Бартолинит

Бартолиновы железы, также известные как большие вестибулярные железы, - это пара желез соединенных с протоками, которые расположены между малыми половыми губами и краем гимена в положении 4 и 8 часов условного циферблата. Основная функция желез выделение секрета необходимого для увлажнения слизистой во время полового акта. 

Этиология

Киста бартолиновой железы - это доброкачественная обструкция железы с нарушением выделения секрета, которая часто является односторонней и бессимптомной. Накопление секрета может возникать после травмы, эпизиотомии или родов, однако в большинстве случаев возникает без идентифицируемой причины у женщин репродуктивного возраста.

Анатомофизиологически бартолиновые железы очень восприимчивы к полимикробной инфекции из перианальной области, патогены которой колонизируют влагалище и железы. Принимая это во внимание, киста бартолиновой железы может осложниться острым бартолинитом или абсцессом. Однако стоит сказать, что острый бартолинит и абсцесс может развиться и без кисты протока бартолиновой железы. Помимо флоры перианальной области, причиной воспаления железы могут стать инфекции передаваемые половым путем. 

Клиническая картина

Киста бартолиновой железы небольших размеров, которая не воспалена может быть бессимптомной. Тем не менее, при гинекологическом осмотре можно наблюдать и пальпировать мягко-элостичное образование с ровными контурами не спаянное с окружающими тканями в области железы. Большие кисты, бартолинит и абсцесс, как правило, вызывают сильную боль и отек вульвы, пациентка испытывает трудности с ходьбой, сидением и половым актом (диспареуния). Абсцесс во время обследования представляет собой образование в нижней вестибулярной области, окруженной эритемой и отеком, нередко с региональным лимфаденитом. Увеличение абсцесса и распространение его на половые губы, может привести к спонтанному дренированию. После выделения гнойного содержимого пациентка испытывает внезапное облегчение.

У новорожденных киста протока бартолиновой железы связана с гидроуретеронефрозом и контралатеральной почечной кистой, что может вызывать задержку мочи. 

Инволюция железы начинается к 30 годам. Образование в области бартолиновой железы у женщин старше 40 лет, может иметь злокачественную природу. В таких случаях новообразование безболезненно и спаяно с окружающими тканями, нередко можно обнаружить увеличение сторожевого лимфоузла. 

Дифферренциальная диагностика в любом возрасте включает в себя: 

• Другие кисты (гартнерова хода, протока Скина, канала Нука)
• Вагинальный пролапс
• Вульварная ангиомиофибробластома
• Эндометриоз
• Хориокарцинома
• Миелоидная саркома
• Миксоидная лейомиосаркома
• Фиброма
• Ангиомиксома
• Гематома
• Миобластома
• Ишиоректальный абсцесс
• Фолликулит
• Фиброаденома
• Липома
• Папиллярная гидраденома
• Сирингома
• Аденокарцинома
• Плоскоклеточная карцинома

Лечение

Бессимптомные кисты не требуют активного лечения. В случае увеличения кисты или нагноения тактика ведения зависит от возможности самостоятельного дренирования. В данных условиях можно рассмотреть консервативное ведение с помощью проведения сидячих ванночек и назначения нестероидных противовоспалительных препаратов в течении нескольких дней. 

Впервые возникшую кисту или абсцесс можно лечить путем разреза и дренажа с помощью катетера Word. Преимуществом данного метода является простота и эффективность лечения. Важно уточнить аллергологический анамнез пациентки, так как катетер Word сделан из латекса. Установка дренажа проводится под местной анестезией. Вертикальный разрез 3 мм должен быть сделан с помощью скальпеля вдоль поверхности слизистой оболочки малых половых губ, чтобы избежать рубцов и снизить риск смещения катетера. Эвакуированные выделения могут быть отправлены в лабораторию для проведения бактериологического исследования, а также может быть одновременно проведена биопсия. Затем катетер на конце с баллоном вставляется в полость и наполняется 3-5 мл гипертонического раствора. Для комфорта и уменьшения вероятности смещения внешняя часть катетера помещается во влагалище. Катетер устанавливается на 4-6 недель для соответствующего дренирования и эпителизации выводного отверстия, в результате формируется новое выводное отверстие. 

Установка катетера может быть возможна при рецидивирующих кистах и абсцессах в комплексе с антибактериальными препаратами. Антибактериальная терапия должна охватывать стафилококковую инфекцию, в частности, метициллин-резистентных золотистых стафилококков и стрептококков, а также энтеральных грамотрицативных аэробов, включая Escherichia coli. Антибактериальная терапия должна быть обязательна проведена пациенткам с системными симптомами, включая лихорадку, пациенток с подозрением на сепсис, и тем, кто подвержен высокому риску рецидива.

Помимо катетера Word существует кольцевой катетер. Преимуществом кольцевого катетера является снижение риска спонтанного выпадения и создание двух дренажных путей. Недостатком метода является отсутствие в продаже готовых катетеров, возможно только самостоятельное индивидуальное изготовление.

В случае невозможности установки катетера возможно проведение марсупиализации кисты. Марсупиализация выполняется в условиях операционной, путем создания 2-сантиметрового разреза и подшиванием краев капсулы кисты к краям разреза с помощью прерывистых швов. С целью предупреждения преждевременного закрытия отверстия, в первые двое суток устанавливается дренаж.

Лечение кист и абсцессов с помощью традиционной хирургии характеризуется некоторыми недостатками и осложнениями, такими как кровотечение, послеоперационная диспареуния, инфекционные осложнения, необходимость общей анестезии. Лазерная хирургия может быть менее инвазивной и более эффективной, поскольку она решает многие проблемы традиционной хирургии.

Нехирургическим методом лечения является склеротерапия с использованием этанола или нитрата серебра, однако при таком лечении сохраняется высокий риск рецидива.

Аспирация содержимого кисты иглой достаточно простая процедура, но она имеют более высокий процент рецидивов по сравнению с ранее обсуждаемыми офисными манипуляциями и не рекомендуются.

Стоит отметить, что удаление бартолиновой железы выполняется в случае неэффективности других способов лечения и остается единственным радикальным методом.

Беременные у которых диагностирована киста или абсцесс протока бартолиновой железы, должны лечиться так же, как и небеременные женщины, за исключением иссечения желез ввиду высокого риска кровотечения.