Зоб

Зоб - это общий термин, который используется для описания патологий щитовидной железы, проявляющихся увеличением ее размеров и объема. У женщин зоб встречается в 4-5 раз чаще, чем у мужчин.

Объем щитовидной железы в норме у женщин не превышает 18 см3, у мужчин - 25 см3. 

Зоб может быть следствием как физиологических причин (пубертатный период, беременность и лактация), так и являться патологией. Физиологическое увеличение щитовидной железы обусловлено повышением потребности организма в тиреоидных гормонах, носит временный характер и, как правило, не требует лечения.

Классификация

Существует несколько различных классификаций зоба в зависимости от этиологии, эпидемиологических, анатомических, функциональных, морфологических особенностей.

1. В зависимости от этиологии выделяют:
   1. Физиологическое увеличение щитовидной железы - обусловлено повышением потребности организма в тиреоидных гормонах, носит временный характер и, как правило, не требует лечения. Возникает в такие периоды как пубертатный, беременность, лактация;
   2. Патологический зоб - возникает как следствие заболеваний щитовидной железы.
2. По эпидемиологическому признаку выделяют:
   1. Спорадический зоб;
   2. Семейный, или наследственный, зоб - обусловлен наличием генетического дефекта синтеза тиреоидных гормонов;
   3. Эндемический зоб - наблюдается у значительного числа населения определенного района, как правило, обусловлен йодной недостаточностью.
3. По анатомическому расположению выделяют:
   1. Простой зоб - располагается на передней поверхности шеи;
   2. Загрудинный зоб - увеличенная щитовидная железа частично или полностью располагается ниже яремной вырезки.
4. В зависимости от сохранения эндокринной функции выделяют:
   1. Нетоксический зоб - уровень тиреоидных гормонов может быть в пределах нормы (эутиреоидный зоб) или снижен (гипотиреоз);
   2. Токсический зоб - уровень тиреоидных гормонов повышен.
5. В зависимости от морфологического строения:
   1. Диффузный зоб - щитовидная железа равномерно увеличена в размерах без очаговой патологии;
   2. Узловой зоб - увеличение щитовидной железы за счет одиночного узлового образования;
   3. Многоузловой зоб - наличие множественных (2 и более) узловых образований в щитовидной железе.

Классификация по стадиям:

• 0 ст. - щитовидная железа не увеличена (зоб отсутствует);
• I ст. - щитовидная железа увеличена при пальпации, однако контур шеи не деформирован при нормальном положении шеи;
• II ст. - увеличение щитовидной железы определяется и пальпаторно, и визуально (деформация контура шеи при нормальном ее положении).

Этиология

Наиболее частой причиной возникновения зоба является йодная недостаточность. По данным ВОЗ от дефицита йода страдает более 2 млрд человек. В последние годы наблюдается тенденция к снижению количества потребляемого йода с пищей в европейском регионе. Это обусловлено ростом популярности растительных продуктов, служащих заменой молочной и мясной пище, рыбе. Молоко и молочная продукция являются одним из основных источником йода. Помимо этого, йодирование соли является важным этапом в профилактике и борьбе с йодной недостаточностью. Отмечающееся в последнее время снижение потребления этих продуктов, особенно среди беременных женщин, детей и подростков, значительно повышает риск возникновения йододефицита и, как следствие, развития зоба.

Зоб может быть следствием аутоиммунных, воспалительных, опухолевых поражений щитовидной железы и являться симптомом, а не диагнозом (например, увеличение размеров щитовидной железы при тиреоидите Хашимото).

Генетические аномалии также могут быть причиной увеличения щитовидной железы. В настоящее время выявлены мутации в генах симпортера йодида натрия (NIS), тиреопероксидазы, двойной оксидазы 2 (DUOX2), пендрина и рецептора ТТГ, ассоциированные с развитием зоба. Мутации в генах SPOP, ZNF148, EZH1 ассоциированы с развитием узловой патологии щитовидной железы.

Прием ряда лекарственных препаратов и пищевых продуктов, т.н. гойтрогенов, может вызывать нарушения функции щитовидной железы и развитие зоба. К гойтрогенам относят литий, амиодарон, интерлейкин-2, сунитиниб, сорафениб, ипилимумаб, пембролизумаб, ниволумаб, тиоцианат, перхлорат, NO3-.

К растительным гойтрогенам относятся продукты, содержащие цианогенные глюкозиды (сорго, кукуруза, просо, маниока), тиоглюкозиды (белокочанная капуста, брюссельская капуста, цветная капуста, кольраби, брюква). Роль растительных гойтрогенов в качестве основных этиологических факторов развития зоба не доказана, однако их чрезмерное употребление на фоне дефицита йода может быть причиной гипотиреоза.

Воздействие ионизирующего излучения, инсулинорезистентность, метаболический синдром также ассоциированы с более высоким риском развития патологии щитовидной железы, в том числе и с развитием зоба. 

Патогенез

Зоб является адаптационной реакцией фолликулярных клеток щитовидной железы на любой процесс, блокирующий выработку тиреоидных гормонов. Наиболее частой причиной развития зоба, как отмечалось выше, является йодная недостаточность.

Синтез тиреоидных гормонов невозможен без йодида натрия, который доставляется в фолликулярные клетки с помощью белка NIS. Источником циркулирующего йодида натрия является йод, поступающий с пищей, а также ранее синтезированные тиреоидные гормоны и йодтиронин. Дефицит йода приводит к снижению продукции гормонов щитовидной железы, при этом уровни Т3 и Т4 могут оставаться в пределах нормы, но ниже базового уровня. В попытке восстановить синтез и секрецию тиреоидных гормонов до изначального уровня запускается процесс увеличения секреции ТТГ гипофизом. Повышение уровня ТТГ приводит к стимуляции фолликулярных клеток щитовидной железы и, как следствие, гиперплазии тиреоидной ткани и формированию зоба.

Клиническая картина

Клиническая картина как диффузного, так и узлового/многоузлового зоба обусловлена двумя синдромами - синдромом сдавления окружающих органов и тканей за счет увеличения размеров железы и синдромом нарушения эндокринной функции.

1. Синдром сдавления - включает в себя такие симптомы как першение и чувство кома в горле, нарушение фонации, дисфагию, нарастающую одышку, деформацию контура шеи. Поскольку размеры щитовидной железы, как правило, увеличиваются медленно, данные симптомы развиваются постепенно и длительное время пациенты не предъявляют каких-либо жалоб.
2. Синдром нарушения эндокринной функции - клинические проявления в данном случае обусловлены развитием гипо- или гипертиреоза.

Подавляющее большинство пациентов с зобом находятся в эутиреоидном состоянии и не предъявляют жалоб. 

В случае развития гипотиреоза отмечаются такие жалобы как быстрая утомляемость, вялость, апатия, сонливость, эмоциональная лабильность, ломкость ногтей и волос, сухость кожных покровов, частые запоры, отечность, повышение массы тела, снижение либидо, нарушение менструального цикла у женщин.

При развитии тиреотоксикоза пациенты предъявляют жалобы на тахикардию, аритмию, одышку, снижение массы тела при сохраненном или усиленном аппетите, эмоциональную лабильность, повышенную потливость, тремор рук, повышенную утомляемость.

Диагностика

• Сбор анамнеза - имеют значение факты проживания на эндемичных по йододефициту территориях, предшествующее воздействие ионизирующего излучения, наследственный анамнез, прием лекарственных средств, влияющих на функцию щитовидной железы.
• Осмотр и пальпация - позволяют оценить размеры железы. При осмотре у пациентов с зобом 2 степени будет определяться деформация контура шеи при ее нормальном положении, кожа как правило обычного цвета. Пальпаторно щитовидная железа увеличена в размерах, эластичной консистенции, безболезненная, подвижная относительно окружающих тканей. В случае узлового/многоузлового зоба в ткани железы пальпаторно определяются одиночный или множественные эластичные безболезненные образования круглой формы.
• Определение уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови (Т3, Т4, св.Т3, св.Т4, ТТГ, ТГ, АТкТПО, АТкТТГ, АТкТГ).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) - является основным методом визуализации щитовидной железы. Позволяет оценить расположение, размеры органа, наличие узловой патологии.

Для оценки узловых образований в настоящее время используется система TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System): ультразвуковая классификация узлов щитовидной железы.

• TI-RADS 1: Патология отсутствует
  • Узловые изменения не выявлены.
  • Риск злокачественности: 0%

• TI-RADS 2: Доброкачественные изменения
  • Включает коллоидные узлы трех типов:
    • I тип: аваскулярный, анэхогенный с гиперэхогенными включениями.
    • II тип: васкулярный, гетероэхогенный, без капсулы.
    • III тип: изо- или гетероэхогенный, без капсулы.
  • Риск злокачественности: 0%

• TI-RADS 3: Вероятно доброкачественные узлы
  • Гипер-, изо- или гипоэхогенные образования с частично сформированной капсулой и периферическим кровотоком (включая псевдоузлы при тиреоидите Хашимото).
  • Риск злокачественности: менее 5%

• TI-RADS 4a: Низкий риск подозрения
  • Солидные или смешанные узлы (любой эхогенности) с тонкой капсулой; наличие кальцинатов не обязательно.
  • Риск злокачественности: 5 – 10%

• TI-RADS 4b: Средний риск подозрения
  • Узлы любой эхогенности с неровными контурами, отсутствием четкой границы с нормальной тканью и наличием микрокальцинатов.
  • Риск злокачественности: 10 – 80%

• TI-RADS 5: Высокий риск подозрения
  • Изо- или гипоэхогенные узлы без капсулы, характеризующиеся гиперваскуляризацией и множественными кальцинатами.
  • Риск злокачественности: более 80%

• TI-RADS 6: Подтвержденная злокачественность
  • Образования, злокачественный статус которых уже подтвержден результатами биопсии.
  • Риск злокачественности: 100%

• Компьютерная томография (КТ)/магнитно-резонансная томография (МРТ) - используются как методы уточняющей диагностики.
• Сцинтиграфия щитовидной железы с использованием радионуклидов I123 и Тc99m - используется для функциональной оценки.
• Тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия (ТПАБ) с последующим цитологическим исследованием пунктата - используется для дифференциальной диагностики узловых образований с доброкачественными и злокачественными опухолями щитовидной железы. Проводится, как правило, под УЗ-контролем. Процедура не требует специальной подготовки, проводится в амбулаторных условиях, не требует обезболивания. Относительными противопоказаниями к выполнению ТПАБ являются инфекционно-воспалительные заболевания, нарушение свертываемости крови. 

Техника выполнения: после обработки кожи антисептиком под контролем УЗИ производится биопсия образования тонкой иглой с аспирацией содержимого. После завершения процедуры кожа повторно обрабатывается раствором антисептика, накладывается асептическая повязка/пластырь на 30-40 минут. 

Осложнения процедуры: 

• подкожная гематома в месте инъекции; 
• локальная болезненность в области инъекции;
• локальное воспаление мягких тканей в области инъекции.

Осложнения после ТПАБ встречаются редко, как правило не требуют лечения и разрешаются самостоятельно в течение нескольких дней.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика зоба проводится с такими заболеваниями как лимфома щитовидной железы, рак щитовидной железы, аденома или гиперплазия паращитовидной железы, срединная киста шеи, сосудистые мальформации, абсцесс щитовидной железы, лимфаденопатия. Диагноз устанавливается посредством инструментальной визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) и ТПАБ образований с последующим цитологическим исследованием пунктата. 

Лечение

Нетоксический зоб 1 степени при сохранении эутиреоза и отсутствии жалоб лечения не требует. Такие пациенты подлежат ежегодному наблюдению с обязательным выполнением УЗИ и оценкой тиреоидного статуса. В случае развития гипотиреоза показана заместительная гормонотерапия левотироксином натрия. Доза подбирается индивидуально и корректируется под контролем уровней ТТГ, св.Т4.

Зоб 2 степени, как правило, сопровождается развитием синдрома сдавления окружающих органов и тканей. Диффузный зоб при отсутствии жалоб также подлежит наблюдению; заместительная гормонотерапия показана при наличии гипотиреоза. Узловой и многоузловой зоб, как правило, требует хирургического лечения. Операцией выбора при узловом зобе считается гемитиреоидэктомия (удаление пораженной доли щитовидной железы). Допустимо выполнение резекции доли или энуклеации узла, однако данные варианты хирургического лечения сопряжены с более высоким риском рецидивов. 

Пациентам с многоузловым зобом (в случаях, когда узлы располагаются в обеих долях щитовидной железы) показано выполнение тиреоидэктомии. После хирургического лечения пациентам показана заместительная гормонотерапия левотироксином натрия. Расчетная стартовая доза для взрослых составляет 1,5-1,6 мкг/кг массы тела с последующей коррекцией в зависимости от уровней ТТГ, св.Т4. 

Возможные осложнения хирургического лечения:

• кровотечение;
• воспаление/нагноение послеоперационной раны;
• повреждение возвратных гортанных нервов с развитием дисфонии, стеноза гортани (может носить транзиторный и перманентный характер). Стойкий выраженный стеноз гортани требует выполнения трахеостомии;
• повреждение паращитовидных желез с развитием гипопаратиреоза.

Прогноз

Прогноз у пациентов с диффузным и узловыми формами зоба благоприятный.