Что такое Воспалительные заболевания наружного уха?

Воспалительные заболевания наружного уха включают в себя инфекционные поражения ушной раковины и наружного слухового прохода. В процесс вовлекается кожа и подлежащие ткани (волосяные фолликулы, подкожная жировая клетчатка, хрящ с надхрящницей, в ряде случаев - более глубокие отделы). 

Классификация 

1. Инфекции ушной раковины: 

• Рожа ушной раковины
• Перихондрит ушной раковины 
• Герпетическая инфекция ушной раковины 
• Абсцесс ушной раковины

2. Наружные отиты:

• Фурункул наружного слухового прохода (стадия инфильтрации, стадия абсцедирования)
• Наружный отит диффузный бактериальный
• Отомикоз (Aspergillus niger)
• Отомикоз (Candida albicans)
• Герпетическая инфекция наружного слухового прохода 
• Злокачественный некротизирующий наружный отит 
• Обтурирующий кератоз

Этиология 

Этиологическим фактором в развитии инфекций наружного уха является смешанная флора (бактериальная, вирусная, грибковая), обязательным условием также является наличие предрасполагающих факторов, таких как травматизация и мацерация кожи, снижение местной кислотности, уменьшение выработки серы, снижение общей реактивности организма, наличие экстраорганной патологии (нарушение обменных процессов), в т.ч. иммунодефицитные состояния. Среди бактериальных возбудителей преобладают стафилококки (St.aureus, St. epidermidis, St.saprophyticus) и стрептококки (β-гемолитический группы А), Escherichia coli, наиболее тяжелую инфекцию вызывают синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), протеи (Proteus mirabilis), клебсиеллы. Герпетическая инфекция вызвана вирусом простого герпеса 1 типа (Herpes simplex) и 3 типа (Varicella zoster). В возникновении микозов слуховых проходов выделяют Candida albicans, Aspergillus niger. 

Анатомия 

Рожа ушной раковины (лат. erysipelas) - острое инфекционное заболевание кожи и подкожно-жировой клетчатки ушной раковины (в т.ч. мочки уха). Зона поражения чаще распространяется за пределы ушной раковины, продолжается на область шеи, височную и щечную области, отграничена от здоровой ткани демаркационной линией, кожа гиперемирована, инфильтрирована, лоснится, ушная раковина резко отечна, вовлекаются близлежащие лимфоузлы с образованием регионарного лимфаденита. В ряде случаев на коже могут образовываться пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, которые впоследствии вскрываются и покрываются корками. 

Перихондрит ушной раковины - диффузное воспаление надхрящницы ушной раковины, в процесс вовлекается кожа, мочка уха остается интактной. Как правило, данная патология развивается при попадании инфекции через поврежденные кожные покровы, либо ввиду нагноения не дренированной гематомы или серомы ушной раковины после травмы. В некоторых случаях воспаление может развиться как осложнение наружного отита. Локально определяется гиперемия, неоднородная инфильтрация ушной раковины, процесс не распространяется за ее пределы и на мочку уха. 

Абсцесс ушной раковины - отграниченное скопление гнойного содержимого между надхрящницей и хрящом ушной раковины. Развивается при отсутствии или неадекватном лечении перихондрита, инфицирования гематомы ушной раковины, а также при наличии иммунодефицитных состояний. На фоне гиперемированной и отечной ушной раковины локализуется объемное полостное образование, заполненное гнойным содержимым, кожа напряжена, может определяться флюктуация. 

Герпетическая инфекция ушной раковины, наружного слухового прохода - рецидивирующее поражение кожи вирусами герпеса 1 или 3 типа. После заражения человека вирусом герпеса он пребывает в нервных ганглиях в латентной фазе (период ремиссии), но при воздействия извне ряда факторов (ослабление иммунитета, стресс, УФ-излучение, прогрессирование хронических заболеваний и пр.) - вирус становится активным и распространяется по ходу нервных волокон с характерными проявлениями на кожных покровах (фаза обострения). На фоне эритематозной отекшей кожи появляются многочисленные везикулы, которые вскрываются на 2-3 сутки и покрываются корками, затем корки отпадают, происходит полное заживление. При расчесывании везикул или корочек может наслаиваться бактериальная инфекция, которая осложняет и удлиняет течение заболевания. При поражении ВПГ 1 типа (Herpes simplex) - высыпания распространяются хаотично без четкой локализации. При поражении вируса герпеса 3 типа (Varicella zoster) первично заболевание протекает как ветряная оспа, чаще в детском возрасте, а затем, после длительной фазы ремиссии и реактивации вируса, возникает опоясывающий лишай (Herpes zoster oticus). Поражается обширный участок кожи в проекции какого-либо нерва (дерматом), чаще - лицевого, возникает его парез или паралич, при поражении коленчатого ганглия развивается синдром Рамсея-Ханта, в редких случая процесс может распространиться на тройничный или вестибуло-кохлеарный нервы. Помимо кожи ушной раковины и наружного слухового прохода процесс может переходить по ходу лицевого нерва на барабанную перепонку. В тяжелых случаях в процесс вовлекается ЦНС с развитием менингита, энцефалита. При наличии иммунодефицитных состояний вирус герпеса распространяется повсеместно с развитием генерализованной инфекции, тяжело поддается лечению, часто рецидивирует. 

Фурункул наружного слухового прохода (ограниченный наружный отит) - воспаление волосяного фолликула и окружающих тканей (кожа, подкожно-жировая клетчатка, сальная железа). Необходимо помнить, что волосяные фолликулы в слуховом проходе располагаются в переднем, хрящевом отделе. Инфекция попадает при попытках самоочищения слухового прохода грязными руками или при использовании подручных средств, таких как скрепки, зубочистки, спички и др. Данный инфекционный процесс характеризуется стадийностью. В 1-ой фазе (стадия инфильтрация) - кожа в очаге воспаления становится гиперемированной, появляется выраженный ограниченный отек слухового прохода и резкая болезненность, глубокие отделы слухового прохода и барабанная перепонка редко обозримы, однако остаются интактны. На 2-3 сутки процесс переходит в стадию абсцедирования, при которой происходит гнойное расплавление воспаленной ткани, в центре имеется некротический стержень, определяется флюктуация. В период выздоровления полость распада замещается рубцовой тканью. 

Наружный диффузный бактериальный отит - воспалительные изменения кожи наружного слухового прохода. По характеру течения различают острый и хронический наружный отит (более 6 недель). Воспалительный процесс развивается при травматизации или мацерации кожных покровов, расчесывании кожи инородными предметами, при снижении кислотности и атрофии церуминозных желез, больше подвержены данному заболеванию люди с нарушением углеводного обмена и пловцы, т.к. длительно находятся во влажной среде. Отдельно следует выделить возникновение наружного отита на фоне патологии среднего уха, при котором через перфорацию барабанной перепонки гнойное отделяемое постоянно попадает на кожу наружного слухового прохода и способствует развитию процесса. На фоне яркой гиперемированной кожи развивается выраженный отек подкожно-жировой клетчатки, преимущественно в перепончато-хрящевой части слухового прохода, происходит обильное пропитывание гнойного отделяемого и десквамированного эпидермиса. Отек может быть настолько выражен, что стенки слухового прохода слипаются между собой, просвет обтурируется, глубокие отделы и барабанная перепонка не визуализируются. В ряде случаев изменения распространяются и на барабанную перепонку, при этом она утолщается, мацерируется, покрывается слущенным эпидермисом и гнойным отделяемым. Хроническое течение характеризуется менее выраженными проявлениями. При наличии экстраорганных патологий и снижении общего иммунного статуса заболевание может переходить в злокачественный наружный отит. 

Отомикоз - воспаление кожи наружного слухового прохода, вызванное грибами рода Candida albicans, Aspergillus niger. Данные возбудители являются условно-патогенными и при комбинации ряда факторов способствуют развитию заболевания. Для проникновения и распространения грибковой инфекции необходима травматизация кожных покровов, что обеспечивается использованием ватных палочек и прочих подручных инструментов для самоочищения слухового прохода. 

Предрасполагает к развитию заболевания постоянная влажность в просвете слухового прохода, нарушения обмена веществ (сахарный диабет), бесконтрольное местное применение препаратов с антибактериальным или гормональным компонентом, в результате чего развивается дисбиоз кожи наружного слухового прохода. В просвете слухового прохода на фоне незначительного отека и гиперемии кожи отмечаются наложения характерного цвета и консистенции. При поражении Candida albicans (кандидоз) на поверхности образуются обильные творожистые наложения белого цвета. Возбудитель Aspergillus niger характеризуется образованием тонкой рыхлой пленки черного цвета, при увеличении можно рассмотреть грибковый мицелий. На месте удаления патологического содержимого кожа раздражена, мацерирована. 

Злокачественный некротизирующий наружный отит (остеомиелит основания черепа) - воспаление наружного слухового прохода, при котором процесс распространяется на кожу и глубоко подлежащие ткани (кости, хрящи, черепные нервы, околоушную слюнную железу). Является осложнением острого наружного отита у лиц с нарушением иммунного статуса, некоррегируемым сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, пожилых людей. Возбудитель - чаще Pseudomonas aeruginosa или MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus), которые распространяются по естественным отверстиям (Санториниевым щелям) в хрящевом отделе наружного слухового прохода вдоль основания черепа до яремного отверстия и приводят к мастоидиту, остеомиелиту височной кости, воспалению черепных нервов. Воспаление характеризуется некрозом костной и хрящевой ткани, эрозиями, язвами с образованием грануляционной ткани в просвете наружного слухового прохода, барабанная перепонка остается интактной. 

Обтурирующий кератоз - воспалительные изменения кожи наружного слухового прохода вследствие чрезмерной продукции эпидермально-серных масс и обтурации его просвета. На фоне закупорки возникает отек и вторичное бактериальное инфицирование кожных покровов в зоне поражения. После удаления патологического содержимого визуализируется утолщенная ороговевшая кожа.  

Клиника 

Для рожистого воспаления ушной раковины характерны местные изменения и наличие ярко выраженной общей интоксикации. На фоне повышения температуры тела до фебрильных значений отмечается слабость, головная боль, может быть рвота. Местно обнаруживается выраженная гиперемия и отек ушной раковины, в том числе ее мочки, в некоторых случаях процесс распространяется на окружающие зоны (шея, заушная и щечная области), область поражения четко отграничена от здоровых тканей. При пальпации отмечается резкая болезненность, кожа горячая на ощупь, лоснится. Увеличиваются регионарные лимфоузлы: болезненны, упругие, не спаяны с окружающими тканями. 

Перихондрит ушной раковины протекает с характерными общими изменениями, кожа становится гиперемированной и неравномерно отечной в проекции хряща ушной раковины, процесс никогда не распространяется на мочку уха и прилегающие зоны. Ушная раковина резко болезненна, боль ноющая, приступообразная, заушная область не изменена. Общая интоксикация не характерна, может наблюдаться субфебрилитет в редких случаях. При отсутствии адекватного лечения процесс может распространиться глубже с развитием абсцесса ушной раковины. Как исход, даже при адекватном лечении, возможна рубцовая деформация по типу “цветной капусты”. 

Абсцесс ушной раковины, как было упомянуто выше, развивается на фоне предшествующей травматизации уха. Характеризуется напряжением, болезненностью и изменением формы ушной раковины, чаще в треугольной и ладьевидной ямках, сопровождается симптомами общей интоксикации (слабость, повышение температуры тела, озноб). Полость с гнойным содержимым окружена капсулой, выбухает, флюктуирует при пальпации, может иметь настолько большие размеры, при которых просвет наружного слухового прохода необозрим. При отсутствии лечения может самостоятельно вскрыться на 3-4 сутки с отхождением обильного гнойного отделяемого.  

Герпетическая инфекция, вызванная ВПГ 1 типа, проявляется локальными изменениями в зоне поражения. При обострении, на фоне гиперемированной кожи появляются обильно везикулярные высыпания, которые сопровождаются выраженным зудом, болезненные проявления не характерны, на 2-3 сутки везикулы вскрываются с образованием эрозий, которые затем покрываются корочками, на 5-7 сутки они отпадают и кожа заживает. Общие проявления не характерны, редко может наблюдаться субфебрилитет за несколько суток до появления высыпаний, головная боль. Данная форма герпетической инфекции склонна к частым рецидивам. Опоясывающий лишай, вызванный Varicella zoster, имеет некоторые отличие в клинической картине. Как упоминалось ранее, это вторая фаза заболевания, которая возникает после перенесенной ветряной оспы, чаще встречается у пожилых людей и у лиц с ослабленным иммунитетом. При обострении, в начале заболевания, характерен выраженный зуд, жжение и пульсирующая острая боль в месте будущих высыпаний, также может повышаться температура до фебрильных значений, озноб, головная боль. Локальные изменения появляются на 2-3 сутки, на фоне гиперемированной кожи образуются везикулы, распространяющиеся по ходу пораженного нерва, соответствующего определенном дерматому, которые могут сливаться, процесс всегда односторонний, иногда затрагивает несколько смежных дерматомов. Сильный зуд и выраженная болезненность не утихают, в некоторых случаях появляется тревожность и бессонница, пациенты могут расчесывать элементы сыпи до геморрагических корочек, часто присоединяется бактериальная инфекция. На 5-7 сутки везикулы вскрываются, с образованием эрозий, которые затем покрываются корочками и еще через несколько суток отпадают, на этом месте могут оставаться зоны депигментации. Для опоясывающего лишая характерна постгерпетическая невралгия, при которой болезненные ощущения по ходу пораженного нерва сохраняются до нескольких месяцев, в редких случаях - нескольких лет. 

Синдром Рамсея-Ханта - появление характерной клинической симптоматики при поражении коленчатого ганглия лицевого нерва. При данном синдроме, помимо специфических герпетических высыпаний наружного уха, на фоне выраженной ушной боли развивается парез или паралич лицевого нерва, нередко может сопровождаться головокружением, расстройством вкусовой чувствительности на передних ⅔ языка (ввиду поражения барабанной струны), повышается чувствительность к звукам на стороне поражения - гиперакузия (парез стременной мышцы, иннервируемой одноименным нервом - веточкой лицевого нерва). Парез лицевого нерва протекает по периферическому типу - происходит онемения мимических мышц лица на пораженной стороне, появляется сглаженность носогубной складки, опущение уголка глаза и губы, глазная щель расширена, слезотечение. 

Фурункул уха наружного слухового прохода характеризуется выраженной ушной болью, которая носит постоянный ноющий характер, усиливается в ночное время, а также при пальпации ушной раковины, жевании, нажатии на козелок. Боль распространяется на височную область, височно-нижнечелюстной сустав, зубы, область шеи, в некоторых случаях затрагивая половину головы. Появляются симптомы общей интоксикации: повышение температуры до фебрильных значений, озноб, повышенная утомляемость, слабость. Развивается регионарный лимфаденит. Со стороны слухового прохода характерны локальные изменения в виде покраснения и отека кожи, слуховой проход обтурируется, барабанная перепонка не визуализируется. Возникает снижение слуха по кондуктивному типу, пациенты жалуются на заложенность и шум в пораженном ухе, аутофонию. В некоторых случаях при расположении фурункула в задне-верхних отделах на фоне выраженного отека и гиперемии заушной области, смещения хряща ушной раковины возникает картина, схожая с мастоидитом, что требует тщательной дифференциальной диагностики. При переходе процесса в стадию асбцедирования происходит гнойное расплавлении тканей и образовании полости распада, боль становится пульсирующей, интенсивность ее снижается. В ряде случаев на 5-7 сутки происходит самовскрытие фурункула, пациенты отмечают облегчение состояния, появляется гнойное или гнойно-геморрагическое отделяемое из слухового прохода, боль уменьшается и восстанавливается слух. 

При наружном диффузном бактериальном отите пациенты отмечают снижение слуха и шум в пораженном ухе, обильное гнойной отделяемое с неприятным запахом, боль при жевании и надавливании на козелок, при попытке оттянуть ушную раковину, может иррадиировать в верхнюю челюсть, отоскопия часто затруднительна. Патологический процесс развивается быстро, в течение нескольких часов. Симптомы общей интоксикации появляются редко, может повышаться температура до субфебрильных значений в первые несколько суток, увеличиваться регионарные лимфоузлы. 

Отомикоз - рецидивирующее, склонное к хронизации, заболевание, характеризуется выраженным зудом и патологическим отделяемым из наружного слухового прохода. В некоторых случаях при попытках самоочищения слухового прохода и для облегчения состояния, расчесыванием кожи ватными палочками, пациенты образуют в просвете прохода пробку, что способствует снижению слуха по кондуктивному типу. Боль и проявления общей интоксикации крайне редки, могут появляться в начале острой фазы заболевания. 

Злокачественный некротизирующий наружный отит - клинически проявляется выраженной ушной болью, которая усиливается в ночное время, головной болью на стороне поражения. Характерны обильные гнойные выделения с неприятным запахом, при прогрессировании процесса - обнажение костной ткани. Снижение слуха в начале процесса происходит по кондуктивному типу ввиду обтурации слухового прохода патологическим содержимым, но при развитии процесса может присоединяться нейросенсорный компонент ввиду поражения преддверно-улиткового нерва. При поражении лицевого нерва появляется его парез или паралич по периферическому типу (асимметрия лица, опущение уголка глаза, губы, разглаживание носогубной складки, слезотечение). Развивается регионарный лимфаденит, близлежащие лимфоузлы увеличиваются в размерах, становятся плотными и болезненными, кожа над ними может воспаляться. Симптомы общей интоксикации не характерны. Данная инфекция представляет собой потенциально смертельное заболевания, в связи с частым развитием осложнений, таких как сепсис, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, абсцесс мозга, менингоэнцефалит. 

Обтурирующий кератоз - характеризуется болью в ухе постоянного характера, усиливающаяся при тракции ушной раковины и нажатии на козелок, снижением слуха по кондуктивному типу и шуму в ухе на стороне поражения. При отоскопии обнаруживаются серно-эпидермальные пробки, обтурирующие просвет слухового прохода, часто прирастающие к коже, вызывающие сильную болезненность при попытках их удаления. 

Диагностика 

Для постановки диагноза необходимо уточнить анамнез заболевания и произвести осмотр зоны поражения, отоскопию. Из клинико-лабораторных показателей применяют исследование общего и биохимического анализа крови (оценивают уровень воспаления, гликемии), при наличии отделяемого - выполняют бактериологический посев для определения возбудителя и определения чувствительности к препаратам. Определение вирусной инфекции проводят методом ПЦР, ИФА или серологического анализа. При возникновении осложнений выполняют КТ и МРТ, дополнительно могут быть назначены посев крови на стерильность и люмбальная пункция. 

У пациентов со злокачественным наружным отитом обязательно выполнение КТ височных костей, МРТ головного мозга, УЗИ околоушных слюнных желез, консультация врачом-неврологом для оценки функции черепных нервов, микробиологическое исследования отделяемого с определением чувствительности, биопсия пораженных тканей, клинико-лабораторный мониторинг, ведение профиля глюкозы, определение ВИЧ-статуса, при необходимости - люмбальная пункция, при наличии возможностей - сцинтиграфия с технецием-99 или галлием-67.

Лечение 

В лечении инфекций ушной раковины (за исключением герпетической инфекции) - преобладает назначение системной антибиотикотерапии, перорально или парентерально - на усмотрение лечащего врача. Препараты выбора - антибиотики пенициллинового ряда, могут назначаться в комбинации с фторхинолонами, по результатам микробиологического исследования проводят коррекцию лечения. Местно проводят обработку зоны поражения подсушивающими антисептическими препаратами. Абсцесс ушной раковины необходимо вскрыть, эвакуировать гнойное содержимое и установить дренаж, затем накладывается асептическая повязка и выполняются ежедневные перевязки до момента прекращения отхождения патологического отделяемого. В период выздоровления используют регенерирующие и ранозаживляющие препараты.

Для лечения герпетической инфекции применяют противовирусные препараты, такие как ацикловир, валацикловир и фамцикловир (препарат выбора). Симптоматически назначают антигистаминные препараты, НПВС, инфузионную терапию, в тяжелых случаях - глюкокортикостероидные препараты. Местно для обработки зоны поражения используют антисептические подсушивающие растворы. Для купирования болевого синдрома, в т.ч. постгерпетической невралгии, применяют метамизол, габапентин, прегабалин, трициклические антидепрессанты, в тяжелых случаях назначают опиоидные анальгетики (трамадол, морфин).

В лечении наружных отитов преобладает назначение местных препаратов. Хорошим эффектом обладают комбинированные препараты, в виде растворов, с антибактериальными, гормональными и обезболивающими компонентами. При выраженном отеке внутрь слухового прохода вставляют тампон и смачивают его препаратом 3-5 раз в сутки, благодаря чему лекарство проникает глубже, затем тампон выпадает и далее препарат можно свободно инстиллировать в слуховой проход. При выраженном болевом синдроме внутрь назначают анальгетики. Рекомендовано выполнять регулярный туалет наружного слухового прохода промыванием антисептическими растворами или сухим методом. Фурункул в стадии абсцедирования подлежит хирургическому лечению. Под местной анестезией в месте наибольшего выбухания производят его вскрытие и ревизию, с помощью антисептических растворов удаляют казеозные массы, с последующей установкой дренажа и наложением асептической повязки, затем выполняют ежедневные перевязки. Антибактериальные препараты внутрь назначают при отсутствии эффекта от местного лечения, либо при тяжелом течении. Для лечения патологии наружного слухового прохода рекомендовано использовать препараты в виде растворов, т.к. закладывание мазей способствует образованию пробок из мази, серы, волос и слущенного эпителия, плохой вентиляции, что в дальнейшем приводит к увеличению сроков лечения и рецидивированию инфекции. После купирования острой симптоматики для предотвращения реинфекции рекомендуется снижение pH-среды наружного слухового прохода с помощью растворов уксусной или борной кислоты. Необходимо помнить что наружные отиты развиваются при наличии предрасполагающих факторов, которые необходимо исключить для благоприятного результата лечения. Для профилактики отита “пловцов” после купания рекомендовано удаление влаги из слухового прохода с помощью фена или спиртовых капель, которые хорошо подсушивают кожу. 

При лечении грибкового наружного отита особое внимание уделяется механическому удалению патологического содержимого из просвета наружного слухового прохода, выполняют сухой туалет, затем местно закладывают противогрибковые препараты. Для успешного лечения данной инфекции следует избегать комбинированных препаратов, в состав которых входят антибактериальные и гормональные препараты. Просвет слухового прохода не следует закрывать ватой или турундами, для предотвращения развития парникового эффекта и рецидивирование процесса. 

Лечение злокачественного наружного отита обязательно проводится в стационарных условиях, в ряде случаев в отделении реанимации или палатах интенсивной терапии. До результатов микробиологического исследования назначается эмпирическая антибиотикотерапия фторхинолонами и пенициллинами, затем коррекция по результатам исследований. Местно выполняется обработка очага поражения антисептическими растворами, регулярные перевязки мазями с антибактериальным и стероидным компонентом, при необходимости выполняется хирургическое иссечение некротизированных участков в пределах здоровых тканей. Обязательным условием является коррекция уровня гликемии. 

В лечении обтурирующего кератоза первично необходимо удалить патологические массы из просвета слухового прохода, как правило механическим способом, предварительно необходимо адекватно обезболить пациента для достижения наилучшего эффекта, в некоторых случаях применяется наркоз. После очищения прохода проводят местное лечение с помощью комбинированных растворов, содержащих антибактериальный и гормональный компонент. Для профилактики рецидивов данной группе пациентов необходимо регулярное посещение ЛОР-врача с целью своевременной очистки слухового прохода, а также периодическое закапывание в просвет слухового прохода 3% перекиси водорода.