Что такое Инородные тела носа и околоносовых пазух носа?

Инородные тела носа и ОНП - патологическое содержимое полости носа и околоносовых пазух, которое попадает извне и при длительном нахождении способствует развитию хронической инфекции.

Классификация 

Инородные тела носа:

• живые инородные тела;
• неживые инородные тела;
• ринолиты.

Инородные тела придаточных пазух носа: 

• пломбировочный материал;
• гельминты;
• зубы;
• мицетома.

Этиология 

Живые инородные тела в полости носа чаще наблюдаются у жителей тропиков, однако описаны единичные случаи у жителей средних регионов России. Среди живых инородных тел встречаются личинки, пиявки, гельминты, членистоногие. Мухи и оводы откладывают свои личинки в носовую полость, членистоногие заползают во время сна на открытом воздухе, а пиявки попадают при купании в водоемах. 

Неживые инородные тела чаще встречаются у взрослых с психическими отклонениями и у детей, которые засовывают предметы во время игры или изучения окружающей среды, однако встречаются случаи попадания инородных тел во время рвоты (остатки пищи), при травмах лица или забытые во время оперативного вмешательства (чаще перевязочный материал). Различают органические (семена, косточки плодов, мелкие кусочки продуктов), неорганические (бусины, части канцелярских принадлежностей, пластилин, пуговицы, зубы, камни, детали от игрушек) и металлические (монеты, батарейки, шурупы, гвозди, заколки) инородные тела. 

Ринолиты или носовые камни, образуются путем наложения солей различных микроэлементов на инородное тело, либо путем отложения этих солей в плохо вентилируемых участках носовой полости, в которых скапливается обильное количество слизи (дно полости носа, нижний носовой ход). 

Инородные тела придаточных пазух попадают из полости носа либо из ротовой полости, при наличии патологического сообщения (ороантральное соустье). Наиболее часто поражаются верхнечелюстные пазухи. Присутствие пломбировочного материала или мицетомы (грибкового тела) в пазухах свидетельствует о ранее проведенных стоматологических манипуляциях, во время выполнения которых была нарушена целостность верхней челюсти с прободением стенки в верхнечелюстную пазуху. Зубы в верхнечелюстных пазухах встречаются крайне редко и могут быть следствием нарушения эмбриогенеза (зуб развивается внутри пазухи носа, вместо верхней челюсти), смещением зуба или его частей во время травмы или оперативного вмешательства. 

Гельминты (паразитарные черви), осуществляющие свой жизненный цикл в организме человека, могут мигрировать в носовую полость и придаточные пазухи носа. Наиболее распространенными видами являются вольфартовы мухи (Wohlfahrtia magnifiea), откладывающие свои личинки в полость носа и пазухи и вызывающие носовые миазы, реже встречаются нематоды (Thelazia californiensis) и широкий лентец (Diphyllobothrium latum). 

Анатомия 

Нахождение инородных тел в носовой полости способствует возникновению местного воспалительного ответа в виде инфильтрации и гиперемии слизистой с увеличением слизисто-серозного отделяемого. Если инородное тело не удалено в ближайшее время (до 2-3 суток), то отделяемое приобретает гнойный характер, образуются пролежни слизистой и процесс хронизируется, распространяясь на окружающие структуры, может развиваться хронический ринит, риносинусит, перфорация носовой перегородки. Особую опасность представляют собой маленькие литиевые батарейки в виде таблеток, которые за несколько часов нахождения в полости носа приводит к сильным электрохимическим ожогам, образуя язвы и перфорации. 

Живые инородные тела, проходя часть своего жизненного цикла в носовой полости, способны внедряться в мягкие ткани носа с развитием воспалительного процесса.

Длительное нахождение неживых инородных тел у некоторых больных приводит к образованию ринолитов, когда вокруг инородного тела (ядра) выпадают минеральные соли, однако наличие инородного тела не является обязательным условием, для образования носовых камней. Этиология и пусковые механизмы до конца не изучены, зачастую необходима комбинация нескольких факторов: наличие патологического сужения в носовой полости с нарушенной вентиляцией (искривление носовой перегородки, шипы, гипертрофированные носовые раковины), в котором постоянно скапливается большое количество слизи, очаг хронической инфекции. Всё это способствует выпадению минеральных солей и образованию камней, которые могут быть разных размеров, от мелких и плохо обозримых, до огромных, обтурирующих несколько носовых ходов, вплоть до разрушения костных структур, и повторяющих в виде слепков полость носа. 

Инородные тела придаточных пазух носа характеризуются наличием местного воспалительного ответа, сопровождаются отеком и гиперемией слизистой оболочки, обильным слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, нарушением мукоцилиарного транспорта в пораженной пазухе. При наличии предметов, попавших из ротовой полости (зубы или их части, пломбировочный материал), имеется нарушение целостности нижней костной стенки пазухи с наличием ороантрального соустья, а в некоторых случаях - свища с гнойным отделяемым, сами предметы оседают на дне пазухи. Описаны случаи при которых мелкие элементы могут самостоятельно эвакуироваться из пазухи через естественные отверстия движением ресничек и слизи. Мицетома придаточных пазух образуется при попадании в синусы пломбировочного материала, перевязочных элементов или обломков стоматологических инструментов, которые не были удалены своевременно, в среднем для развития процесса необходимо от 5-7 лет. С течением времени патологическое содержимое обрастает грибковыми колониями аспергилл (Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger), образуя некий неоднородный конгломерат темного цвета, по плотности напоминающий пластилин с плотными кальцинатами в центре. Грибковое тело разрастается, заполняя собой просвет пазухи, и нарушает мукоцилиарный клиренс, вследствие чего накапливается слизь, происходит присоединение вторичной бактериальной инфекции, появляется клиника бактериального гнойного синусита. 

Гельминты или назальные миазы проживают часть своего жизненного цикла (около 3-5 дней) в придаточных пазухах, вызывая в них воспаление и глубокие поражения тканей. В результате своей жизнедеятельности они разрушают стенки пазухи, сообщающиеся с носовой полостью, или образовывают патологические соустья с ротовой полостью, все это может стать причиной грозных кровотечений. 

Клиника 

Все инородные тела носа характеризуются затруднением носового дыхания, чиханием и обильным слизистым отделяемым из одной половины носа. Иногда могут появляться боли и дискомфорт в носу, а также кровотечения, что особенно характерно при наличии живых инородных тел и литиевых батареек. Ринолиты могут долго находиться в носовой полости без клинических проявлений и обнаруживаться во время рутинного оториноларингологического осмотра или при оперативных вмешательствах. Насторожить ЛОР-врача на предмет носовых камней должны жалобы на длительные боли, выделения из носа и затруднение дыхания, носящие односторонний характер, попадание в данную половину носа инородного тела в анамнезе, а также частые рецидивирующие односторонние риносинуситы. 

Инородные тела околоносовых пазух длительно могут протекать без клинической симптоматики и чаще проявляются через длительный промежуток времени под маской хронического синусита. Пациенты жалуются на головную боль и ощущение давления в пораженной пазухе, заложенность и слизисто-гнойные выделения. При поражении верхнечелюстной пазухи боль может иррадиировать в верхнюю челюсть, при поражении клиновидной пазухи больные отмечают боли в затылочной области. Наличие патологического сообщения с ротовой полостью может проявляться гнойным отделяемым с неприятным запахом изо рта. При наличии иммунодефицита или хронических патологиях эндокринной системы (сахарный диабет) инородные тела могут манифестировать лишь с параорбитальных или внутримозговых осложнений, что является крайне неблагоприятным признаком. В ряде случаев инородные тела околоносовых синусов могут обнаруживаться случайно при проведении КТ/МРТ лицевого отдела черепа или во время эндоскопических операций по улучшению носового дыхания. Длительное наличие не диагностированной мицетомы и, как следствие, отсутствие лечения, может способствовать сенсибилизации организма к плесневым грибкам и развитию у данных пациентов бронхиальной астмы или бронхолегочного аспергиллеза. 

Гельминты полости носа и околоносовых пазух в первые несколько суток проявляются дискомфортом и щекотанием в носу, чиханием, заложенностью носа и истечением слизи. При разрушении тканей появляется резко выраженная боль в месте поражения, головная боль, увеличивается количество отделяемого, оно приобретает гнойный или гнойно-геморрагический характер со зловонным запахом, повышается температура до фебрильных значений, появляется слабость и озноб, при неблагоприятном течении открывается профузное носовое кровотечение. 

Диагностика 

Диагностика инородных тел полости носа основывается на данных анамнеза и проведения риноскопии. В случае затруднения постановки диагноза выполняется фиброскопия полости носа, рентгенография придаточных пазух носа или боковой проекции носоглотки (при рентгенконтрастном предмете), КТ костей лицевого отдела черепа. 

Для диагностики инородных тел придаточных пазух носа используются методы визуализации, такие как КТ и МРТ. В последующем проводится эндоскопия полости носа и околоносовых пазух, которая является в данном случае лечебно-диагностическим методом. 

Лечение 

Лечение заключается в удалении инородного тела носа, для этой цели применяются крючки, пинцеты, зажимы, назальные аспираторы. Процедура выполняется после анемизации и, при необходимости, местной анестезии носовой полости. В ряде случаев у особо возбудимых пациентов, в особенности у детей, применяется внутривенная седация или общий наркоз. При наличии инородных тел в глубоких отделах носовой полости может потребоваться применение эндоскопии. Ринолиты чаще обнаруживаются и удаляются во время оперативного вмешательства по поводу улучшения носового дыхания (септопластики, вазотомии носовых раковин), носовой камень раздробляется и эвакуируется по частям. 

Инородные тела придаточных пазух носа удаляются во время оперативного вмешательства под общей анестезией с применением эндоскопического оборудования. Выполняется санация околоносовых синусов, восстановление аэрации пазух и носового дыхания. При наличии ороантрального соустья или свища производится их пластика с участием челюстно-лицевых хирургов. 

Лечение паразитов полости и пазух носа заключается в их механическом удалении и назначение антибактериальной терапии внутрь. 

После удаления инородных тел рекомендуется промывание носа солевыми растворами, использование местных деконгестантов до купирования отека, и применение местных антисептических или антибактериальных препаратов.