Цервицит

Цервицит — клинический синдром, характеризующийся воспалением эпителия шейки матки. 

Выделяют острую или хроническую форму, при этом острый цервицит имеет инфекционные причины, а хронический вызван преимущественно неинфекционными источниками. 

Точную распространенность цервицита определить сложно из-за отсутствия стандартных диагностических критериев. Поскольку сексуальная активность является основным фактором риска возникновения инфекционных заболеваний, самый высокий уровень заболеваемости наблюдается у сексуально активных женщин в возрасте от 15 до 24 лет. 

Этиология

По этиологии цервициты можно разделить на инфекционные и неинфекционные. 

Инфекционные агенты включают Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis, вирус простого герпеса (ВПГ), Trichomonas vaginalis и Mycoplasma genitalium. Neisseria gonorrhoea и Chlamydia trachomatis преимущественно инфицируют призматический эпителий эндоцервикса, тогда как ВПГ и трихомонады поражают плоский эпителий эктоцервикса. Бактериальный вагиноз также связан с цервицитом.

К неинфекционным причинам относятся механические и химические раздражители. Хирургические инструменты или посторонние предметы, такие как пессарии, диафрагмы, цервикальные колпачки или тампоны, презервативы могут вызвать механическую травму.

Химические раздражители вызывают аллергические реакции и включают мыло, средства для стирки, спермициды, латекс, вагинальные спринцевания. 

Системные воспалительные заболевания, такие как красный плоский лишай и синдром Бехчета, также могут быть причиной цервицита. Гипоэстрогенное состояние, наблюдаемое при естественной или хирургической менопаузе, может имитировать цервицит. Это происходит из-за атрофии слизистой оболочки влагалища и матки. 

Стоит сказать, что большинстве случаев точную этиологию установить не удается. Клинически невозможно отличить воспаление, вызванное механическими или химическими раздражителями, от воспаления, вызванного инфекционной этиологией.

Клинические проявления

Жалобы предъявляемые пациентками неспецифичны - это гнойные или слизисто-гнойные выделения из влагалища и межменструальные или посткоитальные кровотечения. Также пациентки могут указывать на диспареунию или тянущие боли внизу живота.

Сбор анамнеза

Сбор анамнеза играет важную роль в выявлении факторов риска. Всех женщин независимо от наличия симптомов, которые пришли на осмотр следует подробно расспросить об их сексуальном анамнезе с использованием пяти пунктов: партнеры, практика, предотвращение беременности, защита от ИППП и предыдущие ИППП. 

Гинекологическое исследование

Классическими признаками являются желтые или слизистые выделения из зева и легкое контактное кровотечение из эндоцервикса при прикосновении ватным аппликатором, может наблюдаться гиперемия слизистой. 

Кроме того, видимые точечные кровоизлияния на экзоцервиксе (клубничная шейка матки) указывают на трихомонадную инфекцию, а везикулы и язвы указывают на инфекцию ВПГ. У многих женщин микоплазменный цервицит протекает бессимптомно, поэтому данная инфекция часто пропускается. Поражение внутренних половых органов следует заподозрить в случае высокой температуры, болезненности при бимануальном обследовании, а также болезненности при движении шейки матки.

Диагностика

Первоначальное исследование направлено на идентификацию возбудителя. Наиболее чувствительным и специфичным тестом является тест амплификации нуклеиновых кислот (NAAT). NAAT можно проводить на образцах эндоцервикальных и вагинальных выделений, а также мочи. 

Критерии использования повышенного количества лейкоцитов при окрашивании эндоцервикального материала по Граму для диагностики цервицита не были стандартизированы. Этот метод не чувствителен, имеет низкую положительную прогностическую ценность.

1. Образец: эндоцервикальный мазок:

1.1. Тест: хламидиоз и гонорея NAAT:

• Заключение: Положительный – подтверждены Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae;
• Заключение: Отрицательный – цервицит другой причины.

1.2. Тест: микроскопия мазка, запросить посев на Neisseria gonorrhoeae:

• Заключение: чувствительность и возможная резистентность Neisseria gonorrhoeae.

1.3. Тест: микоплазма гениталиум NAAT:

• Заключение: положительный – требуется дальнейшее тестирование на чувствительность к антибиотикам.

1.4. Тест: NAAT на ВПГ (в случаях когда цервицит не поддается лечению или возникает повторно при отсутствии других причин):

• Заключение: положительный – противовирусная терапия

2. Образец: Вагинальный мазок:

2.1. Тест: NААТ трихомонады:

• Заключение: Положительный результат – подтверждение диагноза, требуется лечение.

3. Образец: Вагинальный pH:

3.1. Тест: Нормальный - 3,5-4,5:

• Заключение: > 4,5 указывает на нарушение вагинальной флоры.

4. Анальный/ректальный мазок:

4.1. Тест: Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae NAAT:

• Заключение: положительный – подтверждены Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae;
• Заключение: отрицательный – при наличии в анамнезе анальных половых контактов может быть причиной рецидивирующего бактериального вагиноза.

4.2. Тест: микроскопия и посев на Neisseria gonorrhoeae:

• Заключение: чувствительность к Neisseria gonorrhoeae и возможный профиль резистентности.

Лечение

Тактика лечения зависит от этиологии цервицита. Согласно рекомендациям CDC, эмпирическое лечение рекомендуется женщинам с повышенным риском инфекций передаваемых половым путем, в том числе девушкам моложе 25 лет, женщинам с новым сексуальным партнером, партнером с установленной ранее инфекцией передаваемой половым путем или наличие нескольких одновременно сексуальных партнеров. Этим женщинам назначают антибиотикотерапию для лечения хламидиоза и гонореи. 

Эмпирическое лечение также предлагается женщинам, у которых при тестировании не выявлен возбудитель. Лечение можно отложить до тех пор, пока не станут доступны подтверждающие тесты для женщин с более низким риском инфекций передаваемых половым путем. 

Существуют следующие препараты для эмпирической терапии:

• азитромицин перорально однократно.
• цефтриаксон внутримышечно однократно.
• доксициклин перорально курсом в течение 7 дней. 
• цефиксим однократно перорально.
• При тяжелой аллергии на пенициллины/цефалоспорины: азитромицин перорально однократно.

При выявлении инфекционных агентов в результате лабораторных исследований лечение проводится следующим образом:

• Хламидиоз: однократная пероральная доза азитромицина или доксициклин курсом.
• Гонорея: цефтриаксон внутримышечно однократно для лиц с массой тела менее 150 кг и отрицательными другими инфекциями. 
• Микоплазма: доксициклин курсом или азитромицин курсом в течении 3 дней.
• Трихомонады: однократная пероральная доза метронидазола или тинидазола.
• Бактериальный вагиноз: метронидазол перорально курсом, метронидазоловый гель 0,75% вагинально, клиндамициновый крем 2% интравагинально, клиндамицин в суппозиториях интравагинально.
• ВПГ: перорально ацикловир, валацикловир, фамцикловир.

Отслеживание контактов является первоочередной задачей при хламидиозе, гонорее, трихомониазе и M. genitalium и должно проводиться у всех пациенток с подтвержденной инфекцией. Отслеживание контактов вируса простого герпеса не рекомендуется.

Половая активность должна быть прекращена до завершения терапевтического курса. ВИЧ-положительные женщины с цервицитом получают такое же лечение, как и ВИЧ-отрицательные. 

Своевременное лечение у этих женщин снижает вирусовыделение и может снизить риск передачи ВИЧ.

Термин «хронический цервицит» используется для женщин с постоянными выделениями в течение трех месяцев, несмотря на исключение инфекции и проведение эмпирической антибиотикотерапии. Пациентки должны быть повторно обследованы на предмет возможного повторного контакта с инфекционным агентом. В случаях отсутствия инфекции нет доказательств эффективности повторного или длительного применения антимикробной терапии при персистирующем симптоматическом цервиците. 

Осложнение: распространение инфекции на матку, маточные трубы и яичники с развитием воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) является опасным осложнением цервицита. ВЗОМТ может привести к острому состоянию, так и иметь хронические последствия, которые включают хроническую тазовую боль, внематочную беременность и бесплодие. 

Беременность: наличие цервицита ассоциированного с инфекциями передаваемых половым путем коррелирует с неблагоприятными исходами беременности, особенно с преждевременным разрывом плодных оболочек, преждевременными родами и рождением маловесных детей для гестационного возраста. Вовремя не диагностированная хламидийная инфекция во время беременности приводит к перинатальному контакту ребенка с инфицированной шейкой матки матери. Первичная неонатальная инфекция C. trachomatis затрагивает слизистые оболочки глаз, ротоглотки, мочеполового тракта и прямой кишки. 

Наиболее тяжелыми проявлениями заражения N. gonorrhoeae у новорожденных являются офтальмия новорожденных и сепсис, который может включать артрит и менингит. 

Менее тяжелыми проявлениями являются ринит, вагинит, уретрит и инфекция кожи головы. 

Беременные женщины независимо от срока беременности, должны пройти обязательный пренатальный инфекционный скрининг и в случаях обнаружения инфекции рекомендуемое лечение.