Влагалищный эпителий - это гормоночувствительный некератинизирующееся плоскоклеточный эпителий. Вагинальная микрофлора выполняет защитную функцию во влагалище женщин репродуктивного возраста. Она включает в себя аэробных, факультативных анаэробных и облигатно анаэробных видов бактерий. Анаэробы доминируют над аэробами 10:1. Популяции бактерий могут изменяться в зависимости от микросреды влагалища и общего состояния организма.

Нормальная вагинальная флора состоит из: Lactobacillus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus группы B, Enterococcus faecalis, Staphylococcus spp, дифтероидов. Аэробных бактерий: E. coli, виды Enterobacterales, виды Citrobacter, виды Klebsiella, виды Proteus, виды Acinetobacter, вид Pseudomonas. Анаэробных грамположительных кокков: виды Peptostreptococcus, вид Clostridium. Анаэробные грамположительные бациллы:виды Lactobacillus,виды Bifidobacterium, виды Propionibacterium, Аctinomyces israelii, виды ubacteria. Грамотрицательных анаэробов: виды Fusobacterium, виды Prevotella, Veillonella. А также Candida albicans. Изменение вагинальной флоры может сопровождаться неспецифическим воспалением слизистой влагалища.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз - это дисбаланс вагинальной флоры. Состав вагинальной флоры отвечает за рН влагалища. Потеря вагинальной кислотности может привести к потере доминирования лактобактерий, повышению рН влагалища и чрезмерному росту патогенов, таких как G. vaginalis, Mobiluncus, Prevotella, Prophyromonas, Peptostreptococcus, Mycoplasma hominis и Ureaplasma и др. 

Жалобы 

Пациентки могут указывать на аномальные (желто-зеленые, серые) обильные выделения из влагалища с неприятным “рыбным” запахом.

Гинекологический осмотр в зеркалах

Слизистая влагалища как правило выглядит без особенностей. Визуализируется большое количество серых и желто-зеленых выделений. 

Для постановки диагноза обычно используют диагностические критерии Amsel. Необходимо наличие трех из четырех критериев. Критериями являются: обильные аномальные вагинальные выделения, рН более 4,5, положительный аминовый тест и наличие ключевых клеток при микроскопическом исследовании.

Неспецифический вагинит

Неспецифический вагинит - воспаление слизистой оболочки влагалиша вызванное условнно-патогенной флорой влагалища. Среди этиологических причин неспецифических вагинитов отдельное место занимаем кишечночая палочка, а этиологическом фактором плохая или неправильная гигиена. У пациенток с гипоэстрогенией часто диагностируется вагинит ассоциированный со стрептококковой инфекцией. 

Жалобы пациентов и клинические проявления неспецифических вагинитов независимо от этиологического фактора будут схожими.

Клиническая картина

Обильные вагинальные выделения, серого или желтого цвета, диспареуния, дизурия. Может присутствовать вагинальный зуд и эритема. Жжение, боль или вагинальное кровотечение встречается редко. При гинекологическом осмотре в зеркалах визуализируется гиперемированная слизистая влагалища.

Диагностика 

1. Микроскопия влажных мазков из влагалища: увеличение микроскопа (10X) используется для оценки типов присутствующих эпителиальных клеток (зрелые, парабазальные, базальные или ключевые клетки) и для установления наличия дрожжей или псевдогифов. Объектив (40X) используется для подсчета организмов и клеток в поле. Виды Lactobacillus должны преобладать во влагалище в репродуктивном возрасте. Они будут выглядеть как большие стержни. Trichomonas vaginalis - это жгутиковое простейшее, немного больше по размеру, чем лейкоцит. Дрожжевые клетки имеют размер, аналогичный размеру с эритроцитами. Псевдогифы - представляют несколько бутонов, которые образуют цепи. 
2. Отдельный образец влагалищных выделений используется для обработки 10% KOH. Увеличение количества анаэробных бактерий (G. vaginalis, Mobiluncus и др.) приведет к выработке аминов. Добавление KOH приведет к испарению аминов и образованию "рыбного" запаха.
3. ДНК-технологии являются высокочувствительным методом диагностики. С помощью метода возможно определение G. vaginalis, Candida, Trichomonas vaginalis, Сhlamydia, Neisseria gonorrhoeae, а также G. vaginalis, видов Prevotella, видов Mobiluncus, G. vaginalis, A. vaginae, E. coli., Streptococcus spp., Staphylococcus spp.и др. Также возможно определение различных видов Lactobacillus (L. crispatus и L. jensenii, L. gasseri).
4. рН-тестирование проводится с помощью тест-полоски, помещенной непосредственно во влагалище вдоль боковой стенки. Наличие выделений шейки матки, спермы и крови могут ложно завышать рН.
5. Микроскопическое исследование мазка из влагалища с окраской по Граму и оценкой по шкале Ньюджента.
6. Выделение клеточной культуры играет ограниченную роль в оценке вагинита.

Лечение 

Рекомендуется женщинам с наличием симптомов. Схемы лечения:

• Метронидазол 500 мг перорально.
• Метронидазоловый гель 0,75% один аппликатор вагинально.
• Клиндамициновый крем 2% один аппликатор интравагинально.
• Клиндамицин в суппозиториях 100 мг интравагинально.

Лечение беременных женщин

Лечение рекомендуется для всех беременных с наличием симптомов, это связано с неблагоприятными исходами беременности, включая преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, внутриамниотическую инфекцию и послеродовой эндометрит. Пероральный метронидазол эффективен во время беременности. Не установлено достоверной разницы в эффективности лечения пероральной формой метронидазола и вагинальной. Современные исследования показывают высокую безопасность и эффективность использование клиндамицина у беременных. 

Атрофический вагинит

Атрофический вагинит является проявлением генитоуринарного синдрома менопаузы - это совокупность симптомов и признаков, связанных с уменьшением половых стероидов, что приводит к атрофическим изменениям половых губ, клитора, преддверия влагалища, влагалища, уретры и мочевого пузыря.

Этиопатогенез 

Снижение уровня половых стероидов в частности эстрогена приводит к атрофическим изменениям слизистой влагалища и снижению отложения гликогена в вагинальном эпителии, который метаболизируется местными бактериальными сообществами для производства органических кислот, необходимых для защиты половых путей. В результате снижается концентрация Lactobacillus и как следствие повышается уровень рН, что стимулирует рост патогенных бактерий, приводящих к вагиниту. 

Андрогены (т.е. дегидроэпиандростерон, андростендион и тестостерон) являются необходимым предшественником для биосинтеза эстрогенов. У здоровых женщин в пременопаузе выработка андрогенов значительно выше, чем эстрогенов. Андрогенные рецепторы широко распространены во всем мочеполовом тракте. Андроген-зависимые белковые продукты оказывают трофическое воздействие на различные ткани мочеполовой органов (преддверие влагалища, клитор, уретра, влагалище, мочевой пузырь, мышцы/связки тазового дна). В дополнение к прекращению производства эстрогена во время менопаузы, снижение количества андрогенов с возрастом может быть фактором, способствующим развитию признаков и симптомов генитоуринарного синдрома.

Клиническая картина

Пациенток беспокоит сухость половых органов, жжение и раздражение. Сексуальные симптомы, такие как отсутствие выделений, снижении любрикации, дискомфорт, боль во время половых актов или вагинальное кровотечение, связанное с сексуальной активностью. А также симптомы нарушения  мочеиспускания, дизурия и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Стоит сказать, что данные симптомы в постменопаузе негативно влияют на сексуальный интерес, близость и отношения с партнером, настроение и самооценку.

Диагностика

При осмотре в зеркалах визуализируется истончение и сглаживание слизистой влагалища, отсутствие выделений, наличие локальных петехий или язвенных поражений. 

Лечение

Вагинальная терапия - это фармакологическое лечение первой линии, рекомендованное Международным обществом менопаузы. Следует начинать лечить женщин с самой низкой дозы и частоты, которая эффективно управляет их симптомами.

Вагинальная терапия

Вагинальный эстроген - это вид терапии подходит только для женщин с вагинальными симптомами, так как в данной группе препаратов содержатся более низкие дозы эстрогена, чем в системной терапии. Прогестаген, как правило, не показан при вагинальной терапии. Наблюдение за эндометрием также не требуется, если нет кровотечения в постменопаузе, которое требует диагностической оценки. Вагинальная терапия увеличивает концентрацию эстрогена в вагинальном эпителии, уроэпителии и помогает снизить атрофические изменения, минимизируя при этом системное воздействие. Кокрановский обзор не показал никаких доказательств разницы в доле женщин, которые сообщили об улучшении симптомов между следующими лекарственными формами: эстрогеновое кольцо и эстрогеновый крем, эстрогеновое кольцо и эстрогеновые таблетки, эстрогеновые таблетки и эстрогеновый крем. 

Системная терапия

Как правило монотерапия эстрогенами используется у женщин после экстирпации матки или эстрогеном с прогестагеном для женщин с неповрежденной маткой.

Синтетический эквивалент эндогенного дегидроэпиандростерона

Синтетический эквивалент эндогенного дегидроэпиандростерона, одобрен для лечения умеренной и тяжелой диспареунии. Препарат вводится вагинально один раз в день. Применение препарата связано со значительным улучшением рН влагалища и вагинальных симптомов. Однако, стоит отметить что уровни эстрадиола и тестостерона в сыворотке крови не изменяются. Визуальное исследование демонстрирует улучшение вагинальных выделений, цвета, толщины и целостности эпителия. Безопасность влияния на эндометрий интравагинальной формы препарата была продемонстрирована в краткосрочных и долгосрочных исследованиях. Наиболее распространенными побочными симптомами являются аномальные вагинальные выделения и аномальный мазок Папаниколау.

Пероральный селективный модулятор рецепторов эстрогена

Пероральный селективный модулятор рецепторов эстрогена, одобрен для лечения диспареунии и сухости влагалища. Доклинические данные показали, что данный препарат может оказывать благоприятное эстрогенное действие на кости и антиэстрогенное воздействие на ткань молочной железы. Однако препарат не одобрен для профилактики остеопороза или использования при раке молочной железы. Мета-анализ рандомизированных испытаний показал, что препарат хорошо переносится и имеет хороший профиль безопасности.

Эстриол

Эстриол - это природный эстроген. Было показано, что низкая доза вагинального геля эстриола (0,005%) значительно повышает индекс созревания клеток влагалища и снижает рН влагалища по сравнению с группой контроля у женщин в постменопаузе.

Симптоматические методы лечения:

1. Лубриканты. Женщины не желающие использовать вагинальный эстроген, могут использовать негормональные смазочные и увлажняющие средства. Данная терапия направлена на краткосрочное облегчение вагинальной сухости и диспареунии. Лубриканты на водной основе, силикона, минералов или растительных масел, наносятся во влагалище и вульву до начала полового акта.
2. Гиалуроновая кислота: вагинальная форма гиалуроновой кислоты - это бесцветный гель, который содержит производное гиалуроновой кислоты, которая выделяет молекулы воды в ткань, тем самым снимает сухость влагалища, не раздражая слизистую оболочку влагалища. 
3. Физиотерапия/Диляторы- женщины с атрофическим вагинитом и вагинальным сужением могут использовать технику мягкого растяжения влагалища с использованием увлажненных расширителей различных размеров. Им также будет показано выполнение упражнений для тренировки и расслабления мышц тазового дна. 
4. Лазерная терапия с помощью фракционного лазера CO2 или лазера erbium:YAG. Несколько небольших исследований показали, что фракционная CO2-лазерная терапия может восстановить вагинальный эпителий до состояния, аналогичного предменопаузальному состоянию, увеличить количество лактобактерий. Однако ведущие мировые эксперты не одобрили фракционную лазерную терапию CO2 и предостерегают от использования для лечения генитоуринарного синдрома без долгосрочных хорошо контролируемых исследований.

Кандидозный вагинит

Кандидозный вагинит – воспаление слизистой оболочки влагалища обычно вызывается Candida albicans, но может быть вызван другими видами Candida или дрожжами. По оценкам, у 75% женщин будет хотя бы один эпизод кандидозного вагинита, а у 40%-45% будет два или более эпизода. Примерно 10%-20% женщин будут иметь осложненный кандидозный вагинит, что потребует особых диагностических и терапевтических усилий.

Клиническая картина

Пациентку беспокоит зуд, боль, отек слизистой влагалища и гиперемия, а также густые обильные вагинальные выделения. Может присутствовать отек вульвы, трещины, экскориации и дизурия. На основе клинических проявлений, микробиологического исследования, состояния здоровья пациентки и реакции на терапию, кандидозный вагинит можно классифицировать как неосложненный и осложненный. 

Клинические критерии неосложненного кандидозного вагинита:

• Спорадический или нечастый;
• С умеренными проявлениями;
• Скорее всего вызванный Candida albicans;
• Женщины без иммуносупрессии.

Клинические критерии осложненного кандидозного вагинита:

• Повторяющиеся кандидоз;
• С тяжелыми проявлениями;
• Вызванный не Candida albican;
• Женщины с сахарным диабетом, иммунодефицитным состояниями (например, ВИЧ-инфекцией), сопутствующим иммунодефицитом или иммуносупрессивной терапией (например, кортикостероидами).

Рецидивирующая форма кандидозного вагинита, диагностируется при трех или более эпизодах симптоматического кандидозного вагинита в год. Рецидивирующий кандидозный вагинит может быть либо идиопатическим, либо вторичным (связанным с частым использованием антибиотиков, диабетом или др.). Патогенез рецидива плохо изучен, и большинство женщин не имеют очевидных предрасполагающих или основных заболеваний. C. glabrata и другие виды не-albicans Candida, наблюдаются у 10%-20% женщин с рецидивирующим кандидозным вагинитом. 

Диагностика

Диагноз может быть поставлен женщине, у которой есть признаки и симптомы вагинита, а микроскопическое исследование вагинальных выделений демонстрирует бутоны, гифы или псевдогифы. Candida glabrata не образует псевдогифы или гифы, что затрудняет диагностику. Кандидозный вагинит не изменяет рН влагалища (<4,5). Использование 10% KOH на влажных препаратах улучшает визуализацию дрожжей и мицелия, нарушая клеточный материал, который может скрыть дрожжи или псевдогифы. Для тех, у кого отрицательные результаты микроскопии, но есть признаки или симптомы, следует рассмотреть посев выделений на вагинальные культуры Candida. В случае невозможности бактериологического посева, можно рассмотреть эмпирическое лечение. Идентификация культуры Candida в отсутствие симптомов не является показанием для лечения, поскольку примерно у 10%-20% женщин Candida и другие дрожжи состоавляют микробиом влагалища. 

Дифференциальная диагностика 

Исследование с соответствующим тестированием важно для выявления других причин вагинальных симптомов, включая инфекции передаваемые половым путем, злокачественное новообразование вульвы, влагалища и шейки матки; воспалительное заболевание таза, вульво-вагинальный герпес, вагинальные свищи, травму и вульвовагинальные дерматозы.

Лечение

Краткосрочные местные препараты (т.е. однократная доза и схемы лечения в течение 1-3 дней) эффективно лечат неосложненный кандидозный вагинит. Лечение азолами приводит к облегчению симптомов у 80%-90% пациентов, завершающих терапию:

• Клотримазол 1% крем 5 г интравагинально.
• Клотримазол 2% крем 5 г интравагинально.
• Миконазол 2% крем 5 г интравагинально.
• Миконазол 4% крем 5 г интравагинально.
• Миконазол 100 мг вагинального суппозитория.
• Миконазол 200 мг вагинальный суппозиторий.
• Миконазол 1200 мг вагинального суппозитория.
• Тиоконазол 6,5% мазь 5 г интравагинально.
• Бутоконазол 2% крем (однодозовый биоадгезив) 5 г внутривагинально.
• Терконазол 0,4% крем 5 г интравагинально.
• Терконазол 0,8% крем 5 г внутривагинально.
• Терконазол 80 мг вагинального суппозитория.

Таблетированная форма

• Флуконазол 150 мг перорально.

Вагинит ассоциированный с не-albicans Candida

Оптимальное лечение данных типов вагинитов остается неизвестным, однако рекомендуется более длительная продолжительность терапии (7-14 дней) с режимом флуконазола и азола (оральный или местный). При рецидиве показано 600 мг борной кислоты в желатиновой капсуле, вводимой вагинально. Этот режим терапии приводит к иррадикации в 70% случаев.

Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз

Большинство эпизодов рецидивирующего кандидозного вагинита, вызваны C. albicans, хорошо реагируют на краткосрочную пероральную или местную азоловую терапию. Тем не менее, для поддержания клинического контроля рекомендуется более длительная продолжительность начальной терапии 7-14 дней местной терапии или пероральная доза флуконазола 100 мг, 150 мг или 200 мг.

Пероральный флуконазол (т.е. доза 100 мг, 150 мг или 200 мг) еженедельно в течение 6 месяцев является поддерживающим ремиссию режимом. Если этот режим не возможен, можно также рассмотреть возможность местного лечения, используемого периодически. 

Беременность

Беременным женщинам рекомендуется только местная азоловая терапия, применяемая в течение 7 дней.

Генитальный герпес

Генитальный герпес - это хроническая вирусная инфекция, которая сохраняется пожизненно. Два типа вируса простого герпеса (ВПГ) могут вызывать генитальный герпес: ВПГ-1 и ВПГ-2. Большинство случаев рецидивирующего генитального герпеса вызваны ВПГ-2. Стоит отметить, что у большого количества инфицированных ВПГ-2, не было выявлено клинических проявлений. Следовательно, в этом случае инфекция генитального герпеса передается лицами, не подозревающими о наличии инфекции.

Клиническая картина

Герпетический вагинит при гинекологическом осмотре в зеркалах проявляется отеком слизистой влагалища, болезненной везикулярной сыпью или язвенным поражением. Процесс поражения как правило самоограниченный. При опросе пациентка может упоминать жалобы указывающие на неврологическую симптоматику. Также могут присутствовать неспецифичные симптомы: лихорадка и увеличение лимфатических узлов, слабость. Однако стоит отметить, что течение может быть абсолютно бессимптомным. Рецидивирующее и субклиническое течение чаще встречаются при инфекции вызванной ВПГ-2. Не стоит забывать, что вагинит ассоциированный с ВПГ-2 увеличивает риск заражения ВИЧ в два-три раза, поэтому все лица с генитальным герпесом должны пройти ВИЧ-тестирование.

Диагностика​

Трудность диагностики заключается в том, что самоограниченные, рецидивирующие, болезненные и везикулярные или язвенные поражения, классически связанные с ВПГ, отсутствуют у многих инфицированных лиц во время клинической оценки. В случае наличия поражения половых органов, клинический диагноз генитального герпеса должен быть подтвержден с помощью вирусологического тестирования на конкретный тип ВПГ. Серологические тесты для конкретного типа ВПГ могут быть использованы для помощи в диагностике ВПГ при отсутствии поражений половых органов. Цитологическое обнаружение клеточных изменений, 

связанных с инфекцией ВПГ, является нечувствительным и неспецифическим методом диагностики поражений половых органов. Прямой иммунофлюоресцентный анализ с использованием моноклональных антител, маркированных флюоресцеином, также доступен для обнаружения антигена ВПГ из образцов, однако он не имеет чувствительности и не рекомендуется.

Лечение

Первый клинический эпизод герпетического вагинита: все пациенты с первым эпизодам генитального герпеса должны получать противовирусную терапию.

Рекомендуемые режимы:

• Ацикловир 400 мг перорально.
• Фамцикловир 250 мг перорально.
• Валацикловир 1 г устно.
• Ацикловир 200 мг перорально.

Лечение может быть продлено, если терапевтический эффект не был достигнут, до 10 дней терапии.

Рецидивирующий герпетический вагинит: противовирусная терапия может быть введена либо в супрессивном режиме препаратов для уменьшения частоты рецидивов, либо эпизодически для уменьшения или сокращения продолжительности поражений.

Эпизодическая терапия рецидивирующего герпетического вагинита ВПГ-2:

Эпизодическое лечение рецидивирующего герпеса наиболее эффективно, если терапия начинается в течение 1 дня после начала высыпаний или во время продромального периода, который предшествует высыпаниям.

Рекомендуемые схемы терапии:

• Ацикловир 800 мг перорально.
• Фамцикловир 1 г устно.
• Фамцикловир 500 мг, затем 250 мг.
• Фамцикловир 125 мг.
• Валацикловир 500 мг перорально.
• Валацикловир 1 г устно.
• Ацикловир 400 мг перорально также эффективен, но не рекомендуется из-за частоты дозирования.

Супрессивная терапия рецидивирующего герпетического вагинита ВПГ-2:

Супрессивная терапия снижает частоту рецидивов генитального герпеса на 70%-80% среди пациентов с частыми рецидивами (более 6 в год). Лица, получающие такую терапию, указывают на отсутствие симптомов. Долгосрочная безопасность и эффективность были задокументированы среди пациентов, ежедневно получающих ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Качество жизни улучшается у многих пациентов с частыми рецидивами, которые получают супрессивную терапию, а не эпизодическое лечение.

Рекомендуемые режимы:

• Ацикловир 400 мг перорально.
• Валацикловир 500 мг перорально.
• Валацикловир 1 г устно.
• Фамцикловир 250 мг перорально.
• Валацикловир 500 мг один раз в день может быть менее эффективным, чем другие схемы дозирования валацикловира или ацикловира для лиц с частыми рецидивами (т.е. ≥10 эпизодов в год).

Рецидивирующий герпетический вагинит ВПГ-1

Рецидивы встречаются реже после первого эпизода генитального герпеса ВПГ-1 по сравнению с ВПГ-2. Нет данных об эффективности супрессивной терапии с целью предотвращения передачи ВПГ-1.

Профилактика: Была установлена эффективность мужских латексных презервативов, которые при последовательном и правильном использовании могут снизить, но не устранить риск передачи генитального герпеса. Для пациентов с серологическими признаками ВПГ-2 (при необходимости с комбинированным тестированием) без симптоматических проявлений ни эпизодическая, ни подавляющая терапия не показана для профилактики рецидивов.

Генитальный герпес во время беременности:

Всех беременных следует опросить, на предмет наличия генитального герпеса или генитальных симптомов, связанных с инфекцией ВПГ во время беременности. Обязательное уточнение продромальных симптомов (например, боль или жжение в месте до появления везикул). Все женщины должны быть тщательно осмотрены на наличие герпетических высыпаний для допуска к вагинальным родам. Женщинам с рецидивирующими формами генитального герпеса должно быть проведено родоразрешение путем операции кесарево сечение, чтобы снизить риск неонатальной инфекции ВПГ, однако риск передачи ВПГ новорожденному не устраняется.Для беременных женщин с рецидивирующим генитальным герпесом рекомендуется следующая супрессивная терапия:

• Ацикловир 400 мг перорально.
• Валацикловир 500 мг перорально.

Лечение рекомендуется начинать с 36 недели беременности. Нет данных, подтверждающих использование противовирусной терапии среди ВПГ-серопозитивных бессимптомных женщин без генитального герпеса в анамнезе.

Туберкулезный вагинит

Генитальный туберкулез - занимает второе место по распространенности, после легочного туберкулеза. Частота туберкулезного поражения женских половых органов колеблется в пределах от 1,5 до 2%. 

Туберкулезный вагинит - это специфическое воспаление влагалища вызываемое M. Tuberculosis. Заражением туберкулезом половых органов возникает гематогенным, реже лимфогенным путем.

Жалобы: Пациентку могут беспокоить тянущие боли внизу живота, патологические выделения из влагалища, влагалищное кровотечение, бесплодие.

Клиническая картина

При гинекологическом осмотре в зеркалах можно визуализировать туберкулезную язву влагалища как поверхностную, с подрытыми краями, основание язвы инфильтрировано, дно покрыто желтоватым или красно-серым налетом, по краям язвы можно обнаружить просовидные, белесоватые узелки, ​​которые при надавливании шпателем бледнеют. Важным дополнительным обследованием является исследование через прямую кишку с целью исключения образования ректовагинальных свищей. 

Стоит сказать, что для туберкулезных язв характерно длительное течение. 

Пациентка может указывать на наличие общих симптомов: субфебрильной температуры, слабости, нарастающего упадка сил, быстрой утомляемости, плохого аппетита и сна, ночной потливости, снижение веса, сухость кожи. 

Диагностика

Гистологическое и цитологическое исследование – идентификация специфического туберкулезного воспаления в образцах. При проведении бактериологического метода или посева образцов на M. Tuberculosis могут быть взяты влагалищные выделения, отделяемое язв, менструальная кровь, аспирационный биоптат. Но стоит сказать, что при генитальном туберкулезе возможно получение отрицательных результатов бактериологического метода, даже при подтвержденном гистологически диагнозе. Для быстрого обнаружения M. Tuberculosis в исследуемом материале используются тесты амплификации нуклеиновых кислот (NAA). Анализ Xpert MTB/RIF — это тест NAA, который одновременно выявляет и идентифицирует комплекс M. Tuberculosis, выявляющий генетические мутации, которые могут прогнозировать устойчивость к лечению рифампицином, одному из наиболее эффективных препаратов, используемых для лечения туберкулеза. Проведение туберкулиновой кожной пробы или анализа крови на высвобождение гамма-интерферона (IGRA), также актуально.

Лечение

Медикаментозная терапия, состоящая как правило из двух - трех нижеперечисленных препаратов проводится в специализированных учреждениях:

• Изониазид.
• Рифампин.
• Рифабутин.
• Рифапентин.
• Пиразинамид.
• Этамбутол.

Могут быть назначены другие лекарственные препараты, если выявлена устойчивость к препаратам или другие осложнения. По показаниям может быть проведено хирургическое лечение.

Сифилитический вагинит

Сифилис является системным заболеванием человека, вызванным Treponema pallidum. Сифилитический вагинит является проявлением раннего первичного сифилиса половых органов.

Инкубационный период: 10-90 дней между заражением и появлением шанкра.

Клиническая картина

При гинекологическом осмотре в зеркалах шанкр, как правило, поверхностный, одиночный, безболезненный с чистым основанием, с прозрачным отделяемым. Шанкр, может сопровождаться регионарной лимфаденопатией. Атипичные шанкры по внешнему виду могут быть множественными, болезненными, глубокими и неотличимыми от герпетической язвы. Любая аногенитальная язва должна считаться сифилисной, пока не доказано иное. 

Диагностика

Темнопольная микроскопия и молекулярные тесты для обнаружения T. pallidum непосредственно из экссудата поражения или ткани являются окончательными методами диагностики раннего сифилиса. Предполагаемый диагноз сифилиса требует использования двух лабораторных серологических тестов: нетрепонемного теста (т.е. VDRL или экспресс-тест RPR, RST, USR, TRUST) и трепонемального теста (т.е. ИФА, иммуноблоттинг, метод ИХЛ, ПБТ, РПГА, РИФ, РИБТ). Использование только одного типа серологического теста (нетрепонемного или трепонемного) недостаточно для диагностики и может привести к ложноотрицательным результатам среди лиц, прошедших тестирование во время первичного сифилиса, и ложноположительным результатам среди лиц без сифилиса или ранее зараженных сифилисом. 

Иммуногистохимия с использованием поликлонального антитела против T. pallidum может быть эффективной для выявления трепонем в биоптатах кожи, слизистой оболочки и тканей, но она не подходит для обычной диагностики.

Лечение

Пенициллин G, вводимый парентерально, является предпочтительным препаратом для лечения пациентов на всех стадиях сифилиса. Используемый препарат, дозировка и продолжительность лечения зависят от стадии и клинических проявлений. Трепонемицидный уровень противомикробных препаратов должен быть достигнут в сыворотке крови. Уровень пенициллина >0,018 мг/л считается трепонемицидным, но этот уровень значительно ниже, чем максимально эффективная концентрация in vitro (0,36 мг/л). Продолжительность поддержания трепонемицидного уровня противомикробных препаратов должна быть не менее 7–10 дней.

Требуется более длительная продолжительность лечения по мере увеличения продолжительности инфекции (больше рецидивов наблюдалось на более поздних стадиях после коротких курсов лечения), возможно, из-за более медленного деления трепонем при позднем сифилисе. 

В случае аллергической реакции на пенициллин возможны следующие подходы к лечению: 

• десенсибилизация к пенициллину с последующим режимом первой линии.
• применение иных препаратов: цефтриаксон или доксициклин-перорально.

Тесты с целью мониторинга эффекта лечения

Количественные тесты VDRL или RPR широко используются для мониторинга прогрессирования заболевания и эффекта лечения при последующих посещениях. Количественный титр должен быть получен в самый первый день лечения, то есть зафиксирован первоначальный уровень для измерения последующих изменений титров антител. Сыворотка должна быть взята через 1 месяц, 3 месяца и каждые 6 месяцев далее, лучше использовать один и тот же тест в той же лаборатории.

Исследование продолжается до тех пор, пока тест не станет отрицательным или не достигнет низкого плато (1:1–1:4 в течение 1 года при отсутствии постоянного риска). Пациенты с постоянными высокими титрами должны оставаться под наблюдением.

Беременность

У беременных с ранним сифилисом, нелеченными ранним сифилисом, 70-100% новорожденных будут инфицированы, с мертворождениями до одной трети случаев. Инфицирование плода происходят в конце беременности (после 28 недель), и лечение до этого периода обычно предотвращает врожденные особенности. Парентеральный пенициллин G является единственной терапией с доказательно подтвержденной эффективностью при сифилисе во время беременности.