Что такое Последствия травм носа?

В данный раздел включены патологические состояния, которые возникают вследствие нарушения анатомической целостности структур носа при различных механических воздействиях на его ткани.

Классификация

➔ Гематомы носовой перегородки:

● односторонняя гематома;

● двусторонняя гематома.

➔ Абсцесс носовой перегородки:

● односторонний абсцесс;

● двусторонний абсцесс.

➔ Синехии полости носа.

➔ Приобретенная атрезия полости носа.

➔ Перфорация перегородки носа.

➔ Посттравматическое изменение наружного носа.

Этиология

Общей причиной возникновения вышеуказанных патологий в большинстве случаев являются механические повреждения носа (травмы, падения, ДТП), которые имеют в том числе и отдаленные последствия. В редких случаях причиной становятся хирургические манипуляции в полости носа. К данным состояниям могут приводить хронические вялотекущие инфекционные процессы или аутоиммунные заболевания в носовой полости, при которых пациенты длительно не обращаются за помощью к врачам-оториноларингологам.

Среди причин возникновения гематом, помимо травм, следует также отметить вирусную инфекцию, которая проявляется полнокровием и повышенной ломкостью сосудов слизистой оболочки носа, что способствует спонтанным кровоизлияниям в подслизистую. 

Абсцессы носовой перегородки могут образовываться после травм, вследствие отсутствия лечения гематом, при переходе инфекции с кожных покровов (рожистое воспаление или фурункул носа) и из ротовой полости при кариозных процессах. 

Синехии носовой полости образуются после перенесенных оперативных вмешательств (септопластика, полипотомия, вазотомия носовых раковин), при ненадлежащем уходе в послеоперационном периоде, когда процесс заживления затягивается, длительно сохраняется выраженный отек тканей или присоединяется бактериальная инфекция. При неумелом выполнении тампонады носа с повреждением слизистой при оказании доврачебной помощи также возрастает вероятность образование синехий в последующем. В настоящее время отмечается увеличение аутоиммунных заболеваний, таких как АНЦА-васкулиты, которые в том числе проявляются атрофическими процессами с изъязвлениями в носовой полости и последующим образованием спаек. 

Превалирующими причинами приобретенных атрезий носовой полости являются обширные травмы лицевого скелета, ожоги верхних дыхательных путей, длительное стояние назогастрального зонда, аутоиммунные процессы. 

Перфорация носовой перегородки развивается вследствие травм, ожогов, оперативных вмешательств, атрофических процессов, аутоиммунных и инфекционных заболеваний, абсцессов перегородки, длительном использовании интраназальных препаратов или наркотических средств, хронической травматизации носа (при ковырянии). Выделяют идиопатические перфорации, когда причину точно установить невозможно. 

Посттравматическое изменение наружного носа возникает вследствие приложения механического воздействия (удар, падение) на область лицевого скелета различной силы и направления, при этом репозиция костей носа не выполнена по различным причинам (упущены сроки, нежелание пациента, наличие противопоказаний).

Анатомия

Гематомы носовой перегородки - скопление крови между слизистой и подлежащими тканями (хрящевой или костной тканью), возникает в течение первых суток после травмы (операции). В носовой полости со стороны поражения определяется флюктуирующее напряженное выбухание слизистой носовой перегородки цианотичного цвета. Гематома может затрагивать хрящевые отделы (чаще) или распространяться в заднюю костную часть носовой перегородки, также может быть двустороннее поражение, при которой кровь скапливается по обе стороны от носовой перегородки.

Абсцесс носовой перегородки – скопление гнойного содержимого под слизистой носовой перегородки, может располагаться в любых отделах, чаще в области четырехугольного хряща, возникает как осложнение не дренированной гематомы носа, так и самостоятельно после травм и интраназальных манипуляций. При отсутствии лечения гнойный процесс распространяется глубже, поражая хрящевые и костные структуры, как осложнение развивается перфорация перегородки носа, деформация спинки носа (ее западение), распространение воспаления на окологлазничную области и внутримозговые структуры.

Синехии полости носа - патологическое разрастание соединительной ткани между носовой перегородкой и структурами боковой стенки полости носа (носовыми раковинами) в виде тяжей, что приводит к нарушению физиологии носа. 

Приобретенная атрезия полости носа - соединительнотканная или хрящевая мембрана на уровне хоан, препятствующая прохождению воздушного потока через соответствующую носовую полость в носоглотку. Может быть как одно-, так и двусторонней, а также частичной (сохраняется просвет) или полной. Приобретенные чаще являются частичными и односторонними. 

При перфорации носовой перегородки поражаются передние отделы в области четырехугольного хряща и Киссельбахового сплетения. На месте изъязвления слизистой образуется сквозной дефект в области хряща, который со временем увеличивается в размерах, по краям перфорации могут образовываться грануляции. Перфорация изменяет естественный ламинарный поток воздуха на турбулентный, что приводит к нарушению вентиляции полости носа и околоносовых пазух и впоследствии способствует развитию хронического воспаления. Различают перфорации малых (до 0,5 см), средних (0,5-2 см) и крупных размером (>2 см). 

Посттравматическое изменение наружного носа - характеризуются нарушением нормальной анатомии скелета носа (спинки, кончика или перегородки) в хрящевом и/или костном отделах при отсутствии адекватного и своевременно проведенного хирургического лечения (репозиции костей носа). Впоследствии нос может приобретать различные формы: при седловидной деформации спинка носа вдавлена внутрь, при дугообразной (сколиотической) - нарушается прямая ось спинки носа, а при углообразном искривлении происходит боковое смещение спинки носа при сохранении ее оси. 

Клиника

Гематома перегородки носа – умеренно болезненное или безболезненное образование. При ее небольших размерах носовое дыхание остается не измененным и заболевание протекает незаметно, содержимое может самостоятельно лизироваться, однако чаще без должного лечения гематома нагнаивается и развивается абсцесс носовой перегородки с яркой клинической картиной. При двустороннем расположении или гематомах большого размера затрудняется носовое дыхание.

Абсцесс носовой перегородки протекает с яркой клинической картиной. Появляются жалобы на выраженную боль в носу, затруднение носового дыхания со стороны поражения. Характерна общая симптоматика: озноб, слабость, головная боль, повышение температуры тела. 

Для синехий носовой полости характерно нарушение дыхания, обоняния, сухость и образование корок, частые синуситы, храп.  

Приобретенные атрезии носа характеризуются затруднением дыхания различной степени, отхождением сгустков слизи, нарушением обоняния, гнусавостью. 

Перфорация перегородки носа проявляется атрофическими процессами и сухостью в полости носа с образованием корок, нарушением обоняния, периодически могут возникать носовые кровотечения. 

Для посттравматической деформации наружного носа характерна эстетическая неудовлетворенность формой носа и нарушение носового дыхания. 

Диагностика

Для уточнение диагноза для данной группы патологий достаточно тщательно собранного анамнеза и проведения рутинного осмотра (риноскопии), при необходимости проводится эндоскопия носовой полости, КТ лицевого скелета. С лечебно-диагностической целью при гематомах и абсцессах перегородки носа проводится пункция содержимого, определяется характер содержимого и его эвакуация. 

Лечение

Гематому носовой перегородки пунктируют иглой и аспирируют содержимое, затем выполняют тугую переднюю тампонаду для фиксации и приживления слизистой к подлежащим структурам. По показаниям назначается антибактериальная терапия внутрь, а также пропитывание тампонов носовой полости антисептическими растворами для профилактики гнойных осложнений. 

При абсцессах носовой перегородки выполняют широкий разрез слизистой в месте наибольшего выбухания, удаляют патологическое содержимое, образовавшуюся полость промывают антисептическими растворами и устанавливают дренаж, затем тампонируют полость носа. Внутрь назначается антибактериальная терапия с учетом чувствительности. Выполняются регулярные перевязки со сменой дренажа. При двустороннем абсцессе разрез слизистой необходимо выполнять с обеих сторон, но не симметрично, для предотвращения образования перфорации носовой перегородки. 

Синехии носовой полости рассекают различными способами, в зависимости от оснащения клиники и предпочтений врача. Можно использовать ультразвук, лазер, радиочастотный нож, скальпель, ножницы. После проведения хирургического вмешательства необходимо профилактировать последующие образования спаек, с этой целью к носовой перегородке фиксируют силиконовые ринопротекторы (сплинты) на период заживления, а также выполняют тампонаду гемостатическими губками для остановки кровотечения. В послеоперационном периоде необходим регулярный уход за носовой полостью с бережным удалением корок и установкой мазевых турунд для лучшего заживления. 

Приобретенную атрезию носовой полости ликвидируют под контролем эндоскопа, патологические ткани широко иссекают, по возможности восстанавливая нормальную анатомию, и для профилактики рубцевания устанавливают силиконовые трубки по размеру хоан до полного заживления (около 3-4 недель).

Закрытие перфорации перегородки носа на данный момент представляет собой тяжелую задачу для ринохирургов. Для достижения наилучшего эффекта от лечения первично необходимо установить причину возникновения перфорации и попытаться ее ликвидировать или минимизировать. С целью уменьшения клинических проявлений рекомендовано регулярное увлажнение полости носа солевыми растворами, смягчение корок мазевыми препаратами, однако это лишь препятствует ее увеличению, но не закрывает дефект. 

Существуют силиконовые импланты, которые устанавливаются на место перфорации, однако иногда они способствуют еще большему увеличению ее размеров.

Выполняются различные виды пластики перегородки с использованием аутохряща и слизистой на питающей ножке. В последующем ткани фиксируются носовыми ринопротекторами до ее заживления. Однако с помощью хирургической коррекции в настоящее время редко удается ликвидировать дефект полностью, а в ряде случаев оперативные вмешательства способствуют еще большему росту перфорации.  

При посттравматических деформациях наружного носа в зависимости от объема поражения выполняют ринопластику или риносептопластику.