Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – хроническое заболевание, проявляющееся забросом (рефлюксом) содержимого желудка в пищевод с развитием патологических изменений различной степени выраженности в органах, расположенных выше кардиоэзофагеального перехода (пищевод, верхние дыхательные пути, ротовая полость).

Эпидемиология

Общемировая распространенность ГЭРБ около 14 % (порядка 1,03 миллиарда человек в абсолютных числах). Данный процент значительно варьирует в зависимости от регионов и стран. Так в Латинской Америке число больных с ГЭРБ порядка 12 %, а в США достигает 20 %. При этом в Китае с данной патологией около 4 % населения страны, в свою очередь в Турции данный показатель почти 22,5 %. Данные отличия в заболеваемости связаны с рядом факторов – национальные и региональные особенности питания, число жителей с избыточной массой тела, отношение населения к здоровому образу жизни и правильному питанию. 

В Российской Федерации частота встречаемости ГЭРБ достигает 18-20 %.

Этиология

Причинные факторы развития ГЭРБ можно разделить на анатомические и функциональные. К первым следует отнести наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, травма нижнего пищеводного сфинктера в анамнезе (бужирование пищевода, длительное стояние назогастрального зонда, оперативные вмешательства в данной области), а также нарушение работы диафрагмы. Ко вторым (функциональным) относятся недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, нарушение моторики желудка, нарушение синхронной работы мышц пищевода и желудка, нарушение клиренса пищевода.

В этиологии ГЭРБ следует отдельно выделить факторы, провоцирующие или утяжеляющие течение заболевания:

• Ожирение (приводит к повышению внутрибрюшного давления). 
• Беременность (повышение внутрибрюшного давления, гормональные нарушения, приводящие к нарушению тонуса НПС).
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (нарушает работу нижнего пищеводного сфинктера, транслокация кардиоэзофагеального перехода выше диафрагмы, отсутствие запирательных свойств ножек диафрагмы при дыхательных движениях).
• Болезни соединительной ткани (коллагенозы, склеродермия) – сочетанный эффект ввиду недостаточности соединительной ткани в пищеводе, ножек диафрагмы. 
• Нарушение эвакуаторной функции желудка (стеноз выходного отдела желудка, язвенная болезнь желудка и ДПК, нарушение моторики желудка, диспепсия) – повышает частоту и объем заброса кислого содержимого желудка в пищевод.
• Уменьшение выработки слюны (последняя имеет щелочную среду, тем самым нейтрализует кислое содержимое желудка, повышает защитные свойства пищевода).
• Курение (усиливает секрецию соляной кислоты, повышает частоту регургитации содержимого желудка).
• Употребление алкоголя (сам по себе оказывает раздражающее действие на пищевод, повышает частоту регургитации содержимого желудка).
• Употребление больших порций пищи за один прием (переполнение желудка, регургитация пищи с кислотой из желудка).
• Нарушение режима труда и отдыха (физические нагрузки и горизонтальное положение тела после приема пищи провоцируют регургитацию пищи с кислым содержимым желудка).
• Прием ряда лекарственных препаратов (НПВС, бета-блокаторы, бронходилататоры, блокаторы кальциевых каналов, теофиллин, трициклические антидепрессанты).

Клиническая картина

Клиническая картина ГЭРБ разнообразна. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта характерны следующие симптомы:

• Жжение в грудной клетке (изжога), чаще всего ассоциированное с физической нагрузкой или принятием горизонтального положения тела после приема пищи;
• Регургитация пищи из желудка в ротовую полость (также зачастую связано с физ. нагрузкой и изменением положения тела после еды). В данном разделе следует указать симптом «мокрой подушки», когда после ночного сна пациент обнаруживает «влажное пятно» на подушке, что является следствием выхождения жидкого содержимого желудка в положении лежа – симптом характерен при наличии ГПОД 3 ст.
• Отрыжка (эвакуация воздуха из желудка через ротовую полость);
• Дисфагия (затруднение проглатывания и прохождения пищи – в данном случае замедленное и/или болезненное прохождение пищевого комка по пищеводу, ощущение застревания пищевого комка за грудиной);
• Боли за грудиной – без связи с приемом пищи – при наличии эзофагита, язв пищевода;
• Тошнота, рвота – рефлекторная, за счет раздражения диафрагмального нерва, блуждающего нерва при наличии ГПОД;
• Икота – за счет раздражение диафрагмального нерва.

В клинической картине ГЭРБ значимы также и внепищеводные симптомы и проявления со стороны других систем органов. К таковым относятся:

• Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей и легких без явной провоцирующей причины. Зачастую пациенты находятся на лечении у педиатров, терапевтов по поводу инфекций ВДП, повторяющихся в течение года по нескольку раз несмотря на полное излечение каждого случая инфекции. Данный симптомокомплекс развивается вследствие заброса содержимого пищевода и желудка в ротовую полость с последующей миграцией части содержимого в гортаноглотку, трахею и нижележащие отделы ВДП. Агрессивное (как с химической точки зрения, так и с точки зрения микрофлоры) содержимое желудка оказывает раздражающее действие на слизистые дыхательных путей с развитием воспалительных заболеваний – ларингит, бронхит, пневмония;
• Осиплость голоса или першение в горле – ларингит, фарингит. Причина развития описана в предыдущем пункте;
• Эрозия зубной эмали – ввиду частого заброса кислого содержимого желудка в ротовую полость, происходит химическое разрушение гидроксиапатита, постепенное размягчение и истончение зубной эмали, а затем и дентина;
• Халитоз (неприятный запах изо рта) – может быть связан как с запахом регургитата (содержимого желудка), так и с развитием воспаления в ротовой полости и кариеса на фоне повреждения эмали зубов (смотри предыдущий пункт);
• Нарушения сердечного ритма – (эзофагокардиальный рефлекс).

Осложнения

В процессе длительного течения ГЭРБ развивается ряд осложнений, в том числе довольно серьезных:

• Язва пищевода (длительное существование эрозивной формы ГЭРБ приводит к повреждению всех слоев эпителия нижней трети пищевода с формированием язвенных дефектов). Данное осложнение может приводить к еще более грозному осложнению виде кровотечения из язвы, что зачастую требует срочных хирургических мероприятий;
• Стриктура пищевода (хроническое рецидивирующее течение воспалительного процесса в нижней трети пищевода, в том числе рубцевание язв при их заживлении, со временем приводит к рубцовым стриктурам, деформации и сужению выходного отдела пищевода);
• Развитие пищевода Барретта (хроническое воспаление в слизистой пищевода на фоне раздражения кислым содержимым приводит к перерождению эпителиальных клеток, характерных для данной зоны ЖКТ (многослойный плоский эпителий), с формированием клеточной атипии по типу кишечной метаплазии;
• Аденокарцинома пищевода (данное заболевание развивается при отсутствии лечения пищевода Барретта как результат дальнейшей дисплазии клеток эпителия нижней трети пищевода;
• Бронхоспазм и ухудшение течения бронхиальной астмы – является результатом хронического попадания агрессивного содержимого желудка в дыхательные пути с формированием гиперчувствительности бронхиального дерева;
• Пневмония – результат воспалительных изменений в бронхах на фоне заброса содержимого из пищевода с последующей обструкцией сегментарных субсегментарных бронхов и развитием воспаления легочной ткани.

Диагностика

• В диагностике ГЭРБ важным является сбор анамнеза (наличие перечисленных выше симптомов, осложнений);
• Зачастую проявления рефлюкса обнаруживают на ФЭГДС при рутинном обследовании пациента (без явных жалоб на боли или изжогу перед исследованием, хотя в последующем, при тщательном сборе анамнеза, выявляются характерные симптомы ГЭРБ);
• Рентгеноскопия пищевода в положении Трендленбурга – ранее являлось «золотым» стандартом диагностики, а в настоящее время таковым и остается при сочетании ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы;
• Суточная рН-метрия и импедансометрия – метод довольно трудоемкий и сложный для выполнения пациентом, хотя и несет точную информацию о времени и длительности попадания кислого содержимого желудка в пищевод;
• Манометрия нижнего пищеводного сфинктера – исследование, показывающие прямое давление, создаваемое сфинктером.

Профилактика

Профилактика развития ГЭРБ направлена как на препятствие развития заболевания в принципе, так и на уменьшение его симптомов с регрессией патологических процессов и недопущение развития осложнений заболевания.

К основным мерам профилактики ГЭРБ следует отнести следующие:

• Снижение массы тела (при наличии избыточной массы тела и ожирении, так как при данных состояниях имеет место повышение внутрибрюшного давления, что напрямую влияет и провоцирует рефлюкс из желудка в пищевод);
• Не принимать горизонтальное положение тела и избегать физических нагрузок в течение 2 часов после приема пищи (по аналогии с предыдущим пунктом напряжение мышц брюшного пресса при физических нагрузках ведет к повышению внутрибрюшного давления, в свою очередь прием горизонтального положения тела после еды ведет к замедленному выходу пищи из желудка по законам гравитации и, соответственно, более легкому выходу содержимого желудка в пищевод);
• Ограничивать прием агрессивной пищи (кислого, маринадов, избыточно горячей или избыточно холодной пищи, алкоголя) – такая пища сама по себе оказывает повреждающее действие на слизистую пищевода, которая уже скомпрометирован на фоне рефлюкса;
• Ограничить или исключить курение;
• Избегать прием провоцирующих лекарственных средств (данные препараты влияют непосредственно на тонус нижнего пищеводного сфинктера за счет прямого миорелаксирующего или центрального действия, а также способствуют снижению защитных свойств слизистых оболочек желудка и пищевода, что ускоряет развитие патологических изменений);
• Сон с приподнятым головным концом кровати (данный пункт во многом пересекается по патогенетической эффективности со вторым пунктом данного раздела).

Лечение

В лечении ГЭРБ принципиально можно выделить 2 направления – консервативное и оперативное. При этом стоит сказать, что полноценная и современная лекарственная курация в большинстве случаев приводит к полному контролю над заболеванием, минимизации симптомов и профилактике развития осложнений.

Основными лекарственными препаратами являются: 

• Блокаторы протонной помпы – снижают кислотность желудочного сока за счет непосредственного уменьшения синтеза соляной кислоты и тем самым уменьшают агрессию рефлюктата по отношению к слизистой пищевода;
• Н2-гистаминоблокаторы – эффект при ГЭРБ аналогичен предыдущей группе препаратов, однако достигается за счет другого пути снижения синтеза соляной кислоты (уменьшается стимуляция обкладочных клеток желез желудка);
• Прокинетики (нормализуют моторику пищевода и желудка, синхронизация работы сфинктеров);
• Антацидные препараты – непосредственная нейтрализация кислого содержимого, попадающего в нижнюю треть пищевода.

При неэффективности консервативного лечения или отказе пациента от систематического постоянного приема лекарственных средств следует прибегать к хирургическому лечению. Оперативный подход также показан при развитии стойких осложнений течения заболевания (пептические язвы пищевода не поддающиеся излечению на фоне адекватного лечения, пищевод Барретта, рецидивные стриктуры пищевода после бужирования и лечения ГЭРБ), а также при развитии ГЭРБ на фоне ГПОД 2-3 степени.

Основной принцип хирургического вмешательства при ГЭРБ – восстановить барьерную функцию эзофагокардиального перехода. Данная цель достигается за счет выполнения фундопликации (по Тупе, по Дору, по Ниссену) – при этом формируется манжета вокруг нижнего пищеводного сфинктера (создается механический эластичный барьер против рефлюкса) и восстанавливается угол Гисса (затрудняется выхождение содержимого желудка в пищевод за счет изменения геометрии кардиального отдела желудка и дна желудка).

При сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы обязательным этапом оперативного вмешательства становится низведение желудка с крурорафией (сшивание ножек диафрагмы вокруг пищевода для ликвидации грыжи, что в свою очередь также восстанавливает функцию диафрагмы по синхронизированному с дыханием перекрытием нижней трети пищевода для профилактики рефлюкса).

Описанные выше операции выполняются в основном лапароскопическим доступом. Лапаротомный вид вмешательства применим, в основном, при наличии обширных предыдущих операций на брюшной полости, или иных абсолютных противопоказаниях к проведению лапароскопических операций. 

К хирургическим операциям при ГЭРБ также можно отнести вмешательства по поводу развившихся осложнений заболевания: эндоскопическая пластика и бужирование пищевода (при развитии стриктур), остановка кровотечения из язвы пищевода, аргоноплазменная коагуляция патологических участков слизистой при пищеводе Баретта, резекционные операции при развитии аденокарциномы.