Язва желудка

Язва желудка – дефект стенки желудка, распространяющийся со стороны слизистой оболочки и проникающий глубже подслизистого слоя. 

Анатомия

Желудок расположен в верхнем этаже брюшной полости. Удерживается желудок в своем положении за счет связок (с печенью, поджелудочной железой, селезенкой, поперечной ободочной кишкой), а также за счет удержания пищеводом и 12-перстной кишкой. В месте перехода желудка в 12 перстную кишку располагается пилорический жом. В стенке желудка выделяют серозный, мышечный, подслизистый и слизистый слои. В мышечном слое волокна имеют разнонаправленные слои – продольный, косой и циркулярный.

Слизистая оболочка желудка толщиной от 0,5 до 1,5 мм имеет сложную структуру (формируется складки и желудочные ямки) и строение (мукоциты, трубчатые железы). Строение желез желудка отличается в разных отделах органа – кардиальный отдел (промежуточные, мукоидные и аргентофильные клетки), тело и дно (обкладочные (синтезируют соляную кислоту), добавочные (мукоидные, синтезируют слизь) и главные клетки (синтезируют пепсиноген)), пилорический отдел (железы состоят в основном из мукоидных и обкладочных клеток). Клетки желудка постоянно обновляются, в среднем эпителий обновляется каждые 3-5 дней. Кровоснабжение желудка осуществляется из ветвей чревного ствола (левая и правая желудочные артерии, левая и правая желудочно-сальниковые артерии, короткие артерии дна желудка).

Иннервация осуществляется блуждающим нервом и ветвями солнечного сплетения, в стенке желудка располагается 3 основных нервных сплетения – подсерозное, межмышечное и подслизистое. В сутки желудок продуцирует до 2 литров желудочного сока. Последний, кроме соляной кислоты, содержит протеолитические ферменты и слизь.

Классификация

1. По локализации: язвы кардиального, субкардиального отделов, язвы тела желудка (большой и малой кривизны), язвы пилорического и антрального отделов).
2. По стадии развития язвы: активная стадия, стадия заживления и стадия рубцевания (красный рубец, белый рубец).
3. По тяжести течения: латентное, легкое (с обострениями 1 раз в 2-3 года и реже), средней тяжести (с ежегодными обострениями) и тяжелое течение (с частыми обострениями – 2 раза в год и чаще).
4. По этиологическому фактору: истинные (хронические) язвы на фоне язвенной болезни, острые язвы (результат погрешности в диете, потребление агрессивных сред), симптоматические язвы (как итог течения иного заболевания – атеросклероз, уремия, прием НПВС и прочие).
5. По размеру: 
   1. Малые (до 5 мм);
   2. Средние (5—10 мм);
   3. Большие (11—29 мм);
   4. Гигантские ( 30 мм и более). 
6. По количеству:
   1. Одиночные
   2. Множественные.

Классификация A.G. Johnson (1990)

•  Хронические язвы I типа – язвы малой кривизны;
•  Хронические язвы II типа – сочетающиеся с язвой ДПК, в том числе с зажившей дуоденальной язвой;
•  Хронические язвы III типа – препилорические язвы;
•  Хронические язвы IV типа – острые поверхностные язвы;
• Хронические язвы V типа – вследствие синдрома Золлингера – Элиссона.

Классификация Форреста

• Тип FI – активное кровотечение:
  • Ia – пульсирующей струей;
  • Ib – потоком.
•  Тип FII – признаки недавнего кровотечения:
  • IIа – видимый (некровоточащий) сосуд;
  • IIb – фиксированный тромб-сгусток; 
  • IIс – плоское черное пятно (черное дно язвы). 
• Тип FIII – язва с чистым (белым) дном.

Предрасполагающие факторы развития язвенной болезни

• Наследственность;
• Алкоголь;
• Курение;
• Особенности употребляемой пищи;
• Нерегулярное питание;
• Прием ряда лекарственных средств;
• Длительный или регулярный стресс.

Этиология язв

Язвы желудка развиваются в результате дисбаланса между факторами агрессии и защитными свойствами слизистой оболочки.

К факторам агрессии относят:

• Избыточная продукция соляной кислоты;
• Инфицирование Helicobacter pylori;
• Гастродуоденальный рефлюкс;
• Гипергастринемия (синдром Золлингера-Эллисона);
• Цитомегаловирусная инфекция;
• Лучевая терапия и химиотерапия;
• Болезнь Крона.

К защитным факторам относят:

• Слизистый (муцинозный) барьер;
• Постоянная высокоактивная регенерация эпителия.

Клиническая картина

• Болевой синдром. Локализуется в верхних отделах живота (в эпигастрии справа при пилорической язве, в эпигастрии слева или за грудиной при кардиальной язве, при залуковичной язве – боль иррадиирует в спину). Для желудочных язв характерны голодные боли, которые купируются после приема пищи или антацидного препарата.
• Изжога. Боли и жжение за грудиной за счет рефлюкса кислого содержимого из желудка в пищевод. Данный рефлюкс обусловлен нарушением моторики желудка за счет раздражающего действия язвы на работу мышц органа.
• Тошнота и рвота. Возникает на фоне рефлекторного раздражения и сокращения желудка. Так же может быть в результате развития стеноза выходного отдела желудка.
• Снижение или отсутствие аппетита (рефлекторного генеза).
• Болезненность при пальпации живота – в проекции язвы, там же может отмечаться дефанс мышц передней брюшной стенки. Возможно выявление болезненности при перкуссии живота в проекции язвы – симптом Менделя.
• Также следует отметить возможность бессимптомного течения язвенной болезни (по мнению ряда авторов до 30%).

Диагностика

1. Исследование желудочной секреции (базальной кислотной продукция и максимальная кислотная продукция).
2. рН-метрия. 
3. Диагностика хеликобактерной инфекции (дыхательный тест, анализ крови, анализ кала).
4. Рентгенография – основной диагностический метод в подтверждении перфоративной язвы – свободный газ под куполом диафрагмы.
5. Рентгеноскопия. Выявляется симптом «ниши», симптом конвергенции складок. 
6. Эндоскопическое исследование (ФЭГДС) – «золотой стандарт» диагностики на современном этапе. 
7. УЗИ – можно выявить язвенный инфильтрат и дефект стенки желудка, наличие осложнений язвенной болезни (стеноз, пенетрация, рак).
8. КТ ОБП – есть возможность диагностики как самого язвенного дефекта, так и развития осложнений (перфорация, стеноз, пенетрация, рак).

Осложнения

1. Перфорация, или прободение. Данное осложнение чаще развивается у мужчин (до 95%). Желудочные язвы перфорируют реже дуоденальных (25% от общего числа прободных гастродуоденальных язв). В клинической картине прободной язвы выделяют 3 периода: первые 4-6 часов (первичный абдоминальный шок), 6-12 часов (период мнимого благополучия), более 12 часов (стадия перитонита). На рентгенограмме выявляется свободный газ (в 70-80% случаев). Для уточнения диагноза возможно выполнение ФЭГДС. Лечение любых прободных язв – исключительно оперативное. Чаще всего проводят ушивание язвы (простое ушивание узловыми швами, ушивание путем тампонады сальником по Оппелю-Поликарпову – проводят при наличии большого перфоративного отверстия и невозможности резекции, иссечение язвы с пилородуоденопластикой). Показанием к резекции желудка являются: хронические желудочные язвы (ввиду высокого риска малигнизации), перфорация множественных язв, сочетание перфорации и стеноза выходного отдела желудка. Видов резекций желудка много, но наиболее применимы: резекция по Бильрот 1 и Бильрот 2 (в модификации Гофмейстера-Финстерера), резекция по Ру, по Бальфуру.
2. Кровотечение. Данное осложнение развивается у 10-15% больных, из которых мужчин - до 70 %. Язвы желудка являются причиной ЖКК лишь в 20-30 % всех случаев кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Кровотечение развивается при аррозии (разрушении) стенки крупного сосуда в дне язвы на фоне прогрессирования заболевания. Выраженность клинической картины характеризуется объемом кровопотери (от незначительной (менее 20% объема циркулирующей крови) до тяжелой – свыше 40% ОЦК ). От тяжести кровотечения разнится и вариабельность клинических проявлений – тахикардия, тахипное, гипотензия, снижение диуреза, нарушение уровня сознания, психо-неврологические симптомы (тревога, ажитация, галлюцинации, бред), бледность кожных покровов. Из симптомов чаще всего встречаются: рвота кровью (гематомезис) или по типу «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена - кал черно-багрового цвета, неоформленной консистенции). Характерным является симптом Бергмана – уменьшение язвенных болей при начале эпизода кровотечения. Консервативное лечение заключается в гемостатической терапии (свежезамороженная плазма, криопреципитат или тромбоконцентрат, активаторы образования тромбопластина (этамзилат), ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота, гемостад, транексам), витамин К (викасол), хлористый кальций, местная гипотермия), коррекции анемии (эритроциты), коррекция гиповолемии (кристаллоидные растворы), противоязвенное лечение (ингибиторы протонной помпы, Н2-гистаминблокаторы, антацидные препараты), симптоматическая терапия. На фоне проводимого лечения выполняется экстренная ФЭГДС с уточнением локализации язвы и выполнением эндоскопического гемостаза. При неэффективности проводимых мероприятий и продолжающемся кровотечении выполняют оперативное пособие. Вид хирургического вмешательства определяют в зависимости от локализации и характера язвы, а также состояния пациента. Так наиболее оправданным патогенетически является выполнение резекции 2/3 желудка (ликвидация язвы и гиперсекреции соляной кислоты), однако по тяжести состояния, возрасту и коморбидности не все больные могут перенести такой объем операции. В таких ситуациях выполняют уменьшенный объем пособия – иссечение язвы с пластикой желудка, а при крайней тяжести пациента ограничиваются прошиванием язвенного дефекта для остановки кровотечения.
3. Нарушение проходимости ЖКТ (стеноз выходного отдела желудка) – компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный. Данное осложнение может носить временный характер (на фоне обострения язвы ввиду отека и инфильтрации тканей с развитием сужения просвета ЖКТ) и постоянный (на фоне рубцовой деформации после заживших язв). На фоне нарушенного выхода содержимого желудка развивается и основная клиническая картина заболевания. Отрыжка тухлым запахом, рвота «несвежей» съеденной пищей (рвота приносит облегчение), периодические боли в верхних отделах живота и чувство переполнения желудка даже после незначительного приема пищи, прогрессирующее снижение массы тела (ввиду отсутствия поступления питательных веществ в кишечник), запоры. При дальнейшем прогрессировании заболевания и отсутствии лечения нарастают электролитные нарушения, что может приводить к неврологическим нарушениям, мышечной дисфункции и даже гипохлоремической коме. Диагностика данной патологии – рентгеноскопическое, ФЭГДС. Лечение на начальных этапах - консервативное, с целью дифференциации временного и рубцового сужения (в течение 7-10 дней). При постоянном стенозе лечение исключительно хирургическое – после проведения предоперационной подготовки для коррекции электролитных и белковых нарушения выполняют резекцию желудка (чаще в объеме 2/3). 
4. Пенетрация язвы – это проникновение дна язвенного дефекта в соседние органы (печень, брыжейка и стенка ободочной кишки, малый сальник, сальниковая сумка). Основным отличием данного осложнения в клинической картине является изменение характера болевого синдрома – боли становятся локализованными, носят постоянный характер вне зависимости от приемов пищи. Может появляться клиника поражения органа, в который произошла пенетрация – оментит, оментобурсит, формирование воспалительных инфильтратов в брюшной полости. Диагностика такая же, как и изложено выше; ФЭГДС (глубокая язва с подрытыми краями, в дне иногда можно визуализировать пенетрировавший орган), рентгеноскопия (глубокая «ниша», фиксированная, не смещаемая при изменении положении тела), УЗИ (инфильтраты, воспаление смежных органов), КТ ОБП (визуализация язвы, инфильтрата).
5. Малигнизация. На фоне длительного хронического воспалительного процесса происходит дисплазия клеток эпителия с развитием злокачественного перерождения и формированием опухоли. Диагностика – ФЭГДС с визуализацией процесса и взятием биопсии, КТ ОБП. Лечение только хирургическое с последующим специфическим онкологическим лечением.