Аденомиоз

Аденомиоз - это доброкачественное состояние матки, исторически диагностированное на основе гистологического исследования после гистерэктомии. В результате исследования визуализируются эктопические железы эндометрия и стромы на минимальной глубине 2,5 мм ниже эндомиометрального соединения с гипертрофическим и гиперпластическим миометрием.

Распространенность аденомиоза колеблется от 5 до 70%. До 40 лет заболевание поражает 2 из 10 женщин, в то время как в возрасте от 40 до 50 лет заболеваемость увеличивается до 8 из 10 женщин. Однако заболеваемость аденомиозом трудно установить из-за отсутствия единого определения и диагностических критериев, основанных на неинвазивных диагностических методах. Нет ни патогномоничных клинических особенностей аденомиоза, ни лапароскопических критериев, которые могли бы быть применены для диагностики.

Аденомиоз может сопровождаться другими эстроген-зависимыми доброкачественными заболеваниями, такими как эндометриоз (70%), миома матки (50%) и гиперплазия эндометрия (35%).

Патогенез до сих пор неясен, однако было выдвинуто несколько теорий:

• Спонтанная или индуцированная микротравма эндомиометриальной зоны.
• Усиленная патологическая инвазия эндометрия в миометрий.
• Метаплазия стволовых клеток в миометрии.
• Инфильтрация клеток эндометрия путем ретроградных менструальных потоков в стенку матки со стороны серозной оболочки.
• Индукция аденомиотических поражений аберрантными местными стероидными и гипофизарными гормонами.
• Аномальное развитие матки в ответ на генетические и эпигенетические модификации.
• Новым направлением исследований является экспрессия мессенджерной РНК (мРНК) и длинных некодирующих РНК (lncRNA) в очагах аденомиоза.

Классификация

Были предприняты попытки классифицировать аденомиоз по подтипам в соответствии с результатами гистологического исследования и методов визуализации, но ни одна из предложенных систем не была принята на практике. Согласно самой простой классификации различают диффузный и очаговый аденомиоз, в зависимости от его распределения в миометрии.

Диффузный аденомиоз определяется наличием множественных очагов в миометрии ( <25% поверхности поражения окружено нормальным миометрием), в то время как очаговый аденомиоз появляется как изолированные узелки гипертрофического миометрия и эктопического эндометрия. Однако патогенез аденомиоза остается неясным, и связь между степенью заболевания и клиническим проявлением все еще неясна, что затрудняет определение стандартизированного лечения.

В русской литературе выделяют классификацию учитывая глубину поражения: 1— участок поражения находится в структуре подслизистого слоя; 2— патологический процесс затрагивает менее половины толщины миометрия; 3 — вовлекается полностью мышечный слой матки; 4 — поражение распространяется за пределы матки.

Согласно классификации Бёрда и др. аденомиотические поражения классифицируются в соответствии с глубиной проникновения, отраженной в пораженном слое матки и степенью вовлеченности, измеряемой количеством эндометриальных желез, наблюдаемых в поле микроскопа с низкой мощностью.

Первый класс представляет собой суббазальный/ субэндометральный аденомиоз (аденомиоз в одном поле зрения ниже «базального» эндометрия, но без дальнейшего проникновения).

Второй класс представляет собой проникновение аденомиоза в середину миометрия, а третий класс представляет собой проникновение аденомиоза более середины миометрия.

Авторы также продемонстрировали прямую корреляцию между тяжестью дисменореи и глубиной проникновения, так что 4,3% женщин с аденомиозом I степени сообщили о дисменорее, по сравнению с 42,4% с II степенью и 83,3% с III степенью.

Еще одна гистопатологическая особенность, которая была описана у людей с глубоким аденомиозом, является отложение гемосидерина, который окружают аденомиотические поражения. Это вызвано кровотечением из эктопических очагов эндометрия и говорит о том, что отложение гемосидерина может отражать степень и тяжесть аденомиоза, однако значение этого вывода остается неясным.

Левгур и др. описали глубину аденомиоза в процентах поражения от толщины миометрия, так что поверхностная составляет менее 40% от толщины миометрия, промежуточная - 40-80% толщины, а глубокая превышает 80% толщины. Они также отметили наличие дисменореи у 77,8% пациентов с глубокой степенью поражения по сравнению с 12,5% с промежуточной. Поверхностные миометральные очаги не были связаны с дисменореей или меноррагией. Хулка и др. ввели новую категорию очагового аденомиоза, они выделили термин «аденомиома», в дополнение к предыдущим классификациям. Рассмуссен и др. предложили гистологическую классификацию, основанную на эндомиометральных биопсиях с помощью трансцервикальной резекции эндометрия (TCRE). Исследование проводится путем взятия биопсии глубиной ≥5 мм миометрия. Они классифицировали аденомиоз на внутренний, зубчатый и линейный.

Внутренний аденомиоз включает миометриальную инвазию без контакта с базальным эндометрием ≥2 мм.

Зубчатая соединительная зона представляет собой миометриальное вторжение >3 мм с прилеганием к базальному эндометрию.

Линейная соединительная зона соответствует отсутствию или поражению миометрия ≤3 мм при контакте с базальным эндометрием.

Диагностика

Клинически используется критерии, предложенные MUSA на основе результатов проведения трансвагинаольного УЗИ. Несмотря на то, что MUSA предоставили единообразное руководство по распознаванию и выявлению признаков аденомиотических поражений, это не создало классификацию аденомиоза, так как УЗИ является субъективным методом оценки, что затрудняет стандартизацию и создание классификации.

Согласно MUSA все признаки аденомиоза можно разделить на прямые и косвенные. Прямые признаки указывают на наличие эктопической ткани эндометрия в миометрии. Косвенные признаки - это те, которые являются вторичными по отношению к наличию ткани эндометрия в миометрии, такие как мышечная гипертрофия (глобулярная матка) или артефакты (например, затенение).

Прямые признаки аденомиоза

Кисты миометрия

MUSA определяют кисты как округлые образования в миометрии. Содержимое кист может быть анэхогенным, низкоуровневой эхогенности, внешне, вида матового стекла или смешанной эхогенности. Кисты могут быть окружены гиперэхогенным ободком. Размер кисты миометрия не имеет минимального или максимального размера, а гиперэхогенный ободок не является обязательным. Эксперты рекомендовали использовать цветную допплерометрию для определения кровеносных сосудов для проведения дифференциальной диагностики от миометральных кист.

Гиперэхогенные островки

Гиперэхогенные островки были определены как «гиперэхогенные области в миометрии, и они могут быть регулярными, нерегулярными или плохо определяемыми». Однако гиперэхогенные островки не должны иметь никакой связи с эндометрием. Минимальное расстояние от эндометрия не было определено, так как оно может быть индивидуально произвольным. Также не определен минимальный диаметр и количество гиперэхогенных островков.

Эхогенные субэндометриальные линии и бутоны

Эксперты отмечают, что оценка этих признаков затруднена в связи с отсутствием ультразвуковых 3D-изображений, трудностями с распознаванием границы эндометрия и миометрия и невидимой соединительной зоной. Определение этой особенности в заявлении консенсуса MUSA было следующим: «Могут наблюдаться гиперехогенные субэндометриальные линии или бутоны, нарушающие соединительную зону. Гиперэхогенные субэндометриальные линии (почти) перпендикулярны полости эндометрия и находятся в соединении с эндометрием». Тем не менее, эксперты отмечают, что любая форма вторжения ткани эндометрия в миометрий может быть признаком аденомиоза, даже если она не имеет вида линий или бутонов.

Косвенные признаки аденомиоза

Шаровидная матка

Глобулярная матка диагностируется, когда серозный слой расходится от шейки матки по крайней мере в двух направлениях (переднем/заднем/боковом), вместо того, чтобы следовать траектории параллельно эндометрию, и измеряемые диаметры (длина/ширина/глубина) матки примерно равны. Это приводит к типичной сферической форме. Был достигнут консенсус в отношении того, что этот признак может быть ложноположительным, если есть миома или внутриполостная аномалия.

Асимметричное утолщение миометрия

Рассчитывается соотношение между толщиной передней и задней стенок. Соотношение около 1 указывает на то, что стенки миометрия симметричны, а соотношение выше или ниже 1 указывает на асимметрию, хотя эта оценка субъективна. Также косвенным признаком является разница в толщине стенок эндометрия более 5 мм. Стоит помнить, что асимметрия матки может быть ассоциирована с временными сокращениями матки или наличием миомы матки.

Затенение в форме веера

Определяется наличием гиперэхогенных линейных полос, иногда чередующихся с линейными гипоэхогенными полосами. Веерообразное затенение лучше всего оценивать в режиме оттенков серого. Диагностические проблемы могут быть вызваны другими поражениями, которые вызывают затенение, такими как миома или фиброз шва от кесарева сечения.

Сквозная васкуляризация

Сквозная васкуляризация характеризуется наличием кровеносных сосудов, перпендикулярных полости матки/серозы, пересекающих поражение. Такая васкуляризация, вероятно, присутствует при диффузном аденомиозе, но круговая васкуляризация, которая обычно наблюдается вокруг миомы, также может присутствовать при наличии аденомиоза. Сосуды внутри образования могут присутствовать при миоме, сквозная сосудистость, то есть сосуды, пересекающие поражение, не характерны для миомы. Эта особенность подходит для того, чтобы отличить аденомиоз от миомы.

Нерегулярная соединительная зона

С определением этого критерия существует несколько проблем. Во-первых трудно оценить соединительную зону без 3D-изображения. Согласно утверждению MUSA, соединительная зона может быть нерегулярной из-за кистозных областей, гиперэхогенных точек, а также гиперэхогенных линий. Величина неравномерности соединительной зоны выражается как разница между максимальной и минимальной толщиной соединительной зоны. Во-вторых, степень нерегулярности определяется как субъективная оценка процента соединительной зоны, которая является нерегулярной (< 50% или ≥ 50%). Соединительная зона должна оцениваться с помощью 3D-УЗИ в сагиттальной, поперечной и коронарной плоскости, а определение толщины соединительной зоны является не обязательным критерием диагностики.

Прерванная соединительная зона

Прерывание соединительной зоны определяется, когда доля соединительной зоны не может быть визуализирована ни в 2D, ни в 3D УЗИ в любой плоскости. Непрерывная соединительная зона означает, что соединительная зона четко видна во всех плоскостях на 2D-УЗИ или во всех плоскостях на 3D-УЗИ.

Магнитно-резонансная томография органов малого таза

Совокупный анализ исследований показал, что чувствительность МРТ диагностики аденомиоза составляет около 78%, а специфичность 93% . Хотя сообщается, что трансвагинальное УЗИ также имеет сходную чувствительность и специфичность, результаты УЗИ слишком гетерогенны, чтобы их объединять. Таким образом, системы на основе МРТ обеспечивают большую объективность и последовательность в классификации аденомиоза. С помощью МРТ можно различать зональную анатомию матки и визуализировать переходную зону (Junctional Zone - JZ), позволяя диагностировать поражения в любой части эндометрия и миометрия. Самой полной из последних классификаций является система предложенная Кобаяси и др , которая включает в себя пять компонентов и оценивает их следующим образом:

Кобаяси и др., 2020 г.

Пораженная область:

A — внутренний аденомиоз, толщина JZ >12 мм.

B — внешний аденомиоз, толщина JZ <8 мм.

Размер поражения:

A1 или B1 — <1/3 стенки матки, в основном очаговая.

A2 или B2 — <2/3 стенки матки, может быть фокальным или диффузным.

A3 или B3 — >2/3 стенки матки, в основном диффузная.

Сочетанные патологии:

C (0–5): нет C0, перитонеальный эндометриоз C1, эндометриома яичников C2, глубокий инфильтративный эндометриоз C3, миома матки C4, другие C5.

Месторасположение:

D (1–5): передний D1, задний D2, левый боковой D3, правый боковой D4, дно D5.

Окончательный балл затем сообщается в виде четырех букв с соответствующими цифрами в соответствии с результатами МРТ.

Гистероскопия

У пациенток с аномальным маточным кровотечением гистероскопия может быть ценным диагностическим методом, который, с одной стороны, обеспечивает прямую визуализацию полости матки, а с другой стороны, позволяет взять материал для гистологического исследования. Хотя визуальный осмотр не позволяет поставить диагноз, установлен ряд признаков, которые могут указывать на наличие аденомиоза: выраженная гиперваскуляризация на поверхности эндометрия, нерегулярный эндометрий с небольшими отверстиями, так называемый “клубничный рисунок эндометрия” и фиброзные и/или геморрагические кистозные поражения. Более подробную информацию можно получить во время проведения гистологического исследования после взятия биопсии с помощью резектоскопа диатермической петлей.

Клиническая картина

В трети случаев аденомиоз протекает бессимптомно. Наиболее распространенными клиническими симптомами являются меноррагия (до 50% пациентов), дисменорея, метроррагия, аномальное маточное кровотечение, хроническая тазовая боль, диспареуния и бесплодие.

Точный механизм взаимосвязи между аденомиозом и бесплодием все еще неясен. На данный момент предложен ряд факторов, которые сосредоточены на четырех предполагаемых путях:

1. Внутриполостная аномалия и повышенная перистальтика матки, вызывает аномальную миграцию сперматозоидов. Внутриполостоные анатомические искажения, вызванные гиперперистальтикой матки и воспалением, могут изменять ось полости матки и потенциально ухудшать миграцию спермы и транспортировку эмбрионов. Аномальные волны сокращения миометрия приводят к аномальному переносу спермы через полость матки, а также могут привести к увеличению внутриматочного давления.
2. Аномальный метаболизм эндометриальных стероидов, усиленная воспалительная реакция и повышенная внутриматочная окислительная среда, приводит к изменению функции и восприимчивости эндометрия.
3. Нарушение имплантации может быть результатом воспаления, отсутствия адекватной экспрессии молекул адгезии (интегринов), снижения экспрессии маркеров имплантации.
4. Возникновение хронического эндометрита в результате внутриматочной микробной инфекции может быть связано с отрицательным исходом фертильности у женщин с аденомиозом.

Важно отметить, что эндометриоз возникает в 54-90% случаях у пациенток с аденомиозом. Поэтому нельзя утверждать, что причина бесплодия связана с аденомиозом, а не с параллельным эндометриозом. Так как эндометриоз является хорошо известным заболеванием, вызывающим бесплодие.

Лечение

Медикаментозная терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) широко используются для лечения болевого синдрома, связанного с эндометриозом, но есть только несколько рандомизированных исследований показывающих использования НПВС при эндометриозе, и ни одно из них не было проведено при аденомиозе. НПВС может оказывать негативное влияние на фертильность. Препараты могут подавлять овуляцию, но есть некоторые доказательства того, что НПВС могут использоваться в качестве совместного лечения в процедуре ЭКО.

Комбинированные оральные контрацептивы используются при лечении аденомиоза для уменьшения менструального кровотечения путем децидуализации и последующей атрофии эндометрия. У пациенток с дисменореей и меноррагией применение оральных контрацептивов снижает риск проявления симптомов. Терапия оральными контрацептивами обеспечивает удовлетворительный долгосрочный контроль боли у двух третей женщин с симптоматическим эндометриозом или аденомиозом. Тем не менее, нет опубликованной информации о влиянии терапии оральными контрацептивами на последующее улучшение фертильности.

Аналоги гонадотропин рилизинг гормона были использованы для индуцировации постоянного гипоэстрогенного состояния у женщин с гистологически доказанным аденомиозом. Однако, существует не много данных об их влиянии на будущую фертильность. Опубликованные результаты исследований показали отсутствие улучшения фертильности после лечения аналогами гонадотропин рилизинг гормона в сочетании с консервативной микрохирургией.

Прогестины оказывают антипролиферативное и противовоспалительное действие на аденомиоз. Обнаружено, что они, частично эффективны в контроле болевых симптомов, связанных с аденомиозом. Они способствуют уменьшению объема матки и снижают риск аномального маточного кровотечения, но их влияние на фертильность точно не описано.

Хирургическое лечение

Эндомиометриальная резекция эффективна и показана пациентам с поражением, ограниченным эндомиометриальным соединением, и является методом лечения рецидивирующих аномальных маточных кровотечений. Однако у пациенток, желающих забеременеть, эндомиометриальная резекция противопоказана. Разрушение эндометрия вместе с переходной зоной может вызвать серьезные осложнения у пациенток, которые планируют беременность, такие как прерывание беременности, преждевременные роды и аномалии плацентации.

Эмболизация также была описана как эффективное лечение симптомов, возникающих в результате аденомиоза. Опасным осложнением эмболизации является развитие преждевременной недостаточности яичников. Это может повлиять как на выработку гормонов, так и на резерв яйцеклеток, что приводит к преждевременной и ятрогенной аменорее и бесплодию. После этой операции снижается восприимчивость эндометрия, поэтому эмболизация также противопоказана женщинам, планирующим беременность, но эффективна у женщин в пременопаузе.

Высокоинтенсивный метод сфокусированного ультразвука (HIFU) использует тепловой эффект ультразвукового луча, который вызывает коагуляционный некроз в целевом аденомиотическом поражении. Поражение должно быть четко видно на УЗИ или МРТ, для точного направления ультразвука. Это означает, что этот метод будет не эффективен для диффузной формы аденомиоза. Период реабилитации после данной процедуры более короткий для планирования беременности, чем после хирургического лечения, но точное время не установлено.

Классический хирургический метод удаления значительного количества миометрия с аденомиотическим поражением может привести к снижению миометральной способности матки и образованию рубцов.

Электрокоагуляция также применяется к очаговым или диффузным образованиям. Однако основным недостатком электрокоагуляции является отсутствие точности по сравнению с хирургическим иссечением, а также отсутствие полного контроля хода операции.

Гистерэктомия является окончательным методом лечения для пациенток не имеющих репродуктивных планов.

Эндометриоз

Эндометриоз - это хроническое воспалительное гинекологическое заболевание, характеризующееся обнаружением эндометриальных желез и стромы за пределами полости матки и миометрия. Точная распространенность эндометриоза неизвестна. Однако считается, что это заболевание затрагивает примерно 10% женщин репродуктивного возраста и до 50% женщин с бесплодием.

Патогенез эндометриоза сложен и включает в себя множество факторов и процессов, которые происходят одновременно. Существует множество взаимодействий иммунной системы, гормонов, генов, местных и стволовых клеток - все это влияет на развитие эндометриоза и его дальнейшее прогрессирование. В последние годы было изучено множество теорий, но нет единой теории, которая могла бы объяснить все аспекты эндометриоза.

Существуют теории: ретроградных менструальных потоков, метастатического распространения (небольшое количество ткани эндометрия может распространяться через лимфатические сосуды матки во время менструации), иммунной дисрегуляции, целомической метаплазии, гормонального дисбаланса, теория о вовлечении стволовых клеток и изменений в эпигенетической регуляции.

Классификация

• Поверхностный эндометриоз - поверхностные перитонеальные очаги ткани эндометрия с < 5 мм перитонеальной инвазией. Наиболее распространенный тип.

Согласно классификации ENZIaN выделяют три стадии:

1 — суммарный размер образований до 3 см.

2 — поражение от 3 до 7 см.

3 —патологический очаг или суммарный размер поражений более 7 см.

• Эндометриомы - толстостенные полостные поражения яичников, содержащие вязкие протеиновые и геморрагические продукты.

Часто двусторонние (50% случаев). Согласно классификации Адамян Л.В. выделяют следующие стадии:

1 — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей.

2 — эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника.

3 — эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.

4 — двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Согласно классификации ENZIaN выделяют три стадии:

1 — эндометриома до 3 см.

2 — эндометриома от 3 до 7 см (либо несколько эндометриом суммарным диаметром менее 7 см).

3 —эндометриома более 7 см.

Глубокий инфильтративный эндометриоз - очаги состоящие из фибромышечной гиперплазии, окружающей железы, на брюшине. Эти поражения имеют глубину более 5 мм. Классификация ENZIaN дает более подробное понимание расположения патологических очагов. В основе данной классификации лежит расположение инфильтрата, глубина его инвазии в полости малого таза, а также инфильтрация в смежные органы брюшной полости и нарушение их функций. Обозначение выполнено при помощи латинского алфавита и арабских цифр, где:

Е — эндометриоидный очаг.

Е 1а — единичный очаг в дугласовом пространстве.

Е 1b — очаг в области одной крестцово-маточной связки размером до 1 см в диаметре.

Е 1 bb — двустороннее поражение крестцово-маточных связок. Гетеротопия до 1 см в диаметре.

Е 1с — единичный очаг в области ректовагинальной перегородки.

Е 2а — поражение верхней трети влагалища.

Е 2b — очаг в области одной крестцово-маточной связки размером более 1 см в диаметре.

Е 2bb — двустороннее поражение крестцово-маточных связок. Гетеротопия более 1 см в диаметре.

Е2с—очаг на прямой кишке до 1см в диаметре.

Е 3а — инфильтрат расположен в средней трети влагалища.

Е 3b — инфильтрация кардинальной связки с одной стороны без развития гидронефроза.

Е 3bb— инфильтрация обеих кардинальных связок без гидронефроза.

Е 3с — инфильтрация прямой кишки на протяжении 1–3 см, без стеноза.

Е 4а — инфильтрация задней поверхности матки и/или нижней трети влагалища.

Е 4b — инфильтрация кардинальной связки с одной стороны с развитием гидронефроза.

Е 4bb — билатеральное поражение кардинальных связок с развитием гидронефроза.

Е 4с — инфильтрат прямой кишки размером более 3 см и/или с развитием стеноза.

F — поражение прочих смежных органов.

FA — аденомиоз.

FB — глубокое поражение мочевого пузыря.

FU — инфильтрация мочеточника.

FI — поражение толстой кишки (верхнеампулярный отдел прямой кишки и вовлечение в процесс сигмовидной кишки).

FO — другая локализация.

Американское общество репродуктивной медицины разработало свою классификацию. Эта система оценивает стадии эндометриоза согласно балльной шкале, которая определяется в соответствии с хирургической оценкой размера, местоположения, тяжести эндометриотических поражений и возникновением спаек. Таким образом, выделяют четыре степени эндометриоза: I (1–5 баллов), II (6–15 баллов), III (16–40 баллов) и IV (>40 баллов).

Клиническая картина

Эндометриоз может сопровождаться различными симптомами, такими как хроническая тазовая боль, дисменорея, диспареуния, метроррагия, меноррагия, бесплодие, посткоитальное кровотечение, а также другие негинекологические симптомы, такие как дисхезия, дизурия, гематурия, боль в боку, усталость. Болевой синдром является основным симптомом для многих женщин, страдающих эндометриозом. Восприятие боли может варьироваться индивидуально по интенсивности, месту, времени возникновения и продолжительности. Кроме того, качество боли и связанные симпатические и парасимпатические реакции могут иногда различаться. Чем больше симптомов присутствует, тем выше вероятность постановки диагноза.

В проспективном исследовании Форман и др. обнаружили у женщин, перенесших лапароскопию по поводу бесплодия, что только тяжелая дисменорея была предиктором эндометриоза. Это также подтверждается другими исследованиями, которые предполагают, что увеличение тяжести дисменореи, может указывать на наличие эндометриоза. Однако не существует убедительной корреляции между стадией заболевания и тяжестью проявления симптомов, что значительно затрудняет прогноз для каждого конкретного пациента. Рост, частота и прогрессирование эндометриоидных поражений, кист и узелков, остаются неясными. Связано это с отсутствием понимания патофизиологии, отсутствием стандартизированных клинических показателей.

Исследования показывают, что в течение шести-двенадцати месяцев эндометриоз может прогрессировать примерно у трети женщин, в то время как аналогичные формы эндометриоза наблюдаются при непрогрессирующем или даже регрессивном течении заболевания. Однако к этим сообщениям следует относиться осторожно, поскольку их количество невелико и они не учитывают биологическую активность отдельных очагов поражения.

Диагностика

Запоздалая диагностика эндометриоза является отличительным признаком заболевания. Многочисленные исследования продемонстрировали значительный период времени между появлением первых симптомов и выставлением окончательного диагноза. Эти исследования опираются на данные, которые в качестве золотого стандарта используют хирургическое подтверждение.

В настоящее время предпочтение в диагностике отдается методам визуализации, таким как трансвагинальное ультразвуковое исследование (TV-US), усиленное трансвагинальное ультразвуковое исследование (TV-US), трансректальное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Стандартное трансвагинальное УЗИ остается методом первой линии диагностики, благодаря своей способности для оценки в режиме реального времени в дополнение к воспроизводимости, доступности, стоимости и неинвазивности. Международный консенсус по анализу глубокого эндометриоза (IDEA) разработал систематический сонографический подход для улучшения обнаружения эндометриоза на УЗИ органов малого таза, оценивая четыре компонента: матку и придатки, глубокий инфильтративный эндометриоз, скользящий признак и мягкие маркеры. Таким образом, компоненты этого специального ультразвукового обследования имеют большую ценность, чем проведение «стандартного» ультразвукового исследования.

Поверхностный перитонеальный эндометриоз (SPE)

Поверхностный перитонеальный эндометриоз (SPE) традиционно описывался как не обнаруживаемый с помощью какого-либо метода визуализации, так как размер очагов в брюшине составляет менее 5 мм. Современное оборудование и квалификация специалистов позволяет визуализировать поражения SPE на утеро-сакральной связке (USL), параметрии и Дугласовом пространстве (POD). Поражения SPE появляются в виде аваскулярных гипоэхогенных областей с неправильными границами, глубиной менее 5 мм. Кроме того, подвижность яичников и местная болезненность (SST) - это два обычно оцениваемых мягких маркера, которые связаны с наличием SPE.

Эндометриома

Чувствительность и специфичность трансвагинального ультразвукового исследования для обнаружения эндометриом приближается к 90%. Эндометриомы имеют разный вид в зависимости от степени вязкого протеинового материала, продуктов крови и ее деградации. По мере реабсорбции свободной жидкости в кисте увеличивается концентрация белков и железа. Циклическое кровотечение будет способствовать разнообразию эхогенности, однако, как правило, по мере того, как кровотечение становится хроническим, эндометриомы образуют много геморрагического мусора, приобретая вид классического матового стекла. Однако в начале их формирования сонографические характеристики эндометриом могут быть неотличимы от геморрагических кист яичников. Они могут быть однокамерными или мультикамерными (обычно менее 5 камер), и в 50% случаев эндометриомы являются двусторонними.

Как правило, эндометриома - это однородная киста с низким уровнем внутреннего эхо, со стенкой без твердых областей и внутренней васкуляризации. Атипичные эндометриомы могут возникать у 50% пациентов, чаще в постменопаузальной возрастной группе. Особенности включают наличие уровня жидкости, аваскулярного внутреннего узелка или папиллярных разрастаний в эндометриоме. Во время беременности эндометриома может подвергнуться децидуализациии имитировать злокачественное новообразование из-за наличия васкуляризированных твердых областей.

Глубокий инфильтративный эндометриоз (DIE)

Поражения появляются как гипоэхогенные утолщения стенки поврежденных структур или как гипо- или изоэхогенные твердые узелки, которые могут варьироваться по размеру и иметь гладкие или неправильные контуры. Кишечная форма DIE встречается примерно у 8–12 % пациентов с эндометриозом. Эндометриоз прямой кишки и ректосигмовидного отдела считаются тяжелой формой DIE, и на эти формы приходится 70% - 93% случаев кишечного эндометриоза. Рекомендуется всегда включать УЗИ почек для оценки гидронефроза, чтобы оценить поражение мочевыводящих путей. Расширение мочеточника > 6 мм и обнаружение узелков размером более > 17 мм у пациентов, запланированных на операцию из-за DIE, было связано с эндометриозом мочеточника в 100% случаев. Стоит отметить, что чувствительность к ультразвуковому исследованию, как правило, значительно варьируется в зависимости от местоположения DIE.

Знак скольжения матки

Знак скольжения матки - это динамический знак TV-US в режиме реального времени. Есть два отдельных этапа: на первом этапе трансвагинальный датчик помещается в задний свод влагалища, где применяется мягкое давление, направленное на мобилизацию матки, чтобы определить, свободно ли скользит передняя стенка прямой кишки по задней стенке влагалища и шейки матки. На втором этапе специалист помещает свободную руку на нижнюю переднюю брюшную стенку, чтобы пропальпировать матку и определить, свободно ли скользит передняя ректосигмовидная стенка по задней стенке матке. Знак скольжения считается положительным, если гладкое скольжение происходит между задней стенкой матки/шейки матки и передней стенкой сигмовидной/прямой кишки. Если скольжение отсутствует, это как правило связано с образованием спаек или узлов, которые вызывают фиброз между двумя структурами.

Предоперационные знания об облитерации POD имеют важное значение, так как это позволяет проводить соответствующее хирургическое планирование и консультирование пациентов с привлечением колоректальных хирургов.

На МРТ также можно обнаруживать подвижность органов малого таза как напрямую (с помощью кинематографической петли), так и косвенно (идентификация искажения кишечника). Сообщалось о подвижности на МРТ, при этом отсутствующий знак скольжения МРТ хорошо коррелирует с отсутствующим скользящим знаком TV-US и фиксацией органов обнаруживаемой на лапароскопии.

​​Мягкие маркеры

Хотя поверхностные перитонеальные поражения трудно визуализировать с помощью TV-US, есть некоторые мягкие маркеры, которые могут помочь определить наличие или отсутствие поверхностного эндометриоза. Мобильность яичников и местная болезненность (SST) - это два обычно оцениваемых мягких маркера, которые связаны с наличием SPE. Кроме того, исследования показывают, что SST может быть маркером эндометриоза перитонеальной боковой стенки таза. Таким образом, при отсутствии жестких маркеров TV-US, таких как эндометриома/глубокий эндометриоз/облитерация POD, мягкие маркеры могут обеспечить представление о сопутствующих поверхностных поражениях, помогая в лечении хронической тазовой боли.

Неподвижность яичников в предоперационном TV-US также значительно связана с необходимостью сложной лапароскопической хирургии боковой стенки таза, включая уретеролиз и овариолизис. Поэтому неподвижность яичников в TV-US должна рассматриваться не только красным флагом повышенного риска эндометриоза/адгезии тазовой боковой стенки, но и как необходимость сложной хирургии и передовых лапароскопических навыков.

1. Усовершенствованные технологии TV-US: эти методы включают в себя введение ректального контраста под контролем TV-US, соновагинографию и подготовку кишечника перед TV-US (диета в течении 1-3 дней, пероральное слабительное накануне обследования, ректальная клизма). Данные методики в основном используются как дополнительная информации для хирургического планирования, в частности определяется количество пораженных слоев кишечника и расстояние от поражения до анальной границы.
2. Использование МРТ при эндометриозе дополняет ультразвуковое исследование. МРТ может использоваться для диагностики, но чаще всего требуется для предоперационного определения степени заболевания, как для хирургического планирования, так и для консультирования пациентов. Однако, если планируется консервативное лечение, то как правило выполняется динамическое ультразвуковое сканирование в течение 6-12 месяцев. МРТ может обнаружить эндометриоидное поражение тонкого кишечника, сигмовидной кишки и/или слепой, а также эндометриоз брюшной стенки или диафрагмы.
3. Лапароскопическая идентификация эндометриоидных поражений с гистологической диагностикой описывается как золотой стандарт диагностики в прошлом. Однако, достижения в качестве и доступности методов визуализации некоторых форм эндометриоза, операционный риск, ограниченный доступ к высококвалифицированным хирургам и финансовые последствия отодвигают этот метод диагностики на последнее место, но лапароскопия все также остается самым надежным методом диагностики.

Стоит сказать, что определение в сыворотке крови CA-125 не имеет диагностической ценности. Повышенная концентрация CA-125 (то есть 35 МЕ/мл и более) может определяться при эндометриозе, но также эндометриоз может присутствовать, несмотря на нормальные показатели CA-125 (менее 35 МЕ/мл).

Лечение

Выбор лечения будет зависеть от тяжести симптомов, степени и места заболевания, желания забеременеть и возраста пациентки. Существует медикаментозное и хирургическое лечение, а также их комбинация. Фармакологическая терапия эндометриоза направлена на улучшение симптомов или предотвращение рецидива послеоперационного лечения. Ведущую позицию занимает гормональное лечение, которое действует путем подавления колебаний гонадотропных и половых гормонов, что приводит к ингибированию овуляции, менструации и снижению воспалительного процесса.

Комбинированные оральные контрацептивы и прогестины, а также антипрогестагены - эти препараты являются препаратами выбора. Они действуют, ингибируя овуляцию, приводят к децидуализации и уменьшению размера поражений. Кроме того, они доступны в различных лекарственных формах, убирают болевые симптомы у большинства пациентов, хорошо переносятся и недорогие. Однако 25% пациентов не реагируют на лечение, в дополнение к побочным эффектам, таким как: внезапное кровотечение, болезненность груди, тошнота, головные боли, перепады настроения и другие.

Агонисты GnRH - гипоэстрогенная терапия, которая представляет вторую линию лечения. Это эффективный препарат для лечения женщин, которые не реагируют на комбинированные оральные контрацептивы или прогестины. Агонисты GnRH обеспечивают механизм отрицательной обратной связи в гипофизе, ингибирование секреции гонадотропина и последующее снижение синтеза стероидных гормонов яичниками. Одним из основных недостатков этих препаратов является то, что они не вводятся перорально, так как они разрушаются в процессе пищеварения, поэтому их использование показано парентерально, подкожно, внутримышечно, с помощью назального спрея или интравагинально. Использование этих препаратов связано с плохо переносимыми побочными эффектами, такими как вазомоторные симптомы, гипотрофия половых органов и нестабильность настроения. Кроме того, агонисты GnRH вызывают отрицательный баланс кальция с повышенным риском остеопении, хотя потеря костной ткани обратима, в случае кратковременного лечения или назначения add-back терапии.

Антагонисты GnRH - могут быть рассмотрены в качестве второй терапевтической линии для уменьшения очагов эндометриоза, сопутствующего болевого синдрома, хотя данные относительно дозировки и продолжительности лечения ограничены.

Гиперандрогенная терапия вызывает псевдоменопаузу, ингибируя высвобождение GnRH, а пик лютеинизирующего гормона (ЛГ) повышает уровень андрогенов (свободного тестостерона) и снижает уровень эстрогена , что вызывает атрофию эндометриоидных очагов. Однако этот класс препаратов не подходит для длительного лечения, в основном из-за андрогенных эффектов, т.е. себореи, гипертрихоза, увеличения веса, неблагоприятного воздействия на распределение холестерина и липопротеинов в сыворотке крови (снижения уровня ЛПВП и повышения уровня ЛПНП).

Ингибиторы ароматазы (ИИ) - это класс препаратов, которые очень специфичны и действуют, ингибируя фермент ароматазы P450, конечный фермент в пути биосинтеза эстрогена, что снижает локальный синтез эстрогена при эндометриозе. Использование этих препаратов значительно уменьшает размер поражений, а также боль в тазу. Однако у женщин в пременопаузе ИИ необходимо сочетать с другими классами лекарств, такими как прогестин, комбинированные оральные контрацептивы или агонист GnRH. Было отмечено, что наилучшее сочетание с минимальными побочными эффектами было с оральными контрацептивами или прогестинами. Побочными симптомами являются увеличенный риск развития остеопороза, сухость слизистой влагалища, бессонница, вазомоторные симптомы, тошнота и головная боль.

Нестероидные противовоспалительные препараты используются в сочетании со всеми другими классами, упомянутыми выше. Они широко используются для лечения хронических воспалительных заболеваний и эффективны в облегчении первичной дисменореи. Однако они способствуют только минимизации симптомов. Пациенты, использующие эти препараты, должны учитывать побочные эффекты, такие как обострение язвы желудка, сердечно-сосудистых событий и острой почечной недостаточности.

Хирургическое лечение показано, когда симптомы сохраняются или побочные эффекты перевешивают терапевтический эффект. Пациенткам с анатомическим изменением структур таза, образованием спаек, обструкцией кишечника или мочевыводящих путей, также показано оперативное лечение. Консервативная хирургия состоит из коагуляции эндометриоидных очагов и восстановления анатомии таза. При иссечении эктопических очагов наблюдается значительное снижение тазовой боли и улучшение коэффициента фертильности, хотя риск рецидива симптомов после операции остается высоким. Абляция очагов эндометриоза применима у женщин с поверхностным эндометриозом. Доказательства в пользу абляции по сравнению с иссечением основаны на исследованиях, в которых участвовали женщины с гетерогенными формами эндометриоза. Некоторые из этих исследований исключали женщин с глубоким эндометриозом, у которых в любом случае абляция обычно не применяется. Эксцизионный подход, вероятно, будет более подходящим для глубоких очагов эндометриоза, так как невозможно узнать, уничтожен ли весь очаг абляционным методом.

При проведении хирургического вмешательства у женщин с эндометриомой яичников предпочтительно выполнять цистэктомию вместо дренирования и коагуляции, так как цистэктомия уменьшает риск рецидива и болевого синдрома. Помимо цистэктомии, может быть проведена вапоризация CO2-лазером, поскольку оба метода имеют схожие показатели по частоте рецидивов в течении первого года после операции. Частота ранних послеоперационных рецидивов может быть ниже после цистэктомии. При проведении операции по поводу эндометриомы яичника следует соблюдать особую осторожность, чтобы минимизировать повреждение яичников.

Окончательное хирургическое лечение включает в себя гистерэктомию с овариоэктомией или без нее (в зависимости от возраста пациентки). Гистерэктомия с двусторонней сальпингоовариоэктомией с иссечением всех очагов эндометриоза показала эффективность излечения в 90% случаях.