Острый средний отит — воспаление полости среднего уха, сопровождающееся выраженным болевым синдромом и снижением слуха, длящееся до 1 месяца.

Экссудативный средний отит (серозный, секреторный) — патология, характеризующаяся наличием экссудата в полости среднего уха, без болевого синдрома. Клинически различают острый (до 3 недель), подострый (3–8 недель) и хронический (> 8 недель) экссудативный средний отит. Однако на практике часто затруднительно установить точное время начала заболевания и выделяют лишь острую и хроническую формы. 

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) — воспаление среднего уха, которое характеризуется наличием стойкой перфорации (более 3 месяцев), снижением слуха и периодическими эпизодами отореи. В зависимости от течения и локализации процесса различают мезотимпанальный (мезотимпанит) и аттикоантральный/эпитимпаноантральный (эпитимпанит) гнойный средний отит.

Тубоотит - воспаление слизистой оболочки слуховой трубы. 

Зияющая слуховая труба — патологическое состояние, при котором нарушается смыкание устья и перепончато-хрящевого отдела слуховой трубы. 

Адгезивный средний отит — хроническое воспаление среднего уха, характеризующееся образованием спаек. 

Отосклероз — остеодистрофический процесс костной ткани улитки. 

Мирингит — воспаление барабанной перепонки. 

Тимпаносклероз — склеротические изменения барабанной перепонки и слизистой барабанной полости. 

Классификация

Острый средний отит:

• Острый средний отит, катаральная стадия;
• Острый средний отит, доперфоративная стадия;
• Острый средний отит, перфоративная стадия (гнойный отит);
• Острый средний отит, репаративная стадия; 
• Острый средний отит при гриппе;
• Острый средний отит при кори; 
• Острый средний отит при скарлатине. 

Экссудативный средний отит:

• Острый экссудативный средний отит; 
• Хронический экссудативный средний отит.

Хронический гнойный средний отит:

• Мезотимпанит, обострение;
• Мезотимпанит, ремиссия;
• Эпитимпанит, обострение;
• Эпитимпанит, ремиссия;
• Эпитимпанит с холестеатомой натянутой части;
• Эпитимпанит с холестеатомой ненатянутой части;
• Эпитимпанит с полипом.

Заболевания слуховой трубы:

• Тубоотит (евстахиит);
• Зияющая слуховая труба;
• Стеноз слуховой трубы.

Прочее:

• Адгезивный средний отит;
• Отосклероз;
• Мирингит;
• Тимпаносклероз.

Острый средний отит

Этиология

Данное заболевание в большинстве случаев вызывается бактериями, наиболее часто встречаются Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, реже — Escherichia coli и Staphylococcus aureus, бета-гемолитические стрептококки группы А. В 10–30 % случаев предполагается вирусная этиология. Патогенные микроорганизмы проникают в стерильную полость среднего уха через слуховую трубу. При инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, грипп) — имеет место гематогенный путь. 

Анатомия

Пусковым механизмом для развития среднего отита является обструкция слуховой трубы в связи с наличием воспалительного компонента в носоглотке (аденоидит, ринит, синусит). 

При блоке слуховой трубы слизистой оболочкой поглощается воздух из полостей среднего уха и создается отрицательное давление, при котором выпотевает транссудат. Из носоглотки в полость среднего уха проникают патогенные микроорганизмы, для которых транссудат является хорошей питательной средой, развивается воспаление. 

Для острого отита характерна стадийность процесса. Первично возникает гиперемия слизистой среднего уха (катаральная стадия), затем определяется прозрачный жидкостной компонент. 

При прогрессировании процесса слизистая инфильтрируется лейкоцитами, отделяемое пропитывается нейтрофилами, образуется гнойный экссудат (доперфоративная стадия). 

При нагнетании давления гнойного компонента на барабанную перепонку происходит ее разрыв (стадия перфорация), через который патологическое содержимое истекает в слуховой проход. После эвакуации гнойного содержимого происходит репарация барабанной полости, перфорация рубцуется (репаративная стадия). 

При неблагоприятном течении гнойное содержимое через антрум может проникать в ячейки сосцевидного отростка с распространением воспаления на костную ткань, развивается грозное осложнение - мастоидит. 

Острые отиты наиболее характерны для детского возраста в связи с анатомическими особенностями (широкая и короткая слуховая труба, угол между костной и хрящевой ее частью более пологий, гипертрофированная лимфоидная ткань в носоглотке, наличие миксоидной ткани в полостях среднего уха). 

Клиника

Для каждой стадии острого среднего отита характерна своя клиническая картина, которая сменяется последовательно. Чаще всего патологический процесс развивается на фоне воспалительных изменений в носоглотке (ринит, аденоидит, синусит). 

В начале заболевания, при катаре среднего уха, появляется острая резкая боль и заложенность в пораженном ухе, аутофония. Затем нарастает шум в ухе, боль усиливается, 

приобретает пульсирующий характер, может иррадиировать в глаза, шею, висок. 

Кондуктивная тугоухость прогрессирует за счет жидкостного компонента. Нарушается общее состояние, появляется выраженная головная боль, повышается температура тела до фебрильных значений. 

Все это свидетельствует о переходе процесса в следующую стадию — гнойную доперфоративную. 

При перфорации и истечении гнойного содержимого в слуховой проход состояние пациента значительно улучшается, боли уменьшаются, температура постепенно снижается. Сохраняется кондуктивная тугоухость, однако теперь за счет наличия перфорации. 

После эвакуации гнойного содержимого и элиминации патогенов начинается репаративная стадия. Пациенты могут отмечать сохранение шума в ухе, особенно при сморкании, глотании, слух постепенно улучшается, общее состояние восстанавливается. 

При неблагоприятном исходе заболевание переходит в хроническую форму, либо возникают осложнения (хронический гнойный средний отит, мастоидит и др.).

Для развития ярко выраженной клинической картины достаточно 4–6 часов, при благоприятном течении выздоровление занимает порядка 5–7 суток.

Диагностика

Золотым стандартом постановки данного диагноза является отоскопия. 

При катаральной стадии определяется гиперемия барабанной перепонки, полнокровие сосудов, световой конус исчезает, рукоятка молоточка укорачивается, короткий отросток молоточка резко выступает в просвет слухового прохода. 

При гнойной доперфоративной стадии определяется выбухание барабанной перепонки, в ряде случаев может пульсировать, она становится мутной, желтой, опознавательные контуры исчезают. 

Перфоративная стадия характеризуется наличием гнойного компонента в слуховом проходе, который истекает через перфорацию в барабанной перепонке. В ряде случаев наблюдается «пульсирующий рефлекс», при котором гнойное содержимое истекает толчкообразно. Перфорация как правило щелевидная, расположена в нижних отделах, начинают частично определяться опознавательные контуры. 

Для репаративной стадии характерно наличие рубца в месте перфорации, барабанная перепонка серая, мутная, может быть втянута, световой рефлекс слабо определяется. 

Выполняются камертональные пробы при которых определяется кондуктивная тугоухость на пораженное ухо. Обязательно проводится лабораторная диагностика (в ОАК характерен лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка), при микробиологическом исследовании определяется возбудитель и чувствительность к антибактериальным препаратам. 

При частых, рецидивирующих отитах у детей на фоне гипертрофированных аденоидов показана аденотомия.

Лечение

В связи с тем, что острый средний отит развивается при отеке и воспалении в носоглотке обязательно назначаются назальные деконгестанты и санация носоглотки. Для купирования болевого симптома рекомендованы НПВС внутрь. Назначение капель в ушной проход остается спорным. 

Ряд обезболивающих препаратов для местного лечения, которые назначаются в доперфоративной стадии с целью купирования болевого симптома, действуют слабо и противопоказаны при перфорации (о развитии которой пациент может не догадываться). 

Местные антибактериальные препараты в доперфоративной стадии также сомнительны, т.к. не проникают через интактную барабанную перепонку в среднее ухо. 

При перфоративной стадии рекомендована санация барабанной полости через слуховой проход антисептическими растворами, что ускоряет эвакуацию содержимого. 

Антибактериальные препараты рекомендованы при наличии гнойного воспаления (переходе из катаральной стадии), возможно отсроченное их назначение до 48–72 часов под отоскопическим контролем. Препаратами выбора являются пенициллины или цефалоспорины. 

По показаниям выполняется парацентез (прокол барабанной перепонки) для снятия напряжения и эвакуации содержимого. Для профилактики острого среднего отита у детей рекомендована вакцинация от пневмококка и гемофильной палочки. 

Острый средний отит при гриппе

Этиология

Данный вид отита вызывается вирусом гриппа и чаще наблюдается в период сезонных вспышек. Вирус проникает в полость среднего уха через слуховую трубу из носоглотки или гематогенно с током крови. 

Анатомия

Патофизиология данного вида отита в общем ничем не отличается от такового при другой этиологии. 

Отличительной особенностью гриппозного отита является наличие полнокровных сосудов на коже слухового прохода и в толще барабанной перепонки. Эти сосуды могут образовывать геморрагические буллы на поверхности барабанной перепонки, за что данный отит имеет второе название — буллезный. В толще эпидермиса костной части слухового прохода на фоне полнокровия сосудов происходят их разрывы с образованием экстравазатов. В барабанной полости скапливается экссудат, который переходит в гнойное содержимое лишь при присоединении бактериальной инфекции, что стоит учитывать при выборе тактики лечения. Вирус гриппа является нейротропным и может вызывать острую нейросенсорную тугоухость. 

Клиника

Клиническая картина сходна с таковой при обычном отите. Заболевание манифестирует с пиретической лихорадки (температура тела повышается до 39–40 °C), выраженной миалгии и головной боли, светобоязни. На фоне общей интоксикации организма возникают катаральные явления в носоглотке, боли в ухе и снижение слуха со стороны поражения. Болезненные ощущения в ухе длятся порядка 1–2 суток и при благоприятном течении отмечается быстрое выздоровление. При неблагоприятном исходе развивается острый гнойный отит, также может развиться мастоидит, менингит. 

Диагностика

Для установки диагноза острый средний отит выполняется полный оториноларингологический осмотр, при необходимости — отомикроскопия. 

Из лабораторной диагностики обязательно выполняется исследование крови для определения маркеров воспаления. В период эпидемического подъема диагноз грипп устанавливается клинически, однако при низкой заболеваемости выполняют ПЦР-исследование со слизистой носоглотки. 

В домашних условиях можно выполнить экспресс-тест, но он имеет низкую чувствительность. 

Лечение

Применяется специфическая противовирусная терапия (ингибиторы нейраминидазы). Остальное лечение отита соответствует рекомендациям приведенным выше.

Антибактериальная терапия назначается при наличии показаний.

Острый средний отит при кори

Этиология

Коревая инфекция вызывается вирусом кори, который передается воздушно-капельным путем.

Анатомия

Вирус кори вызывает катар верхних дыхательных путей и специфическую кожную сыпь. Общие изменения в развитии отита ничем не отличаются от таковых при другой этиологии. 

Характерным отличием являются ярко выраженные некротические изменения слизистой и костной ткани, это связано с тромбозом сосудов среднего уха, поражение протекает одновременно с двух сторон. Процесс протекает стадийно, катаральные явления очень быстро сменяются некрозом и образованием гнойного содержимого, барабанная перепонка перфорируется. При данном виде перфорация чаще субтотальная, сохранены остатки барабанной перепонки гиперемированного цвета по периферии. В барабанной полости и наружном слуховом проходе обильное гнойное отделяемое с костными секвестрами (кусочками слуховых костей). Некротические изменения могут распространяться на лабиринт. Вирус кори является нейротропным и способен вызывать поражение вестибулокохлеарного нерва. 

Клиника

При данном виде отита превалируют симптомы общего заболевания, интоксикация, сыпь. Боли в ухе не характерны, обращает внимание обильное гноетечение с двух сторон с резким гнилостным запахом. Отмечается двусторонняя смешанная тугоухость. При поражении лабиринта развиваются вестибулярные симптомы, выраженное головокружение. Нередки осложнения с развитием мастоидита, менингита. Процесс часто хронизируется, приводит к двусторонней глухоте. 

Диагностика

Выполняется отоскопия. Проводятся камертональные пробы при которых определяется смешанная тугоухость, вестибулярные пробы, оценка нистагма. При лабораторной диагностике исследуют кровь на воспалительные маркеры, выполняется исследование крови на антитела к вирусу кори.

Лечение

Проводится лечение основного заболевания, симптоматическая терапия. Назначается массивная антибактериальная терапия, санация полостей среднего уха, регулярные туалет. 

При возникновении осложнений проводится хирургическое лечение (антромастоидотомия). Для профилактики используется вакцинация. 

Острый средний отит при скарлатине

Этиология

Возбудителем является бета-гемолитический стрептококк группы А, который передается воздушно-капельным путем. В полость среднего среднего уха возбудитель попадает гематогенным путем или через слуховую трубу.

Анатомия

На фоне общих изменений в организме (сыпь, тонзиллит) возникают специфические изменения в полости среднего уха. Процесс чаще затрагивает одно ухо. Отит также протекает стадийно, катаральные изменения очень быстро сменяются тромбозом сосудов среднего уха и образованием некроза. Некротические изменения возникают в слуховых косточках, височной кости, капсуле лабиринта. Перфорация барабанной перепонки субтотальна, остатки по периферии — ярко гиперемированы с утолщенными сосудами. 

Клиника

Патологический процесс со стороны уха маскируется за общим заболеванием. Болезненные ощущения не характерны, пациенты обращаются с жалобой на обильное количество густого зловонного отделяемого из наружного слухового прохода и снижение слуха. Заболевание часто хронизируется. Также характерны осложнения (мастоидит, лабиринтит, менингит). 

Диагностика

Диагностика основывается на данных отомикроскопии. Выполняются камертональные пробы при которых определяется кондуктивная тугоухость на пораженное ухо, вестибулярные пробы для оценки функции лабиринта. Обязательно проводится лабораторная диагностика (в ОАК характерен лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка), при микробиологическом исследовании определяется возбудитель и чувствительность к антибактериальным препаратам. 

Лечение

Проводится лечение основного заболевания, назначается массивная антибактериальная терапия. Предпочтение отдается пенициллинам или цефалоспоринам. Выполняется санация среднего уха, туалет антисептическими растворами. При возникновении осложнений проводится хирургическое лечение (антромастоидотомия). 

Острый экссудативный средний отит

Этиология

Основополагающей причиной данного заболевания является обструкция устья слуховой трубы в носоглотке, которое может иметь как воспалительный, так и аллергический характер. 

Дети болеют чаще, в связи с более высокой долей гиперплазии лимфоэпительной ткани носоглотки. У взрослых данная патология может свидетельствовать о воспалительных процессах в носоглотке. Также следует учитывать возможность наличия новообразований в своде носоглотки, обтурирующих просвет устьев слуховой трубы. 

Анатомия

Патогенез заболевания имеет схожее начало с развитием общего среднего отита, однако воспаление в данном случае носит асептический характер. На фоне обструкции слуховой трубы в полости среднего уха создается отрицательное давление, что способствует пропотеванию транссудата в его пространства. Ситуация усугубляется тем, что плоский эпителий перерождается в секреторный (увеличивается количество бокаловидных клеток и секреторных желез). Данный процесс способствует превращению транссудата в экссудат, за счет пропитывания белковым компонентом и увеличением вязкости содержимого. Без адекватного лечения процесс хронизируется. 

Клиника

Клинически данное заболевание долго остается нераспознанным, особенно при наличии патологического процесса с двух сторон. Обращает внимание постепенное прогрессирующее снижение слуха по кондуктивному типу, заложенность уха. Болевой синдром не характерен. Может иметь место шум в ушах, аутофония. Общее состояние не нарушено.

Диагностика

В первую очередь выполняется отоскопия. Визуально обнаруживается плотная серая, с утолщенными сосудами, барабанная перепонка, может быть незначительно втянута в верхних отделах. Световой конус не определяется. За барабанной перепонкой визуализируется прозрачное содержимое, иногда с уровнем, просвечивают пузыри воздуха. 

При подозрении на наличие экссудата обязательно выполняется тимпанометрия, которая является в данном случае основополагающей для выставления диагноза. При наличии содержимого тимпанограмма соответствует типу В. 

Проводятся камертональные пробы для определения характера тугоухости. Рекомендовано выполнять эндоскопию носоглотки для определения причины заболевания. В сомнительных случаях показано проведение КТ височных костей и носоглотки. 

Лечение

В первую очередь необходимо ликвидировать причину заболевания. Выполняется санация носоглотки. Для улучшения отхождения секрета назначают системно муколитики. Пациенту рекомендуется выполнять комплекс по продуванию слуховой трубы. При невозможности самостоятельно овладеть данной техникой — врачом проводится продувание слуховых труб баллоном (по Политцеру), либо их катетеризация с последующим введением воздуха. Антибактериальные препараты назначаются крайне редко, при наличии показаний.

Хронический экссудативный средний отит

Этиология

Причины данного заболевания схожи с таковыми при остром экссудативном отите. Без адекватного лечения острого экссудативного отита, в особенности при рецидивирующих инфекциях верхних дыхательных путей, патологический процесс в ухе хронизируется. 

Анатомия

На фоне уже имеющегося экссудата в полостях среднего уха происходят его дальнейшие превращения. Экссудат в течение порядка 12–24 месяцев пропитывается белковым компонентом и становится более густым и вязким, превращается в мукозное содержимое. 

Через 24 месяца процессы в слизистой оболочке претерпевают обратное развитие, происходит дегенерация серозных желез и уменьшение количества бокаловидных клеток.

Жидкостной компонент не образуется в таком количестве и мукоцилиарный транспорт восстанавливается. В ряде случаев без адекватного лечения мукозное содержимое дальше организуется в фиброзные тяжи, что в посдествии приводит к адгезивным процессам в полости среднего уха. 

Клиника

Характерно прогрессивное снижением слуха вплоть до глухоты, шум и заложенность в ухе со стороны поражения. 

Диагностика

Обследование пациентов проводится по такой же схеме как и при остром экссудативном отите. Отоскопически определяется мутная тусклая серая барабанная перепонка, выбухающая в нижних отделах, световой конус деформирован. За барабанной перепонкой сплошным уровнем отмечается беловатое мутное содержимое.

Лечение

Так же как при остром экссудативном отите первоначально необходимо излечить причину, вызвавшую данный процесс. В связи с тем, что содержимое в полости уха отличается повышенной вязкостью и длительным пребыванием, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, рекомендовано хирургическое лечение. 

Целью оперативного вмешательства является эвакуация экссудата и аэрация полости среднего уха. Выполняется парацентез с аспирацией патологического содержимого. В ряде случаев устанавливается дренажная трубка (шунт) для сохранения постоянного давления и аэрации барабанной полости. 

Мезотимпанит

Этиология

Для развития данного заболевания необходим ряд факторов. Первопричиной чаще всего становится наличие острого гнойного среднего отита в анамнезе с наличием перфорации барабанной перепонки. 

При сохранении блока слуховой трубы, неадекватном лечении отита, рецидивирующих инфекциях верхних дыхательных путей острый отит может хронизироваться. 

Реже причиной ХГСО является травматическая или ятрогенная перфорация барабанной перепонки, при присоединении бактериальной инфекции. 

Необходимо отметить, что микробный пейзаж у пациентов с ХГСО отличается от таковых с острой формой заболевания. Чаще всего высевается Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. 

Данные микроорганизмы способны образовывать биопленки на слизистой, через которые плохо проникают антибактериальные препараты. 

Анатомия

Данная форма хронического гнойного отита является благоприятной, т.к. патологический процесс ограничивается слизистой и крайне редко приводит к кариесу кости. В течении заболевания различают периоды обострения и ремиссии. Процесс продолжается после перенесенного острого воспаления барабанной полости с перфорацией барабанной перепонки. Воспаление затрагивает слизистую оболочку барабанной полости в области мезотимпанума и гипотиманума, слуховые косточки и височная кость — интактны. Барабанная перепонка перфорирована в натянутой части, края перфорации — омозолевшие, плотные, не способные к самостоятельной репарации, не затрагивают фиброзного кольца. При длительном течении с частыми рецидивами происходит рубцевание цепи слуховых косточек. 

Клиника

Ведущей жалобой у пациентов является снижение слуха на стороне поражения, вплоть до полной глухоты. Периодически пациенты отмечают гноетечение из наружного слухового прохода, частота и длительность крайне вариабельны. Выделения сливкообразные, бело-желтые или слизистые, может быть примесь крови, обычно без запаха.

Болезненные ощущения крайне редки. В ряде случаев пациенты отмечают шум в ухе. 

Диагностика

В первую очередь выполняется отомикроскопия, при которой обнаруживается перфорация, как правило больших размеров, в натянутой части. 

В период ремиссии остатки барабанной перепонки серые, края перфорации чистые, в барабанной полости визуализируется цепь слуховых косточек, серая слизистая. Наружный слуховой проход не изменен. 

При обострении процесса в наружном слуховом проходе — обильное гнойное содержимое, может воспаляться и мацерироваться кожа слухового прохода, с развитием наружного отита. Остатки барабанной перепонки гиперемированы, утолщены, полнокровны, обозримая барабанная полость также гиперемирована. 

Оценивается степень проходимости слуховых труб, при необходимости выполняется эндоскопия носоглотки. Для определения степени поражения среднего уха выполняется КТ височных костей. С целью уточнения степени и характера тугоухости проводятся камертональные пробы, тональная аудиометрия. 

При обострении и наличии патологических выделений проводят микробиологическое исследование с определением возбудителя и чувствительности. 

Лечение

При данной форме заболевания применяется консервативное и хирургическое лечение. 

Консервативная терапия имеет временный характер и не излечивает пациента полностью. 

Во время обострения проводится санация слухового прохода и барабанной полости, местное использование антибактериальных препаратов. 

Системные антибактериальные препараты назначаются при выраженном течении. Обязательно проводится сопутствующее лечение верхних дыхательных путей (для купирования отека слуховой трубы). 

Для окончательного излечения или при возникновении осложнений выполняют оперативное вмешательство. Плановое хирургическое лечение проводят при стойкой ремиссии (более 6 месяцев), сохранной функции слуховой трубы. Основной задачей хирургического метода является санация барабанной полости и реконструкция пораженных тканей. Выполняется тимпанопластика 1, 2 или 3 типа в зависимости от объема поражения. 

При развитии осложнений выполняется экстренная расширенная радикальная операция с обнажением мозговой оболочки или синусов. 

Эпитимпанит (хронический аттикоантральный/эмитимпаноантральный гнойный отит)

Этиология

Причины данного вида ХГСО схожи с таковыми при мезотимпаните. 

Анатомия

Эпитимпанит является злокачественной формой ХГСО, при которой наряду со слизистой оболочкой поражается костная ткань. Патологический процесс распространяется на все этаже барабанной полости, с превалирующим поражением аттика, адитуса и антрума. В течении заболевания различают периоды обострения и ремиссии. Перфорация барабанной перепонки локализуется в ненатянутой ее части, краевая, можешь быть едва различима. Слизистая оболочка становится отечной, гиперемированной, полнокровной. Воспалительный процесс поражает в большей степени слуховые косточки, развивается их кариозный процесс. Впоследствии образуются рубцовые грануляции, которые покрывают пораженные участки и блокируют подвижность цепи слуховых косточек.

Клиника

Коварность данного заболевания заключается в длительном «немом» периоде. Через некоторое время от начала заболевания (от нескольких месяцев до нескольких лет) появляются скудные зловонные гнойные выделения (лизированные части слуховых косточек). Ввиду небольшого размера перфорации в расслабленной ее части снижение слуха наблюдается значительно позже, когда происходит значительное разрушение косточек. Пациенты обращают внимание на шум в ухе, может быть болезненность на стороне поражения при обострении. 

Диагностика

Обязательно проводится отоскопия. При обострении процесса отмечается гнойное содержимое со зловонным запахом в наружном слуховом проходе истекающее из перфорации в расслабленной части барабанной перепонки. Сама барабанная перепонка утолщена, мутная розовая, контуры слабо визуализируются. В период ремиссии могут возникнуть сложности с постановкой диагноза, особенно на начальных этапах, т.к. перфорация располагается в ненатянутой части и может иметь небольшие размеры (точечная), а истинные объемы поражения за барабанной перепонкой не визуализируются. 

Для определения объема и характера поражения рекомендовано выполнение КТ височных костей, что помогает в дальнейшем при планировании хирургического вмешательства.

Из рутинных методов выполняют камертональные пробы, тональную аудиографию для определения характера и степени тугоухости. Обязательно оценивается степень проходимости слуховой трубы.

При наличии патологического отделяемого его отправляют на микробиологическое исследование для определения возбудителя и чувствительности. 

Лечение

В период обострения назначается консервативная терапия, аналогичная таковой при мезотимпаните. Хирургическое лечение выполняется с целью ликвидации очага инфекции и сохранении (при возможности — улучшении) слуха. В зависимости от объемов поражения и сохранности слуха могут выполняться: открытые радикальные антромастоидотомии с последующей мастоидопластикой, консервативно-радикальные операции с сохранением жизнеспособных структур барабанной полости, закрытая аттикотомия или аттикоантромастоидотомия, впоследствии выполняется тимпанопластика. 

Эпитимпанит с холестеатомой натянутой, ненатянутой части

Деление холестеатомы по ее расположению связано с особенностями патологической анатомии и физиологии. 

Анатомия

Вследствие отрицательного давления в барабанной полости при блокированной слуховой трубе происходит втяжение (ретракция) краев перфорации барабанной перепонки. Образуются ретракционные карманы в барабанную полость. Верхний слой барабанной перепонки представляет собой многослойный плоский эпителий, который постоянно нарастает и ороговевает, этот процесс продолжается и в тимпануме. Эпителий контактирует с воспаленной мукопериостальной тканью барабанной полости, происходит наслоение и образуется матрикс холестеатомы, который впоследствии пропитывается холестерином. Внешне холестеатома представляет собой подобие жемчужины, желто-белого цвета с перламутровым переливом. Распространяясь во все возможные отделы тимпанума холестеатома врастает в костную ткань. Воспаленный мукопериост обладает ферментативной активностью (синтезирует коллагеназу), сама холестеатома обладает инвазивным ростом, все это приводит к деструкциям костной ткани (кариесу).

Холестеатома натянутой части характеризуется локализацией краевой перфорации в натянутой части барабанной перепонки, чаще в задне-верхнем квадранте. Холестеатома прорастает под молоточек и наковальню к задним отделам барабанной полости. Вызывает блок аттика и нарушение вентиляции вышерасположенных структур. Процесс часто поражает наковальне-стременной сустав. 

Холестеатома ненатянутой части образуется из расслабленной части барабанной перепонки, при этом перфорация точечная. Прорастает в верхние отделы тимпанума, распространяясь на аттик, адитус и антрум, в тяжелых случаях на сосцевидный отросток. 

В обеих случаях кариес может поражать стенку канала лицевого нерва, полукружные каналы (чаще — горизонтальный), стенку сигмовидного синуса, приводя к грозным осложнениям. 

Клиника

Характерны зловонные выделения из наружного слухового прохода с холестеатомными хлопьями, снижение слуха по кондуктивному типу. При выраженном процессе появляются тупые ноющие боли в пораженном ухе. При распространении процесса на лабиринт возникают вестибулярные симптомы (выраженное головокружение, нистагм). Из осложнений наиболее часто встречаются: фистула лабиринта, парез лицевого нерва, синус-тромбоз, менингит. 

Диагностика

Характерной особенностью у пациентов с холестеатомой являются КТ-признаки разрушения костной ткани сосцевидного отростка, кариес слуховых косточек, увеличение размеров антрума.

Для визуализации холестеатомы рекомендовано выполнение МРТ с DWI-режимом, при котором наилучшим образом можно отследить границы патологического образования и здоровых тканей, а также ее отношение к важным анатомическим образованиям.

Эпитимпанит с полипом

Анатомия

Данное заболевание является одной из разновидностью эпитимпаноантрального отита с развитием полипа. Вследствии постоянного воспалительного процесса, некротических изменений в слизистой оболочке тимпанума, раздражения гнойным отдеяемым происходят разрастания грануляционной ткани на слизистой. Грануляции являются субстратом для развития полипа, который впоследствии пролабирует в перфорацию барабанной перепонки и выступает в наружный слуховой проход. Полип представляет собой мягкотканной округлое образование красного цвета, блестящее, продуцирующее слизистое отделяемое. При значительном росте полипа, он полностью блокирует перфорацию. Таким образом создается замкнутый круг, т.к. постоянно поддерживается воспаление и образуется слизисто-гнойное отделяемое, которое скапливается в барабанной полости. Впоследствии это содержимое может разрушать важные структуры, вызывая осложнения (мастоидит, лабиринтит, абсцесс головного мозга). Зачастую наличие полипа в просвете перфорации сочетается с распространением холестеатомы в барабанной полости. При купировании воспалительных процессов полипозная ткань может значительно уменьшаться в размерах.

Клиника

При данной форме заболевания наблюдается снижение слуха, пульсирующий шум в пораженном ухе. Пациенты отмечают давящую боль в ухе. При обострении процесса характерно обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, иногда с примесью крови. 

Диагностика

При отоскопии обнаруживается мягкотканное округлое образование розового цвета, пролабирующее из барабанной перепонки в просвет слухового прохода, покрытое слизистым отделяемым. При пальпации — эластичное, безболезненное, может кровоточить. В наружном слуховом проходе — слизисто-гнойное отделяемое. Барабанная перепонка мутная, плотная, опознавательные контуры обозримы частично. 

Для более детальной оценки расположения полипа и распространения воспалительного процесса в среднем ухе рекомендовано КТ и МРТ височной кости. 

Также проводят рутинное обследование (тональная аудиография, камертональные пробы, исследование вестибулярной функции, микробиологическое исследование отделяемого). 

Тубоотит (евстахиит)

Воспаление слуховой трубы возникает при распространении инфекции из полости носа и носоглотки (риниты, риносинуситы, аденоидиты и пр.). Среди патогенных микроорганизмов наиболее часто встречаются пневмококки, стрепто и стафилококки. Также распространены вирусы, такие как РС-вирус, аденовирус, вируса гриппа и парагриппа и др. Евстахиит может возникнуть на фоне аллергических проявлений в носоглотке. 

Анатомия

В ответ на попадание инфекционного или аллергического агента возникает воспалительная реакция слизистой оболочки. Мерцательный эпителий отекает, начинается усиленная секреция, в результате чего происходит блок слуховой трубы. Данное состояние способствует распространению процесса на среднее ухо, в связи с миграцией инфекционных возбудителей и нарушением его аэрации. Это приводит к всасыванию эпителием барабанной полости воздуха, возникновению отрицательного давления и дальнейшим распространением воспаления. 

Клиника

Клинические проявления основаны на возникновении отрицательного давления в полости среднего уха. Пациенты отмечают трескающий шум в ухе, снижение слуха, аутофонию, ощущение перемещения жидкости в ухе. В некоторых случаях появляется боль в ухе, ноющего характера, которая усиливается со временем. 

В начальном периоде заболевания при самостоятельном продувании слуховой трубы жалобы проходят. Помимо вышеуказанных проявлений также развивается клиническая картина основного заболевания (ринита, синусита). 

Диагностика

Первоочередно проводится общий оториноларингологический осмотр. Обнаруживаются воспалительные изменения в полости носа или носоглотке. 

При отоскопии визуализируется втянутая барабанная перепонка. Световой конус деформирован или не определяется, короткий отросток молоточка выступает через барабанную перепонку, в ряде случаев отмечается полнокровие сосудов. 

Для оценки проходимости слуховой трубы выполняются различные пробы (проба Вальсальвы, Тойнби). 

Проводят тимпанометрию, при которой тимпанометрическая кривая смещается влево (тип С). 

Лечение

Целью лечения является восстановление аэрации слуховой трубы. Рекомендовано местное применение сосудосуживающих препаратов для купирования отека через носовую полость. Для восстановления давления выполняют продувание слуховой трубы с помощью баллона по методу Политцера, с помощью ушного катетера. Выполняют пневмомассаж барабанной перепонки для восстановления ее подвижности. Пациентам рекомендовано проводить жевательную гимнастику, для эффективной вентиляции и дренажа слуховых труб. В обязательном порядке рекомендовано лечение основного заболевания. 

Зияющая слуховая труба

Этиология

Причины, которые способствуют развитию данного заболевания различны, это могут быть заболевания локализующиеся в носоглотке, например рубцовые изменения в носоглотке после оперативных вмешательств (аденотомия, конхотомия), рецидивирующие воспалительные процессы (аденоидиты, риниты). Общие заболевания, такие как аутоимунные процессы, гормональные нарушение, беременность, резкое похудение, в т.ч. у онкологических пациентов. Отдельной группой выделяют неврологические заболевания: боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и др. Проведение гемодиализа или наличие внутричерепной гипотензии также могут стать причиной данного заболевания. В ряде случаев этиологию установить не удается.

Анатомия

В здоровом состоянии устье и хрящевая часть слуховой трубы сомкнуты. Этому способствует совместная работа жировых отложений вокруг входа в евстахиеву трубу, слизистой оболочки, тубарных мышц. Важную роль также играет уровень венозного давления в крыловидном сплетении и эластичные свойства хрящевой части слуховой трубы. Патогенез данного заболевания заключаются в нарушении работы запирающего механизма устья слуховой трубы. Важное место занимает дисфункция мышц, открывающих и закрывающих слуховую трубу (m. tensor veli palatini/ мышца напрягающая небную занавеску, m. levator veli palatini/мышца поднимающая небную занавеску). При развитии некоторых неврологических заболеваний возникает паралич, а затем атрофия данных мышц. Способствовать процессу могут атрофический процессы в слизистой оболочке. Также имеет место истончение жировых отложений вокруг устьев (жировые тела Остмана). При снижении венозного давления в крыловидном сплетении, например при проведении гемодиализа, нарушается тонус хрящевого отдела слуховой трубы. 

Клиника

Пациентов беспокоит шум в ушах, дублирующий собственные дыхательные движения, треск, ощущение давления и аутофония (повышенное восприятие своего голоса). 

Диагностика

Выполняется оценка функции слуховой трубы с помощью использования проб Вальсальвы и Тойнби. При помощи эндоскопа возможна визуализация носоглотки и устьев слуховых труб. Тимпанограмма помогает оценить подвижность барабанной перепонки (при данной патологии она отличается повышенной подвижностью). При отоскопии в некоторых случаях удается обнаружить флюктуацию барабанной перепонки синхронную с дыханием. 

Лечение

Первично необходимо устранить причину заболевания. Для механического сужения слуховой трубы выполняют инъекцию в область устья некоторых биосовместимых веществ (измельченного хряща, жировой ткани, синтетических препаратов, гиалуроновой кислоты). Также применяются различные хирургические методы по сужению устья слуховой трубы, которых на сегодняшний день существует большое количество.

Адгезивный средний отит

Этиология

Данная патология является исходом вялотекущего хронического экссудативного среднего отита, рецидивирующих острых средних отитов.

Анатомия

Процесс развивается на фоне постоянного воспаление с наличием экссудата в барабанной полости. Патологическое содержимое в течении времени претерпевает ряд изменений, организуется, выпадает фибрин в виде спаек, который затем становится более плотным и склерозируется. Образуются рубцовые тяжи, которые фиксируют между собой структуры среднего уха, в особенности барабанную перепонку, цепь слуховых косточек, слуховую трубу. Барабанная перепонка в некоторых местах втягивается настолько сильно, что образуются ретракционные карманы, которые могут быть источником образования ретракционной холестеатомы. В результате этого снижается подвижность звукопроводящей цепи и все это приводит к кондуктивной тугоухости. 

Клиника

Пациенты отмечают выраженное снижение слуха, которое нарастает с течением времени. Может беспокоить шум и треск в пораженном ухе. 

Диагностика

При отоскопии: барабанная перепонка истончена, мутная, имеются рубцовые изменения и кальцификаты, световой рефлекс не визуализируется. Определяется ретракция барабанной перепонки в барабанную полость.

При проведении тимпанометрии отмечается тугоподвижность барабанной перепонки (тип В), при аудиографии - снижение слуха по кондуктивному типу. 

Проводится оценка проходимости слуховой трубы (функция снижена). 

Лечение

Лечение заключается в восстановлении подвижности барабанной перепонки, уменьшении количества рубцовой ткани и восстановлении функции слуховой трубы. 

В начальных случаях выполняют пневмомассаж барабанной перепонки, продувание слуховых труб, внутритимпанально вводят протеолитические ферменты, глюкокортикостероиды. Проводится санация носоглотки, аденотомия. 

При выраженных нарушениях или отсутствии эффекта от консервативной терапии выполняется хирургическое лечение. Иссекаются рубцы, восстанавливается подвижность слуховых косточек. В запущенных случаях проводят тимпанопластику с протезированием слуховых косточек. 

При нарушении функции слуховой трубы устанавливается шунт в барабанную перепонку для профилактики рецидивов. 

Отосклероз

Этиология

Этиология неизвестна. Заболевание чаще встречается у женщин 30–40 лет, манифестирует при гормональных изменениях (беременность, климактерический период). Имеет генетическую предрасположенность. Предполагают связь отосклероза с аутоиммунными процессами, а также с вирусом кори. 

Анатомия

Заболевание связано с нарушением организации костной ткани уха. Процесс чаще двусторонний, может проявляться неравномерно с преобладанием изменений с одной стороны. Очаги отосклероза могут возникать в костном лабиринте или располагаться вокруг стремени. Здоровая костная ткань улитки подвергается резорбции, замещается новой спонгиозной тканью, мягкой и пропитанной большим количеством сосудов, которая впоследствии склерозируется. При распространении процесса у подножья стремени костная ткань патологически разрастается вокруг основания стремени, фиксируя его к овальному окну улитки. Анкилоз стремени нарушает звукопроводимость, возникает кондуктивная тугоухость. Образование очагов отосклероза в области лестницы лабиринта вызывает нейросенсорную тугоухость.

Клиника

Наблюдается снижение слуха по кондуктивному типу, шум и заложенность в ухе. Пациенты отмечают неразборчивость речи, которая однако улучшается в шумных помещениях. Жалобы нарастают со временем при прогрессировании заболевания. 

Диагностика

Отоскопически патогномоничных изменений нет. В ряде случаев отмечается истончение барабанной перепонки, визуализация ярко гиперемированной слизистой в области мыса, что свидетельствует об активной фазе процесса (симптом Швартце). Обращает на себя широкий слуховой проход с уменьшением или отсутствием серных масс, сухая кожа наружного слухового прохода. При исследовании слуха камертонами может определяться кондуктивный, нейросенсорный или смешанный тип тугоухости. Выполняется тональная аудиометрия, которая позволяет установить степень и тип снижения слуха. Для оценки распространенности процесса и состояния костной ткани выполняется КТ височных костей. 

Лечение

Для восстановления слуха применяют хирургическое лечение — стапедэктомия. Целью данного метода лечения является удаление очагов отосклероза и пораженного стремени, замещение его титановым протезом. 

Мирингит

Этиология

Причиной заболевания является воздействие патогенной микрофлоры или активация условно-патогенной микрофлоры. Выделяют бактерии (стрептококки, стафилококки, пневмококки, гемофильная или синегнойная палочка), вирусы (вирус гриппа, парагрипппа, РС-вирус, аденовирус, корь), грибы (Candida albicans, Aspergillus niger). Данное заболевание как самостоятельное развивается крайне редко и чаще встречается в сочетании с наружным или средним отитом. Может быть результатом неаккуратного извлечения инородных тел из слухового прохода, термических или химических воздействий. 

Анатомия

В результате воздействия раздражающих факторов (в т.ч. при проникновении гематогенным путем), либо при распространении инфекции из близлежащих структур возникают воспалительные изменения. В толще барабанной перепонки возникает полнокровие сосудов и выраженная инфильтрация. На ее поверхности могут образовываться серозные или геморрагические пузыри (буллы). В просвет слухового прохода выделяется серозное отделяемое.

Клиника

Пациенты отмечают резкую сильную пульсирующую боль в ухе. Может возникать шум, треск, зуд в пораженном ухе, скудное прозрачное или геморрагическое отделяемое, также снижается слух. В некоторых случаях возникает ярко выраженная общая симптоматика, повышается температура тела до 38–39 °C, сопровождающаяся головной болью, слабостью. 

Диагностика

Диагностика основывается на данных отоскопии. Определяется гиперемированная инфильтрированная барабанная перепонка с резко утолщенными сосудами, на поверхности могут визуализироваться буллы. Опознавательные контуры смазаны.

При проведении камертональных проб и аудиограммы определяется тугоухость по кондуктивному типу различной степени.

В исследовании крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышением СРБ. Выполняется мазок с поверхности барабанной перепонки для определения возбудителя. 

Лечение

Назначаются противовоспалительные препараты для купирования болевого синдрома и уменьшения воспаления, при наличии показаний - антибактериальные препараты. Местно рекомендовано орошение антисептическими растворами. 

Тимпаносклероз

Этиология

Тимпаносклероз развивается на фоне хронического гнойного или экссудативного среднего отита, после перенесенного острого среднего отита. Доказана генетическая предрасположенность к развития тимпаносклероза. 

Анатомия

Склеротические процессы развиваются как исход длительного воспалительного процесса в барабанной полости. В результате дегенеративных и фибропластических изменений в барабанной перепонке и мукопериосте возникают тимпансоклеротические (ТСК) очаги, расположенные в глубоких слоях слизистой. Важно отметить, что мукопериост (слизистая оболочка среднего уха) помимо костных стенок барабанной полости выстилает также слуховые косточки. Гистологически ТСК образования являются рубцовой тканью с очагами гиалинового перерождения и отложениями фосфорно-кальциевых солей. 

Визуально представляют собой белые плотные «воскоподобные капли» с четкой границей в толще слизистой. ТСК очаги ограничивают подвижность барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, нарушая звукопроведение. Излюбленная локализация ТСК отложений в узких и слепо-замкнутых местах, где снижена аэрация, такие места представлены в аттике, в области молоточково-наковального сустава, вокруг окна преддверия. 

Клиника

Ведущая жалоба состоит в снижении слуха. Помимо этого могут присутствовать жалобы, соответствующие основному заболеванию (гноетечение, шум и боли в ухе). 

Диагностика

Отоскопически могут визуализироваться ТСК бляшки на барабанной перепонке, однако иногда типичных изменений со стороны барабанной перепонки может не быть. 

При проведении тональной аудиограммы выявляется кондуктивная тугоухость.

На КТ височных костей обнаруживаются множественные неравномерные интенсивные очаги оссификации в барабанной полости или барабанной перепонке. 

Лечение

При данной патологии применим исключительно хирургический метод лечения. Пациентам выполняется санация барабанной полости с тимпанопластикой и оссикулопластикой. Важным моментом является полное удаление ТСК очагов для профилактики рецидивов.