Перелом костей носа — нарушение структурной целостности костно-хрящевого остова носа вследствие механического воздействия. 

Ссадины носа — поверхностное повреждение кожи, затрагивает сосочковые и сетчатые слои дермы. 

Раны носа — затрагивают все слои дермы, могут распространяться до мягких тканей и мышц. 

Отрыв носа — травматическая ампутация дистальной части носа. 

Ушиб носа — размозжение мягких тканей носа без повреждения кожного покрова, возникает вследствие тупой травмы. 

Гемосинус (гематосинус) — скопление крови в околоносовых пазухах. 

Термические поражения носа — воздействие крайне низких или высоких температур с поражением кожи и подлежащих тканей. 

Классификация

Перелом костей носа:

• Закрытый перелом костей носа со смещением костных отломков;
• Закрытый перелом костей носа без смещения костных отломков;
• Открытый перелом костей носа со смещением костных отломков;
• Открытый перелом костей носа без смещения костных отломков;
• Повреждение перегородки носа.

Перелом костей носа (Johnson, 2013):

• 1 тип (простые переломы без смещения);
• 2 тип (простые переломы с искривлением);
• 3 тип (фрагментация носовых костей);
• 4 тип (переломы со значительным смещением и деформацией носа);
• 5 тип (комбинированные переломы).

Травмы носа с нарушением целостности кожных покровов:

• Ссадины кожи носа;
• Рваная рана носа;
• Отрыв кончика носа;
• Отрыв носа.

Прочие повреждения:

• Гемосинус (гематосинус);
• Ушиб носа.

Термические поражения носа (ожоги):

• Ожог 1 степени;
• Ожог 2 степени;
• Ожог 3 А степени;
• Ожог 3Б степени;
• Ожог 4 степени.

Термические поражения носа (отморожение):

• Отморожение 1 степени;
• Отморожение 2 степени;
• Отморожение 3 степени;
• Отморожение 4 степени.

Перелом костей носа (в т.ч. Johnson, 2013)

Этиология

Данное заболевание является наиболее часто встречаемым среди всех видов травм, в особенности среди повреждений лицевой области. Причиной переломов являются травмы в быту, падения на улице, спортивные травмы, дорожно-транспортные происшествия. 

Анатомия

Не существует единой утвержденной классификации переломов костей носа. Мы попытались собрать воедино наиболее распространенные из используемых в клинической практике. При данной травме поражаются носовые кости, лобные отростки верхней челюсти, перегородка носа. 

Объем и характер поражения зависит от силы и направления повреждающего фактора. При небольшой силе приложения образуется линия перелома или трещина, смещение костных отломков не наблюдается. При ударах по скату носа спереди как правило тоже не происходит смещение костных отломков, при этом повреждается четырехугольный хрящ перегородки носа, образуется его горизонтальный перелом или вывих. Однако при значительной силе удара может западать хрящевая часть крыльев носа за лобные отростки верхней челюсти, образуя седловидную деформацию. Все это сопровождается переломом носовой перегородки в области перпендикулярной пластинки решетчатой кости. При приложении силы сбоку отмечается смещение в противоположную сторону, чаще вправо. При этом ломаются обе носовые кости, может также повреждаться лобный отросток верхней челюсти со стороны противоположной удару и перпендикулярная пластинка. При боковых ударах, локализующихся ближе к кончику носа происходит вывих четырехугольного хряща перегородки носа, краевые переломы носовых костей без их смещения. 

До сих пор остается неоднозначным разделение переломов на открытые и закрытые. Некоторые авторы считают, что открытыми можно считать такие переломы, при которых имеется нарушение целостности кожных покровов. Однако сообщения костной части с кожной раной посредством раневого канала отсутствует. Другие авторы наоборот сходятся во мнении, что открытыми следует считать такие переломы, при которых кость контактирует с внешней средой. 

Слизистая носовой полости может оставаться сохранной, а может повреждаться. В таком случае образуются разрывы, сопровождающиеся умеренным кровотечением, может образовываться подкожная эмфизема. 

При классификации переломов костей носа по Johnson, которая широко распространена в европейских странах, имеются следующие особенности. 

1 тип перелома характеризуется нарушением целостности любой из костей пирамиды носа без смещения, не приводящий к деформации наружного носа. 

Для 2 типа характерен перелом с одной или двух сторон костей пирамиды носа со смещением и деформацией формы носа. 

При 3 типе происходит фрагментация носовых костей с двух сторон, при этом носовая перегородка может оставаться сохранной или повреждаться в различной степени. 

4 тип характеризуется большим объемом поражений, помимо носовых костей и лобных отростков верхней челюсти повреждается перегородка носа. Также деформируется форма наружного носа. 

5 тип отмечается комбинированным поражением, при котором нарушается целостность мягких тканей. Может быть западение пирамиды носа с образованием седловидной деформации, перелом основания черепа, орбиты. 

Клиника

Пациенты жалуются на боль в области носа, лица, особенно выраженную в момент получения травмы. Затруднение носового дыхания, кровотечение, нарушение обоняния. Обращает внимание выраженный отек мягких тканей носа и окружающих тканей, могут образовываться гематомы, в том числе параорбитальные. При смещении костных отломков пациенты отмечают эстетическую неудовлетворенность формой наружного носа. При открытых переломах пациенты жалуются на наличие раны, сопровождающейся кровотечением. 

Диагностика

Проводится тщательный сбор анамнеза заболевания, уточняются обстоятельства получения травмы. При проведении риноскопии в полости носа обнаруживаются сгустки крови, реже — продолжающееся кровотечение, выраженный отек слизистой. Могут визуализироваться разрывы слизистой, вывих четырехугольного хряща, искривление носовой перегородки. 

При образовании гематомы перегородки носа отмечается подушкообразное выпячивание слизистой багрового цвета. Открытые переломы характеризуются наличием кожной раны и наружным кровотечением. 

При пальпации - выраженная болезненность, крепитация и патологическая подвижность. 

При возможности оценивают форму наружного носа, наличие гематомы, подкожной эмфиземы. Однако зачастую, ввиду выраженного отека мягких тканей, объективно оценить имеется ли деформация носа не представляется возможным. 

Всем пациентам с подозрением на перелом костей носа выполняется рентгенография носа в боковой проекции. При сомнительных результатах рентгенографии, а также для более точного определения места и характера повреждения выполняется КТ лицевого скелета. 

Лечение

При закрытых переломах без смещения применяется консервативная терапия, заключающаяся в сохранении функции дыхания. Назначаются местный сосудосуживающие препараты, регулярный туалет носа солевыми растворами, системно — анальгетики. Рекомендовано ограничение физической нагрузки, механического воздействия на наружный нос. 

При наличии кожной раны (открытых переломах) выполняется ее первичная хирургическая обработка. Обязательно проводится вакцинопрофилактика столбняка.

При переломах костей носа со смещением выполняется хирургическое лечение. Целью которого является репозиция и фиксация костных отломков, восстановление функции дыхания, устранение приобретенной деформации наружного носа. Различают раннее (до 7–10 суток), отсроченное (10–14 суток) и плановое оперативное лечение. Репозиция костей носа может выполняться наружным (пальцевым) или эндоназальным (с помощью элеваторов) методами. Затем производится тугая тампонада носа марлевыми турундами, при необходимости — наружная фиксация гипсовой лонгетой. 

При плановом хирургическом лечении, не ранее чем через 6 месяцев после травмы, выполняется септо- или риносептопластика с восстановлением формы наружного носа и функции дыхания. 

Травмы носа с нарушением целостности кожных покровов

Этиология

Причиной данных состояний является механическое воздействие большей силы на область носа (падения, укусы, спортивные состязания, дорожно-транспортные происшествия, травмы на производстве). Во время военных действий резаные ранения и минно-взрывные травмы являются причиной отрыва носа. Нос чаще остальных органов подвергается травматическим повреждениям, так как является наиболее выступающей частью тела. 

Анатомия

Ссадины кожи характеризуются частичным повреждением эпидермиса, не проникающим в глубокие слои кожи. После травматизации кровоточат, затем покрываются геморрагической коркой. Для рваной раны характерно более глубокое повреждение, затрагивающее подлежащие ткани (мышцы, хрящи). Края раны расходятся, она зияет, возникает обильное кровотечение. Чаще травмируются крылья и кончик носа. 

При отрыве кончика носа дистальная его часть, включая кожу, мышцы и хрящи, отсекается, обнажая носовую полость. 

При отрыве носа происходит травматическая ампутация костно-хрящевого остова наружного носа, обнажается грушевидная апертура, обозрима носоглотка. В обоих случаях возникает массивное кровотечение. 

Клиника

Для ссадин характерна болезненность в момент получения травмы и скудное кровотечение. Затем образуется геморрагическая корочка под которой происходит заживление. 

При рваных ранах и отрывах боли характерны как в момент получения травмы, так и в последующем периоде до ушивания раны. Характерно обильное кровотечение. Возможно нарушение носового дыхания ввиду развития реактивного отека носовой полости. 

Диагностика

Установка диагноза основывается на данных анамнеза травмы и оториноларингологического осмотра. Для исключения переломов костной ткани выполняется рентгенография костей носа в боковых проекциях. 

Лечение

Выполняется первичная хирургическая обработка ран. При необходимости края раны иссекают максимально щадяще. Накладывают косметические швы. При сохранении ампутированного участка носа и его жизнеспособности выполняется реплантация. При невозможности реплантации в последующем выполняется пластика васкуляризированным трансплантатом. Обязательно выполняется противостолбнячная профилактика, при укусах животных также антирабическая профилактика. 

Ушиб носа. Гемосинус (гематосинус)

Этиология

Ушиб носа возникает при приложении механической силы тупыми предметами в область носа или при падении вперед. Гемосинус встречается при переломах костей носа сочетающихся с переломом стенок придаточных пазух (чаще верхнечелюстной), при тяжелых сочетанных травмах головы. Реже может встречаться при массивных носовых кровотечениях с последующей тампонадой, в результате оперативных вмешательств на околоносовых пазухах или в носовой полости.

Анатомия

При ушибах возникает выраженный отек мягкий тканей как снаружи так и в носовой полости. Возникает гематома мягких тканей, реже может образовываться гематома перегородки носа. Целостность кожных покровов и костной ткани не нарушается. При выраженной силе удара может разрываться слизистая оболочка носовой полости, возникает носовое кровотечение. 

Гематосинус характеризуется скоплением крови в придаточных пазухах носа. Как правило кровь попадает при переломах носовых костей, верхней челюсти, скуловой кости. При адекватном лечении кровь частично лизируется, частично эвакуируется через естественное соустье со слизистым содержимым в носовую полость. При неблагоприятном исходе гемосинус переходит в пиосинус с замещением гнойным содержимым. 

Клиника

При ушибах носа возникает болезненность в момент получения травмы, позже сохраняется незначительная боль, в особенности при пальпации носа. Сразу после травмы может начаться носовое кровотечение. Через несколько часов от травмы отмечается выраженный отек мягких тканей, гематома околоносовой области, в том числе параорбитальная. Вследствии отека слизистой носовой полости возникает затруднение носового дыхания. Гемосинус клинически как правило протекает бессимптомно, на передний план выходят проявления основного заболевания (перелома). 

Диагностика

Постановка диагноза основывается на данных анамнеза заболевания и оториноларингологическом осмотре. Выполняется рентгенография придаточных пазух носа, костей носа в боковых проекциях. В сомнительных случаях рекомендуется проведение КТ лицевой области. 

Лечение

При ушибах носа в первые часы рекомендованы холодные компрессы на область повреждения, назначаются системно НПВС, интраназально — сосудосуживающие препараты, орошение физраствором. 

При продолжающемся носовом кровотечении выполняется его остановка, при необходимости — передняя тампонада носа. 

При гемосинусе назначается системная антибактериальная терапия, интраназально — сосудосуживающие препараты, орошение полости носа солевыми и антисептическими растворами. 

При отсутствии положительной динамики в течение нескольких суток выполняется пункция верхнечелюстной пазухи или синусотомия для эвакуации содержимого. Обязательно проводится лечение основного заболевания (перелома). 

Термические поражения носа (ожоги)

Этиология

Ожоги возникают вследствии воздействия на область носа горячими жидкостями, паром, а также под влиянием высоких доз УФ-излучения (солнечные ожоги). При увеличении температуры повреждающей жидкости (пара) и времени экспозиции, соответственно увеличивается и объем поражения. 

Анатомия

Ожоги подразделяются в зависимости от глубины повреждения. 

При поверхностных ожогах (соответствует 1 степени) повреждается лишь верхний слой кожи — эпидермис. 

При поверхностных неполнослойных ожогах (2 степени) повреждается эпидермис и верхние слои дермы (сосочковый слой). 

При более глубоких неполнослойных ожогах (3А степень) поражаются эпидермис и все слои дермы, однако волосяные фолликулы и потовые железы остаются сохранными. 

Помимо эпидермиса и дермы при поврехностынх полнослойных ожогах (соответсвует 3Б степени) повреждается подкожно-жировая клетчатка и придатки кожи (волосяные фолликулы, потовые железы). 

При глубоких полнослойных ожогах (4 степень) кроме собственно кожи возникает некроз мышц, сухожилий и хрящей, оголяя костную ткань. 

Заживление первых двух степеней происходит путем эпителизации раневой поверхности, 3–4 за счет разрастания рубцовой ткани. 

Клиника

При ожогах любой степени возникает сильная боль в месте поражения. 

1 степень характеризуется гиперемией кожных покровов. Место ожога болезненно при пальпации, при надавливании — бледнеет. 

При ожогах 2 степени на гиперемированной коже образуются серозные пузыри с прозрачным содержимым, дно — розового цвета. Пузыри могут образовываться отсроченно в течение 24 часов от момента получения ожога. Также характерна болезненность при пальпации. 

Повреждения 3А степени характеризуются образованием на гиперемированной и инфильтрированной коже серозных пузырей, может быть геморрагическое содержимое. Раны умеренно болезненны. 

При ожогах 3Б степени может быть сухой некроз, реже — серозные или серозно-геморрагические пузыри в месте поражения. Зона повреждения безболезненна, волосы выпадают. 

Глубокие полнослойные ожоги 4 степени характеризуются образованием струпа черного цвета. Рана безболезненна, дно раны представлено костной тканью. Следует отметить что изолированные ожоги носа встречаются крайне редко и обычно сопровождаются повреждением других областей. 

Диагностика

Установление диагноза основывается на сборе анамнеза травмы и оториноларингологическом осмотре. На догоспитальном этапе обязательно проводится оценка проходимости дыхательных путей. В последующем регулярно повторяется оценка состояния слизистой носоглотки с целью раннего обнаружения ожогов, реактивного отека слизистой и профилактики дыхательной недостаточности.

Необходимо оценить глубину и объем поражения от общей площади поверхности тела для определения дальнейшей тактики лечения.

При большой площади повреждения для предупреждения развития системных осложнений выполняют биохимическое исследование крови, мочи, ЭКГ. 

Лечение

Обязательно первично прекращается воздействие повреждающего фактора. При вдыхании дыма на догоспитальном этапе начинается инсуфляция увлажненного кислорода. 

При возможности, необходимо охладить поврежденный участок тела, адекватно обезболить пациента. При поверхностных ожогах рекомендована местная терапия. Назначаются перевязки с антибактериальными мазями. Мелкие волдыри не рекомендуется вскрывать, в то время как большие наоборот рекомендуется иссекать. Пациентам с глубокими ожогами показана трансплантация кожного лоскута. 

При обширных и глубоких ожогах необходимо лечение в условиях ожогового стационара. 

Термические поражения носа (отморожение)

Этиология

Отморожение возникает вследствие продолжительного воздействия низких температур на открытые участки тела. При длительном пребывании в неблагоприятных условиях окружающей среды в виде высокой влажности, ветре отморожение может произойти и при плюсовой температуре. 

Анатомия

При воздействии холода возникает непосредственное замерзание клеток и впоследствии их гибель. Также при отморожениях происходит нарушение кровообращения в виде спазма дистальных участков мелких кровеносных сосудов. Возникает ишемия ткани, которая приводит к гибели клеток. Точную степень обморожения в некоторых случаях возможно оценить спустя несколько суток, так как характерные изменения появляются отсроченно (пузыри образуются через 4–8 часов, демаркационная линия при некрозе через несколько суток). 

При обморожениях 1 степени поражаются поверхностные слои дермы, возникает побледнение кожного покрова. 

Отморожения 2 степени характеризуются образованием серозных пузырей на бледной коже. 

При отморожениях 3 степени имеются глубокие поражения кожи. Образуются пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. 

Для 4 степени отморожения характерен некроз всей толщи кожи и подлежащих тканей. Образуется сухая гангрена, дистальные участки покрываются черным сухим струпом, в ряде случаев возникает самоампутация. Кожа цианотичная, мраморная. Повреждения сочетаются с проявлениями 2 и 3 степени, и образованием пузырей с различным содержимым. 

Клиника

Для отморожений изначально характерно жжение и онемение пораженного участка. Обмороженный участок бледный, холодный, твердый, мраморный. После согревания возникает сильная боль, чем больше степень поражения тем выраженнее болевой синдром. Кожа становится ярко гиперемированной, отечной. Для каждой из степеней характерны местные изменения кожных покровов которые были описаны выше. 

Диагностика

Постановка диагноза основывается на сборе анамнеза и жалоб. Оценивается общее состояние и местные изменения. 

Лечение

Необходимо отогреть поврежденный участок тела. Ни в коем случае нельзя растирать кожу, а также использовать открытые источники огня, так как есть высокий риск получения ожогов ввиду отсутствия чувствительности. Можно погрузить поврежденный участок в теплую воду или наложить сухую теплую повязку. Пациентов необходимо адекватно обезболить, в ряде случаев применяются опиоидные анальгетики. При общем переохлаждении организма рекомендовано теплое питье, термоодеяла. Местное лечение заключается в обработке пузырей антибактериальными мазями, наложением стерильных повязок. Для улучшения перфузии тканей назначаются антикоагулянты, антиагреганты, сосудорасширяющие препараты. При наличии сухой гангрены через несколько суток выполняется ее ампутация.