аритмия;
• повышенная потливость;
• быстрая утомляемость и мышечная слабость;
• эмоциональная лабильность (тревожность, чрезмерная возбудимость);
• потеря массы тела (при этом аппетит сохранен или повышен);
• тремор рук;
• субфебрильная температура;
• диффузное увеличение щитовидной железы.

Частота эндокринной офтальмопатии при болезни Грейвса составляет около 30%. На ранних стадиях она проявляется покраснением склер, синдромом сухого глаза, слезотечением, периорбитальным отеком. При отсутствии лечения гипертиреоза развивается экзофтальм, лагофтальм, хемоз конъюнктивы, экспозиционный кератит, диплопия.

Претибиальная микседема, или тиреоидная дермопатия проявляется отеком и инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки. Кожа имеет вид «апельсиновой корки», могут встречаться узелки, бляшки, очаги уплотнения с развитием лимфедемы. Встречается в 2-3% случаев. Локализуется преимущественно по передней поверхности голени.

Тиреоидная акропахия характеризуется утолщением дистальных фаланг пальцев рук и ног, отеком мягких тканей вокруг них, нередко дискомфортом и болезненностью при движении пальцами. Встречается у 1% пациентов с болезнью Грейвса.

Диагностика

1. Осмотр и сбор анамнеза.
2. Определение уровня гормонов щитовидной железы.

Основное значение в оценке тиреоидной функции играет определение уровня ТТГ. Если его значение ниже нормы показано определение уровней св. Т3 и св. Т4. При субклиническом тиреотоксикозе св.Т3 и св.Т4 будут находится в пределах нормы, несмотря на снижение уровня ТТГ. Определение антител к ТТГ (АТкТТГ) используется для дифференциальной диагностики болезни Грейвса с другими формами тиреотоксикоза: при болезни Грейвса данный показатель будет повышен, в то время как для других форм тиреотоксикоза он может быть в пределах нормы.

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) - является основным методом визуализации щитовидной железы. Позволяет оценить размеры и расположение органа, наличие очаговой патологии. 
2. Сцинтиграфия щитовидной железы с использованием радионуклидов I123 и Тc99m - используется для функциональной оценки.
3. КТ/МРТ шеи, лицевого отдела черепа (глазниц)- используется как уточняющий метод диагностики.
4. Общий и биохимический анализы крови - у пациентов с болезнью Грейвса и другими вариантами гипертиреоза может быть микроцитарная анемия, тромбоцитопения, билирубинемия, повышение уровня трансаминаз, гиперкальциемия, высокие уровни щелочной фосфатазы, низкие уровни ЛПНП и ЛПВП.

Лечение

Медикаментозное лечение болезни Грейвса заключается в тиреостатической терапии. Назначение тионамидов (тиамазол, пропилтиоурацил) позволяет добиться ремиссии у 35-50% пациентов. Длительная консервативная терапия малоэффективна и, как следствие, не обоснована при следующих состояниях:

• объем щитовидной железы более 35-40 мл;
• имеют место тяжелые осложнения гипертиреоза, такие как фибрилляция предсердий, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, аутоиммунная офтальмопатия и другие внетиреоидные поражения, нарушение кроветворения;
• при рецидиве тиреотоксикоза через 12-18 месяцев проведения полноценной антитиреоидной терапии. 

Стартовая терапия антитиреоидными препаратами проводится в максимальных дозах: 30-40 мг/сутки тиамазола в 2-3 приема или 300 мг/сутки пропилтиоурацила в 3-4 приема после еды. После контроля уровня тиреоидных гормонов через 4-6 недель у 90% пациентов отмечается снижение уровня свободного тироксина. После этого доза тионамидов постепенно снижается до поддерживающей (2.5-10 мг/сутки для тиамазола и 12.5-50 мг/сутки для пропилтиоурацила) под контролем уровней ТТГ, св.Т4 каждые 6-8 недель. Продолжительность приема препаратов зависит от степени выраженности тиреотоксикоза, ответа на антитиреоидную терапию и составляет в среднем от 12 до 24 месяцев.

Побочные эффекты приема тиреостатиков:

• аллергические реакции;
• артралгии;
• нарушения системы кроветворения - развитие агранулоцитоза, апластической анемии, тромбоцитопении;
• токсический гепатит (при приеме пропилтиоурацила) или холестатический гепатит (при приеме тиамазола);
• васкулит и волчаночно-подобный синдром.

Пациентам с ЧСС более 90 ударов в минуту, а также пациентам с наличием сердечно-сосудистой недостаточности в анамнезе и пожилым пациентам показано назначение бета-адреноблокаторов (атенолол в дозе до 100 мг/сутки, бисопролол 5 мг/сутки, пропранолол до 40 мг/сутки). Пациенты, страдающие от бронхиальной астмы, болезни Рейно, а также при брадиаритмиях, застойной сердечной недостаточности назначение бета-адреноблокаторов сопряжено с высоким риском развития осложнений и требует повышенной осторожности. В таких случаях в качестве альтернативной терапии рекомендовано назначение блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

При наличии недостаточности надпочечников и тяжелом тиреотоксикозе показан прием глюкокортикостероидов (ГКС): преднизолон внутрь по 10-15 мг/сутки или гидрокортизон внутримышечно по 50-75 мг/сутки с постепенным снижением дозы и отменой препаратов.

Радиойодтерапия (РИТ) показана пациентам, у которых проведение медикаментозной антитиреоидной терапии не было эффективно либо выявлена непереносимость тионамидов с развитием тяжелых побочных реакций. Также терапия радиоактивным йодом (I-131) может быть использована для лечения пациентов, которым невозможно выполнение тиреоидэктомии из-за наличия противопоказаний к хирургическому лечению. 

РИТ противопоказана пациентам моложе 21 года, беременным женщинам и в период лактации, у пациентов с умеренной и/или тяжелой формой эндокринной офтальмопатии, при значительном увеличении объема щитовидной железы, загрудинном расположении щитовидной железы, наличии узловой патологии в железе. 

Доза I-131 может быть фиксированной (10-25 мКи) или рассчитываться индивидуально на основе объема щитовидной железы, поглощения радиоактивного йода и индивидуальных особенностей.

Подготовка к радиойодтерапии включает медикаментозную компенсацию гипертиреоза тиреостатиками, которые отменяются за 5-7 дней до введения радиофармпрепарата. 

Гипотиреоз обычно развивается через 6-12 месяцев после введения I-131. Если через 6 месяцев после терапии тиреотоксикоз сохраняется, то показано повторное проведение РИТ.

Побочные эффекты радиойодтерапии:

• временные - тошнота, рвота, сухость во рту, ухудшение симптомов тиреотоксикоза в первые дни после процедуры, дискомфорт и умеренные боли в области шеи, нарушения вкусового восприятия;
• перманентные - гипотиреоз, повышенный риск развития рака щитовидной железы в отдаленном периоде, возможно снижение фертильности.

Хирургическое лечение заключается в выполнении тиреоидэктомии и является радикальным методом лечения гипертиреоза. 

Выделяют следующие показания к операции:

• объем щитовидной железы более 35-40 мл с явлениями сдавления окружающих тканей (степень выраженности тиреотоксикоза при наличии компрессионного синдрома не учитывается);
• тяжелое течение тиреотоксикоза;
• непереносимость тионамидов;
• наличие опухолевой патологии;
• отсутствие стойкой ремиссии на фоне приема тиреостатиков в течение двух лет, рецидивирующее течение заболевания.

Предоперационная подготовка заключается в медикаментозной компенсации тиреотоксикоза и коррекции сопутствующей патологии. Декомпенсированный тиреотоксикоз является относительным противопоказанием к тиреоидэктомии в связи с высокими рисками развития осложнений, в том числе и тиреотоксического криза в раннем послеоперационном периоде.

Возможные осложнения оперативного лечения:

• кровотечение;
• гнойно-септические осложнения;
• транзиторный или перманентный гипопаратиреоз вследствие нарушения кровоснабжения или повреждения паращитовидных желез;
• парез или паралич гортани в связи с травмой возвратных гортанных нервов, следствием чего является дисфония, афония, стеноз гортани с развитием стридора, в тяжелых случаях асфиксии (требует наложения трахеостомы).

В послеоперационном периоде пациентам показана заместительная гормонотерапия левотироксином натрия из расчета 1.5-1.6 мкг/кг массы тела в сутки. В дальнейшей коррекция дозы осуществляется индивидуально исходя из уровней тиреоидных гормонов (ТТГ, св.Т4). Показан контроль уровня гормонов каждые 6-8 недель до достижения эутиреоидного статуса, после чего пациенты наблюдаются раз в 6-12 месяцев.

Эндокринная офтальмопатия при незначительной выраженности симптомов может не требовать специального лечения. В таких случаях нормализация уровней ТТГ и тироксина в сочетании с симптоматической терапией (по показаниям) являются достаточными для компенсации патологического состояния. Назначаются глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) пульс-терапией с постепенным снижением дозы со стартовой 100 мг/сутки для преднизолона и 500 мг/неделю для метилпреднизолона. При неэффективности глюкокортикостероидов, тяжелой форме офтальмопатии возможно применение моноклональных антител (тепротумумаб, ритуксимаб), хирургическое лечение (орбитальная декомпрессия, коррекция косоглазия, коррекция лагофтальма).

Претибиальная микседема лечения не требует; возможно применение глюкокортикостероидов, моноклональных антител для уменьшения лимфедемы. Лечение тиреоидной акропахии в настоящее время не разработано.

Многоузловой токсический зоб

Многоузловой токсический зоб (болезнь Пламмера) является второй по частоте встречаемости причиной тиреотоксикоза после болезни Грейвса. Развивается как правило в возрасте старше 50 лет, чаще встречается у женщин.

Болезнь Пламмера развивается из нетоксического многоузлового зоба, когда один или несколько узлов приобретают функциональную автономию и начинают вырабатывать избыточное количество тиреоидных гормонов, что приводит к снижению уровня ТТГ и развитию тиреотоксикоза. При этом функция остальной тиреоидной ткани частично или полностью подавлена.

Клиническая картина

Клиническая картина соответствует таковой при болезни Грейвса. Однако в отличие от последней для многоузлового токсического зоба характерно постепенное возникновение и нарастание симптомов тиреотоксикоза (при болезни Грейвса симптомы развиваются, как правило, быстро). Экстратиреоидные симптомы (претибиальная микседема, тиреоидная акропахия) отсутствуют. Экзофтальм встречается редко и как правило слабо выражен по сравнению с болезнью Грейвса.

Диагностика

Диагностический комплекс при осмотре и пальпаторном исследовании в щитовидной железе определяются множественные эластичные узловые образования, разновеликие, безболезненные.

Диагностический поиск включает:

• Сбор анамнеза и осмотр. При осмотре зачастую определяется деформация контура шеи за счет увеличения размеров щитовидной железы. Пальпаторно в щитовидной железе определяются множественные эластичные узловые образования, разновеликие, безболезненные.
• Лабораторные исследования:
• ТТГ: Основной маркер. При первичном гипертиреозе он снижен.
• св.Т3 и св.Т4: Если ТТГ снижен, определяют уровни свободных фракций гормонов. При субклиническом тиреотоксикозе они в норме, при манифестном — повышены.
• Биохимия крови: Возможны гипохолестеринемия, повышение печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы, гиперкальциемия.
• Общий анализ крови: Возможна микроцитарная анемия, тромбоцитопения.
• УЗИ щитовидной железы. Основной метод визуализации. Позволяет оценить объем, эхогенность и наличие узлов.
• Сцинтиграфия (с I-123 или Tc-99m). Оценивает функцию. Позволяет выявить «горячие» узлы.

Лечение

Лечение многоузлового токсического зоба аналогично терапии болезни Грейвса, однако хирургическое лечение (тиреоидэктомия) в данном случае является предпочтительным. Прием тиреостатиков как правило не позволяет достичь стойкой ремиссии и как правило используется для предоперационной подготовки. Применение радиойодтерапии ограничено в связи с большим объемом щитовидной железы, а также высоким риском развития рака щитовидной железы на фоне узловой патологии и может применяться при невозможности хирургического лечения или консервативной терапии.

Токсическая аденома

Токсическая аденома - это доброкачественное новообразование щитовидной железы, как правило одиночное, обладающее функциональной автономией вследствие соматических мутаций в гене, кодирующем рецептор тиреотропного гормона (TSHR). Чрезмерная выработка тиреоидных гормонов опухолью приводит к развитию гипертиреоза, а также к подавлению функции нормальной ткани щитовидной железы.

Клиническая картина

Клиническая картина состоит из типичных симптомов тиреотоксикоза, а также наличия в щитовидной железе пальпаторно, а при больших размерах опухоли и визуально определяемого одиночного узлового образования.

Диагностика

Диагностика заболевания включает в себя сбор анамнеза, физикальный осмотр пациента, лабораторные (определение уровней ТТГ, св.Т4 в сыворотке крови) и инструментальные методы исследования. С целью визуализации образования используются УЗ-диагностика и сцинтиграфия. Последняя позволяет достоверно судить о функциональной автономии опухоли, что является решающим в постановке диагноза.

Лечение

Токсическая аденома щитовидной железы подлежит хирургическому лечению - выполняется гемитиреоидэктомия либо резекция доли щитовидной железы с опухолью.

Медикаментозный тиреотоксикоз

Медикаментозный или лекарственно-индуцированный тиреотоксикоз - это эндокринная патология, при которой гиперпродукция тиреоидных гормонов вызвана приемом определенных лекарственных препаратов.

Распространенность медикаментозного гипертиреоза достоверно не известна. По данным различных авторов она составляет от 1.4 до 64% при приеме амиодарона, от 14.8 до 33% при приеме алемтузумаба, до 1.7% на фоне приема препаратов лития.

Лекарственно-индуцированный гипертиреоз может развиваться на фоне приема следующих препаратов:

• передозировка тироксина или препаратов йода;
• амиодарон;
• алемтузумаб;
• ингибиторы тирозинкиназы;
• интерфероны;
• препараты лития;
• простагландины.

Механизмы развития медикаментозного тиреотоксикоза могут быть различными для различных лекарственных средств, но в основе, как правило, лежат аутоиммунные нарушения и токсическое повреждение тироцитов.

К факторам риска развития медикаментозного тиреотоксикоза относят:

• наличие сопутствующей тиреоидной патологии (например, хронический аутоиммунный тиреоидит) на момент начала приема лекарственных средств, индуцирующих гипертиреоз;
• перенесенная тиреоидная патология в анамнезе (например, послеродовый тиреоидит):
• отягощенный семейный анамнез по заболеваниям щитовидной железы;
• женский пол.

Клиническая картина

Клиническая картина идентична другим формам гипертиреоза, однако развитие симптомов связано с приемом определенных лекарственных препаратов.

Диагностика

В диагностике лекарственно-индуцированного тиреотоксикоза ключевую роль играют анамнестические данные, а именно факт приема препаратов, индуцирующих развитие гипертиреоза, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лечение

Основные принципы лечения:

1. отмена лекарственных препаратов, спровоцировавших развитие тиреотоксикоза (при наличии такой возможности);
2. медикаментозная тиреостатическая и симптоматическая (бета-адреноблокаторы) терапия;
3. хирургическое лечение - тиреоидэктомия - при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии.

Осложнения тиреотоксикоза

Тяжелое течение тиреотоксикоза приводит к развитию тяжелых и нередко необратимых осложнений. К таким состояниям относятся:

• тиреотоксическая миокардиодистрофия с исходом в застойную сердечную недостаточность;
• фибрилляция предсердий;
• токсический гепатит;
• остеопороз;
• нарушения репродуктивной функции;
• тиреотоксический криз.

Тиреотоксический криз

Тиреотоксический криз - крайне редкое, наиболее тяжелое осложнение гипертиреоза, летальность которого составляет до 60%. Причиной его развития является резкий выброс в кровь большого количества тиреоидных гормонов. Это возможно у пациентов с гипертиреозом в следующих случаях:

• ранний послеоперационный период после тиреоидэктомии, если операция выполнялась на фоне декомпенсированного тиреотоксикоза;
• тяжелые стрессовые ситуации
• физическое перенапряжение;
• беременность и период лактации;
• тяжелые сопутствующие заболевания.

Резкое повышение тиреоидных гормонов приводит к выбросу катехоламинов и развитию надпочечниковой недостаточности. Клинические проявления включают кардиологические симптомы (нарушение ритма по типу пароксизма фибрилляции предсердий, острую сердечную недостаточность), психомоторное возбуждение вплоть до развития острого психоза, тахипноэ, лихорадка, желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, диарея), нарушения функции почек и печени вплоть до развития острой почечной и печеночной недостаточности. Дальнейшее истощение коры надпочечников при отсутствии терапии приводит к угнетению сознания, коме и летальному исходу.

Лечение

Лечение тиреотоксического криза включает в себя инфузионную, тиреостатическую терапию, назначение глюкокортикостероидных гормонов, симптоматическую терапию. При неэффективности медикаментозной терапии показано проведение плазмафереза или гемосорбции.