Лейомиома матки

Миома матки - это доброкачественное гиперпластическое поражение гладких мышечных клеток матки или шейки матки. 

Этиология

Точная патофизиология развития миомы матки неясна. Исследования показывают, что первая клетка миомы развивается из одной гладкой мышечной клетки матки (миометрия), для которой характерно отклонение от нормальных сигнальных путей клеточного деления. Миома является эстроген-зависимой опухолью, с возможностью изменения рецепторов эстрогена и прогестерона по сравнению с нормальным окружающим миометрием. Во время своего роста миома сжимает окружающие структуры (миометрий и соединительную ткань), вызывая прогрессирующее образование псевдокапсулы, богатой коллагеновыми волокнами, нейроволокнами и кровеносными сосудами. 

Эпидемиология

Случаи миомы матки не описаны у девочек до полового созревания. Их вероятность увеличивается с возрастом, и может достигать 80% в репродуктивном возрасте с уменьшением частоты в менопаузе. Факторы риска развития миомы включают раннее менархе, ожирение, позднее наступление менопаузы, а также семейную историю миомы матки и употребление алкоголя. Риск развития миомы матки снижается у женщин с поздней менархе, регулярной физической активностью и у рожавших более двух раз. Как курение влияет на образование миомы, не совсем ясно, и необходимы дальнейшие исследования.

Классификация

Тип по FIGO:

0 - узел на ножке располагается в полости матки;

1 - менее 50% узла располагается интрамурально;

2 - более 50% узла расположено в мышечном слое;

3 - узел, расположен в миометрии, край прилегает к эндометрию, но не распространяется в полость матки;

4 - миома, полностью располагается в толще миометрия;

5 - меньше чем на 50% узел выступает в полость малого таза; 

6 - более 50% узла, располагается над серозным слоем матки;

7 - субсерозный узел на ножке, полностью располагается в полости малого таза;

8 - Другие типы миомы (например, миома шейки матки, миома широкой связки и паразитарная миома).

2-5 - Гибридная классификация, используемая, когда миома распространяется из полости эндометрия к серозной оболочке, состоит из двух чисел, разделенных дефисом, первое характеризует взаимоотношения между миомой и эндометрием, а второе характеризует ее взаимоотношением с серозным слоем.

Анатомия

Локализация миомы влияет не только на наличие симптомов, но и на тактику лечения. С этой целью миоматозные узлы разделяют на подслизистые (субмукозные) по FIGO 0-2, интрамуральные (интерстициальные) по FIGO 3-4, субсерозные по FIGO 5-7, интралигаментарные (межсвязочные), а также расположенные в перешеечно-шеечной зоне по FIGO 8.  

Клиническая картина

Стоит уточнить, что миома матки может существовать совершенно бессимптомно, и быть случайной находкой любого метода визуализации. Общие симптомы включают метроррагию, меноррагию или их комбинацию, а также аномальное маточное кровотечение. Менее распространенные симптомы включают дисменореию, диспареунию, боль в области таза, включая крестец, проблемы с кишечником, симптомы нарушения мочеиспускания или признаки и симптомы, связанные с анемией. Миоматозные узлы могут являться причиной бесплодия, как правило это узлы деформирующие полость матки или располагающееся на ножке в полости. Такие миомы подлежат хирургическому лечению независимо от размера и наличия иных симптомов.

Осложнения

Помимо анемии и бесплодия, миоматозные узлы могут осложниться дегенеративными процессами и перекрутом ножки субсерозного узла с развитием клинической картины острого живота.

Диагностика

• Сбор акушерско-гинекологического анамнеза необходим для установления изменений менструального цикла, а также уточнения истории бесплодия и/или репродуктивных потерь. 
• Осмотр в зеркалах с бимануальным исследованием следует проводить для исключения патологии влагалища или шейки матки, а также для оценки размера и формы женских репродуктивных органов. При осмотре в зеркалах можно диагностировать шеечно-перешеечную локализацию миоматозного узла. При бимануальном исследовании асимметричная матка, может указывать на миому и является поводом для назначения уточняющих исследований. Также необходимо оценить бледный цвет кожных покровов и конъюнктивы, чтобы выявить потенциальные вторичные симптомы аномального маточного кровотечения.

Радиологические исследования 

1. Трансвагинальное УЗИ является золотым стандартом диагностики миомы матки. Фиброид выглядит как плотная, хорошо очерченная, гипоэхогенная масса. На УЗИ, как правило, наблюдается различная степень затенения, а кальцинаты или некроз могут искажать эхогенность.
2. Гистероскопия – этот метод позволяет лучше визуализировать узел в полости матки. Преимущество метода в том, что есть возможность удалить внутриматочные новообразования во время процедуры.
3. Магнитно-резонансная томография МРТ дает лучшее представление о количестве, размере, кровоснабжении и границах миомы по отношению к тазу. Тем не менее, при подозрении на миому в рутинной диагностике не стоит отдавать предпочтение этому методу. Не было показано, что с помощью МРТ можно дифференцировать лейомиосаркому от лейомиомы.

Лечение

При выборе вариантов лечения миомы матки следует учитывать возраст пациентки, имеющиеся симптомы и желание сохранить фертильность, а также опыт врача. Местоположение и размер миомы будут определять доступные варианты лечения. 

Наблюдение: это предпочтительный метод у женщин с бессимптомной миомой. Текущие рекомендации не требуют периодического наблюдения с помощью методов визуализации за этими пациентками. 

1. Медикаментозное лечение: в первую очередь направлено на уменьшение тяжести кровотечения и болевых симптомов. 

• Гормональные контрацептивы. В эту группу лечения входят комбинированные оральные контрацептивы и внутриматочная спираль с левоноргестрелом. Левоноргестреловая ВМС в настоящее время является рекомендуемой терапией симптоматической миомы. Ее преимущество состоит в отсутствии системных эффектов и низкого профиля побочных эффектов. Следует соблюдать осторожность при лечении миомы, которая деформирует полость матки, поскольку риск экспульсии спирали повышается.
• Агонист ГнРГ : этот метод воздействуя на гипофиз, уменьшает выработку половых гормонов, тем самым уменьшает стимулируемый гормонами рост миомы. Было показано, что длительная терапия агонистами ГнРГ приводит к статистически значимой потере костной массы. Из-за этого следует ограничить использование препаратов данной группы до 6 месяцев или менее, в случае длительного лечения стоит подключить add-back терапию. 
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Противовоспалительные средства снижают уровень простагландинов, которые повышены у женщин с обильными менструальными кровотечениями и ответственны за болезненные спазмы, возникающие во время менструации. Однако, не было установлено, что они уменьшают размер миомы. 
• Транексамовая кислота была одобрена для лечения аномальных маточных кровотечений, но не была одобрена для сдерживания роста миомы матки.
• Селективные модуляторы рецепторов прогестерона. Краткосрочное использование (СМРП) привело к улучшению качества жизни, снижению менструального кровотечения и аменореи. Для препаратов данной группы описаны изменения эндометрия, которые являются доброкачественными и не связаны с предраковыми процессами и раком. 
• Другие потенциальные медицинские методы лечения включают ингибиторы ароматазы и селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СЭРМ). Существует мало доказательств, подтверждающих использование этих препаратов для лечения симптоматической миомы матки.  

2. Хирургическое лечение:

• Абляция эндометрия. Является альтернативой хирургического вмешательства у женщин, основной жалобой которых является аномальное маточное кровотечение. Существует больший риск неудачной процедуры при наличии подслизистой миомы, поскольку она деформирует полость матки.
• Эмболизация маточных артерий. Минимально инвазивный подход для тех пациенток, которым необходимо сохранить фертильность. Снижение общего кровоснабжения матки, снижает локальный кровоток к миоме и вызывает уменьшение симптомов кровотечения. Процедура оказалась эффективной для пациенток с меноррагией. Однако, существует ограниченное количество исследований, которые показывают эффективность данной методики для сохранения фертильности.  
• Миомэктомия. Инвазивный хирургический вариант для тех, кто желает сохранить фертильность. Данный метод могут выполняться лапаротомическим, лапароскопическим либо гистероскопическим доступом. Результат операции во многом зависит от местоположения и размера миомы. Тем не менее, это может быть эффективным вариантом лечения для тех, кто хочет избежать гистерэктомии.
• Миолиз - это минимально инвазивная процедура, направленная на уничтожение миомы с помощью сфокусированной подачи энергии, такой как тепло, лазер и в последнее время, фокусированная ультразвуковая хирургия с магнитным резонансом. Поскольку это относительно новый метод лечения, в настоящее время недостаточно клинических данных, подтверждающих его долгосрочную эффективность.
• Гистерэктомия. При неэффективности других методов лечения, гистерэктомия остается окончательным методом.