Травмы среднего и внутреннего уха

Травмы среднего и внутреннего уха - анатомо-функциональное нарушение среднего и/или внутреннего уха, вызванное патологической силой и приводящее к снижению слуха или вестибулярным расстройствам. 

Травматическая перфорация барабанной перепонки - нарушение целостности барабанной перепонки, вызванное внешним раздражителем и сопровождающееся снижением слуха. 

Повреждение цепи слуховых косточек - патологическое состояние, при котором нарушается целостность цепи слуховых косточек, что приводит к нарушению звукопередачи к структурам внутреннего уха. 

Гемотимпанум - скопление крови в барабанной полости при целостной барабанной перепонке. 

Перелом пирамиды височной кости - нарушение анатомической целостности височной кости, вызванное механическим воздействием, при котором повреждаются структуры, расположенные внутри пирамиды.

Посттравматический мастоидит - воспалительный изменения слизистой оболочки и костной ткани сосцевидного отростка, опосредованные травмой. 

Классификация 

Травмы среднего уха:

• Травматическая перфорация барабанной перепонки центральная;
• Травматическая перфорация барабанной перепонки краевая;
• Травматическая перфорация барабанной перепонки, полная;
• Гемотимпанум.

Повреждения цепи слуховых косточек: 

• разрыв наковальне-молоточкового сочленения;
• разрыв наковально-стременного сочленения; 
• вывих стремени; 
• перелом молоточка;
• перелом наковальни;
• перелом стремени. 

Травмы внутреннего уха:

• Перелом пирамиды височной кости, продольный;
• Перелом пирамиды височной кости, поперечный.

Прочее:

• Посттравматический мастоидит.

Этиология 

Все травмы среднего и внутреннего уха возникают под воздействием патологического раздражителя извне. Чаще всего причиной являются дорожно-транспортные происшествия либо травмы причиненные самостоятельно вследствие использования ненадлежащих предметов для очистки слухового прохода (попадание инородных тел). Помимо этого к перфорациям барабанной перепонки (БП) и повреждениям цепи слуховых косточек приводит резкое изменение давления в слуховом проходе, т.н. баротравмы (удары по уху, поцелуи, быстрое погружение под воду или наоборот быстрое всплытие), удары головой о твердые предметы.

Крайне редко происходит смещение слуховых косточек во время операции на среднем ухе или при проведении парацентеза. 

Гемотимпанум может произойти во время сильного кашля или чихания, вследствие разрыва мелких кровеносных сосудов слизистой барабанной полости, а также быть проявлением перелома пирамиды височной кости или появляться после задней тампонады носоглотки по поводу массивного кровотечения, аденотомии.  

Переломы височной кости являются частным случаем перелома основания черепа, и помимо ДТП ведущей причиной служат драки, избиения. Продольные переломы вызваны приложением силы в височную область со стороны поражения, а при механическом воздействии в лобную или затылочную область происходят поперечные переломы. 

Следует отметить, что все упомянутые виды травм могут сочетаться между собой. 

При недостаточной диагностике, несвоевременно установленом диагнозе или отсутствии адекватного лечения на фоне вышеперечисленных состояний при присоединении патогенной микрофлоры из носоглотки или через перфорированную барабанную перепонку может развиваться посттравматический мастоидит. 

Анатомия 

Перфорация барабанной перепонки характеризуется нарушением целостности всех ее слоев (эпителиальный, фиброзный и слизистый). В месте поражения образуется отверстие, края перфорации с геморрагическими подтеками, в наружном слуховом проходе определяется кровь, при повреждении височной кости также может истекать ликвор. Важное значение имеет локализация и размеры перфорации для принятия соответствующей тактики ведения таких пациентов. Центральными называются такие перфорации, которые располагаются в натянутой её части и не затрагивают фиброзное кольцо, чаще это область передне-нижнего квадранта. Краевые перфорации располагаются в ненатянутой части БП (задне-верхний квадрант) и затрагивают распространяются на фиброзное кольцо. Перфорации этих локализаций могут быть как округлые, так и щелевидные.

Тотальная перфорация - это дефект повреждающий практически всю площадь БП, при этом остаются небольшие лоскуты по периферии, как правило они завернуты внутрь полости среднего уха.  

Даже при небольших повреждениях барабанной перепонки возможны вывихи слуховых косточек. Травматическая перфорация в задне-верхнем квадранте наиболее часто сочетается с разрывом цепи слуховых косточек.

Разрывы сочленения слуховых косточек встречаются гораздо чаще, чем переломы слуховых косточек, и могут возникать как в комбинации с травматической перфорацией барабанной перепонки, так и самостоятельно.

Наиболее частым поражением цепи слуховых косточек после тупой или проникающей травмы среднего уха является разрыв наковально-стременного сочленения. Наковальне-молоточковый сустав лучше защищен надтимпанальным углублением, однако его вывих занимает второе место по повреждениям слуховых косточек. Наковальня - самая тяжелая из трех косточек среднего уха и поддерживается двумя слабыми связками, в связи с этим чаще подвергается вывихам и переломам. Фиксация молоточка обеспечивается его прикреплением к барабанной перепонке, к мышце, напрягающей барабанную перепонку, а также наличием трех связок, передней, задней и верхней, которые максимально защищают молоточек от повреждений и вывихов. Стремя также плотно фиксировано посредством кольцевидной связки к окну преддверия, однако травматический вывих стремени из овального окна встречается довольно часто. Переломы слуховых косточек встречаются редко и могут локализоваться в любом месте, наиболее распространенные: перелом длинной ножки наковальни и перелом ножек стремени, описаны единичные случаи перелома рукоятки молоточка. При переломе косточек происходит смещение сохранной цепи к местам прикрепления связок.

При гемотимпануме барабанная перепонка остается целостной, а в барапанной полости скапливается геморрагическое содержимое, вследствие чего барабанная перепонка приобретает багрово-синюшный окрас и может выбухать в просвет слухового прохода. Источников кровоизлияния несколько, это могут быть травмировавшиеся сосуды слизистой барабанной полости или кровь попавшая в среднее ухо через слуховую трубу из носовой полости или носоглотки, после оперативных вмешательств или носовых кровотечений. 

Переломы пирамиды височной кости классифицируются по оси повреждения и подразделяются на продольные и поперечные (соответственно вдоль и поперек пирамиды височной кости), однако на практике встречаются их комбинации. Наиболее распространен продольный тип (порядка 80% случаев), при котором структуры внутреннего уха остаются сохранными, но повреждается цепь слуховых косточек, происходит разрыв барабанной перепонки и перелом костной стенки слухового прохода, может травмироваться канал лицевого нерва с последующим развитием отека, наблюдается отоликворея или отогематорея. При поперечных переломах повреждается улитка или полукружные каналы с образованием перилимфатической фистулы, внутренний слуховой проход и канал лицевого нерва, барабанная перепонка остается сохранной, может наблюдаться гемотимпанум. 

При посттравматическом мастоидите на фоне травматических изменений среднего уха, как правило при наличии патологического компонента (крови) в ячейках сосцевидного отростка развивается воспаление, распространяющееся на слизистую оболочку и костную ткань барабанной полости и височной кости. При развитии процесса наблюдается кариес кости с образованием секвестров, окруженных гнойным содержимым, при наличии перфорации в барабанной перепонки определяется гнойное истечение в наружный слуховой проход. При целостной барабанной перепонке - она выбухает, опознавательные знаки сглажены, может быть нависание задней стенки слухового прохода. 

Клиника 

Ведущими жалобами при всех травмах среднего и внутреннего уха являются: снижение слуха, шум и заложенность в ухе, а также боль в момент получения травмы и после. Кондуктивная тугоухость характерна для повреждения БП и среднего уха, при повреждении внутреннего уха - нейросенсорная или смешанная тугоухость.

При повреждении барабанной перепонки из слухового прохода может выделяться небольшое количество крови. При повреждении среднего уха количество геморрагического отделяемого увеличивается, слух может быть снижен вплоть до глухоты на поврежденное ухо, шум пульсирующий, усиливающийся при высмаркивании. Наличие вестибулярных симптомов (головокружения, тошнота, рвота, неустойчивость) свидетельствует о вывихе стремени из овального окна. Лабиринтные расстройства и глухота также характерны для повреждения внутреннего уха при переломах височной кости, которые могут сочетаться с параличом лицевого нерва. 

Для продольных переломов характерна небольшая тугоухость по кондуктивному типу, истечение крови или ликвора через из слухового прохода через поврежденную барабанную перепонку, отсроченный временный парез лицевого нерва, непродолжительное головокружение. При поперечных переломах клиника более яркая, характерна нейросенсорная тугоухость вплоть до глухоты, выраженные лабиринтные нарушения (длительное и интенсивное головокружение, тошнота, рвота), спонтанный нистагм в сторону здорового уха, паралич лицевого нерва, возникающий сразу после травмы, истечение ликвора в носоглотку через евстахиеву трубу. В обоих случаях может определяться симптом Бэттла - заушные гематомы. Переломы височной кости имеют ранние и поздние осложнения, наиболее грозные из них это повреждения сонной артерии, лицевого нерва, мастоидит и менингит.  

При травматическом мастоидите на фоне общих проявлений травмы появляются воспалительные симптомы, повышается температура тела до фебрильных значений, заушная боль носит постоянный пульсирующий характер, усиливающаяся при пальпации сосцевидного отростка, гноетечение из слухового прохода при наличии перфорации. 

Диагностика 

Постановка диагноза основывается на данных оториноларингологического осмотра и тщательно собранного анамнеза, проводится отомикроскопия. 

Обязательно оцениваются вестибулярные функции и слух, проводится аудиометрия, акуметрия, тимпанометрия, камертональные и вестибулярные пробы. Среди инструментальных методов в обязательном порядке выполняется КТ-диагностика височных костей с тонкими срезами для определения объема поражения. В ряде случаев рекомендована консультация невролога/нейрохирурга и офтальмолога. Для оценки функции лицевого нерва используется электронейромиография. 

Лечение 

В лечении перфораций барабанной перепонки наиболее оправданной является выжидательная тактика, т.к. даже перфорации больших размеров способны закрываться самостоятельно. Если предполагается, что перфорация была инфицирована в момент травмы, то назначаются местные антибактериальные препараты в виде капель. Важными моментами для наилучшего заживления являются: профилактика вторичной инфекции, ограничение попадания воды и хорошее функционирование слуховой трубы. В случае, если перфорация не заживает в течение 2-3 месяцев, а также если перфорация располагается в ненатянутой части БП или затрагивает фиброзное кольцо, выполняют мирингопластику. При инфицировании БП назначаются антибактериальные препараты, системно или местно. После выполнения мирингопластики рекомендовано наблюдение ЛОР-врача в течении как минимум 2 лет, т.к. сохраняется риск формирования холестеатомы. 

При гемотимпануме назначается антибактериальная терапия внутрь а также местные препараты в носовую полость (назальные деконгестанты) для лучшего функционирования слуховой трубы, рекомендуют её продувания, при благоприятном исходе в течение 7-10 дней кровь лизируется. При инфицировании содержимого барабанной полости выполняют ее пункцию и аспирируют патологическое отделяемое, по результатам чувствительности назначается антибактериальная терапия.  

Для восстановления цепи слуховых косточек выполняют ревизию барабанной полости и тимпанопластику, спустя 3-6 месяцев от получения травмы, т.к. в течение этого времени может наступить самостоятельное улучшения слуха вследствие рубцового сращения разрывов. 

Консервативная терапия при переломах височной кости: для предупреждения отсроченного пареза лицевого нерва применяют системные кортикостероиды, с целью профилактики бактериальных осложнений назначается системная антибактериальная терапия. При переломах височной кости оправдана выжидательная тактика на предмет хирургического лечения. Раннее хирургическое вмешательство необходимо в случае паралича лицевого нерва, наличия перилимфатической фистулы с нарастающими вестибулярными симптомами или выраженной нейросенсорной тугоухостью. При развитии отека лицевого нерва в отсроченном периоде на фоне консервативной терапии выполняется декомпрессия канала лицевого нерва. В случае продолжающейся ликвореи более 14 суток также показано хирургическое лечение с закрытием дефекта. При наличии осложнений воспалительного характера (мастоидит, менингит) производится антромастоидотомия с ревизией барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка, назначается массивная антибиотикотерапия.