Вульвит

Вульвит — это воспалительный процесс тканей вульвы, который является проявлением различных заболеваний вульвы. Могут быть поражены малые и большие половые губы, клитор, лобок и преддверие влагалища.  

Чаще всего вульвитом страдают девочки до менархе и женщины в менопаузе. Это связано с низким уровнем эстрогена, что может привести к истончению и сухости вульвы. Истонченные ткани вульвы подвержены более высокому риску травм и инфицирования. 

Стоит сказать, что нередко воспалительный процесс не ограничивается вульвой и распространяется на влагалище, в этом случае диагностируется вульвовагинит. 

Помимо инфекционных причин, существуют идиопатические формы, например гранулематозный вульвит, который проявляется хроническим безболезненным отеком половых органов с гистологическими признаками гранулематозного воспаления. 

Отдельную категорию заболеваний вульвы составляют дерматозы вульвы: склероатрофический лишай вульвы, плоский лишай вульвы, простой хронический лишай, экзема вульвы, вульварный псориаз, интраэпителиальная неоплазия вульвы, язва вульвы, острая язва вульвы Липшютца.

Инфекционными агентами вульвита являются представители условно-патогенной микрофлоры. В 90% случаях вульвиты обусловлены размножением Candida albicans, в других случаях обнаруживаются E. coli, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus группы B, виды Enterobacterales и др.. Также возбудителями могут являться Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis. 

Среди вирусных инфекций, основным этиологическим агентом является вирус простого герпеса. 

Редко причиной развития вульвита являются возбудители туберкулеза и дифтерии.

Условия для инфицирования создаются в результате повреждения тканей вульвы различными факторами.

Предрасполагающие факторы

Факторы, которые приводят к нарушению целостности кожи и слизистой наружных половых органов:

• Вульвовагинальная атрофия.
• Недержание мочи может самостоятельно являться триггером, а также в совокупности с длительным использованием урологических прокладок.
• Эндокринные и обменные нарушения (сахарный диабет, ожирение).
• Синтетическое нижнее белье или тесное нижнее белье, которое приводит к травмированию слизистой.
• Аллергическая реакция на окрашенную или ароматизированную туалетную бумагу, прокладки или тампоны с ароматизатором, мыло, вагинальные спреи и средства для душа, содержащие агрессивные ингредиенты, а также стиральные средства и ополаскиватели.
• Длительное использование мокрого купальника или влажного нижнего белья приводит к мацерации кожи.
• Травмы от таких видов деятельности, как езда на велосипеде или верховая езда.
• Спермициды, вызывающие аллергическую реакцию.
• Расчесы вульвы при чесотке или лобковых вшах.
• Лучевая терапия.

Клинические проявления

Жалобы пациенток не специфичны и могут включать: зуд, жжение, гиперемию и отек, трещины и экскориации, сыпь в виде макул, пятен, папул, бляшек, узелков, везикул, пузырей или пустул. 

Образования на коже могут не отличаться по цвету от нормы или быть красного, белого, коричневого или черного цвета. 

В случае возникновения вульвовагинита пациентки обращают внимание на аномальные выделения с неприятным запахом. 

Хронический воспалительный процесс в области вульвы может привести к опуханию, уплотнению и деформации наружных половых органов, а у девочек к образованию 

синехий. В таких случаях пациентки указывают на стойкую диспареунию и дизурию. 

Гинекологический осмотр

При склероатрофическом лихене основными областями поражения являются большие и малые половые губы, капюшон клитора и перианальная область. Как правило влагалище не вовлекается в патологический процесс. Экстрагенитальные поражения встречаются у 10% пациентов. 

При осмотре визуализируется бледность, часто атрофическая, но в атипичных вариантах может быть гиперкератотической. 

Пурпура (экхимоз) встречается часто и патогномонична для данного дерматоза. Потеря архитектуры наружных половых органов может привести к резорбции малых половых губ и/или срединной линии. Клиторальный капюшон может быть спаян с клитором, однако сам клитор не затрагивается. Нередко визуализируются эрозии, могут наблюдаться лихенификация и гиперкератоз, но это атипичные признаки, которые могут быть признаками интраэпителиальной неоплазии вульвы. 

Изменения могут быть локализованными (типичным местом является капюшон клитора) или быть в форме цифры 8, включая перианальную область.

Плоский лишай вульвы подразделяют на три основные типа по клинической картине:

1. Классический – на ороговевшей аногенитальной коже обнаруживаются типичные папулы с или без стрий на внутренней стороне вульвы. Гиперпигментация возникает после заживления папул, особенно у людей с более темным типом кожи. Стоит отметить, что этот тип плоского лишая может протекать абсолютно бессимптомно.

2. Гипертрофический – этот тип встречается относительно редко и его трудно диагностировать. Как правило вовлекается в патологический процесс промежность и перианальная область, в виде утолщенных бородавчатых высыпаний или бляшек, которые могут изъязвляться, инфицироваться и становиться болезненными, не распространяясь на влагалище. Такие проявления могут имитировать злокачественные новообразования.

 3. Эрозивный — наиболее распространенный тип. На слизистой визуализируются эрозии. По краям эрозий имеется бледно-лиловая кружевная сетка (стрии Уикхема). В случае отсутствия своевременного лечения заживление эрозий приводит к рубцеванию, образованию синехий и полному стенозу влагалища. Образования могут быть представлены в виде рыхлых телеангиэктазий с очаговой эритемой, которые являются причиной общих симптомов посткоитального кровотечения, диспареунии и вариабельных серозно-геморрагических выделений. 

Простой хронический лишай вульвы чаще всего ассоциируется с атопической экземой или псориазом, при которых хроническое расчесывание приводит к лихенификации, т.е. утолщению, слегка шелушащейся, бледной или землистой кожи. Клинически проявляется как эритематозное воспаление со слабо очерченными краями. Возможно наличие трещин. Кожа выглядит очень сухой (ксероз), слегка чешуйчатой, ​​а при хроническом течении может быть утолщенной и лихенизированной от расчесов. 

Раздражающий контактный дерматит обычно имеет сливной характер и ограничивается участком, непосредственно пораженным раздражающим продуктом. 

В отличие от от раздражающей формы при аллергическом контактном дерматите, при котором пораженная кожа может быть пятнистой, а края обычно более размыты и распространяются за пределы области прямого контакта с предполагаемым аллергеном. Симптомы и признаки аллергического контактного дерматита обычно присутствуют 48-72 часа после воздействия аллергена на ранее сенсибилизированную кожу. При тяжелой аллергии кожа половых органов становится чрезвычайно воспаленной и отечной, иногда также с мокнутием, волдырями и эрозиями.

Себорейная экзема обычно проявляется в виде слегка розовых, блестящих, плохо очерченных пятен с легким налетом. Изменения кожи могут затронуть лобковую область, паховые сгибы и анальную область, а также вульву. Характерна лихенификация, часто с экскориациями, может наблюдаться потеря лобковых волос в области поражения.

Вульварный псориаз. Хорошо ограниченные ярко эритематозные бляшки, обычно симметричные на больших половых губах. Может распространяться на паховые складки, перианальную кожу. Могут наблюдаться трещины, а шелушение наблюдается редко. Характерно вовлечение других участков тела, например, волосистая часть головы, пупок, ногти.

Клиническая картина плоскоклеточного интраэпителиального поражения (ранее интраэпителиальной неоплазии вульвы) очень разнообразна, это могут быть белые или эритематозные, пигментированные бляшки, часто бородавчатого вида. Как правило мультифокальные поражения проявляются резистентностью к лечению. Поражения могут быть гиперкератотическими, эрозивными или изъязвленными. Они чаще всего возникают вокруг клитора, малых половых губ и входа во влагалище, а также внутренней части больших половых губ. Реже образуются в перианальной области и промежности.

Диагностика

1. Подробный сбор анамнеза и гинекологический осмотр.
2. Взятие мазка с пораженного участка и исследование с помощью ДНК-технологии являются высокочувствительным методом диагностики. С его помощью возможно определение Candida, Trichomonas vaginalis, Сhlamydia, Neisseria gonorrhoeae, а также видов E. coli., Streptococcus spp., Staphylococcus spp.и др. 
3. Вульвоскопия.
4. Биопсия необходима в следующих случаях:
   • Невозможности постановки диагноза.
   • Нетипичное течение заболевания.
   • Любое подозрение на интраэпителиальное поражение или злокачественный процесс.
   • Отсутствие ответа на лечение первой линии. 
   • Развитие атипичных пигментированных участков.
5. Патч-тест – при подозрении на вторичную аллергию или контактный дерматит.

Лечение

1. Антибиотикотерапия. При вульвите, который осложняется бактериальной инфекцией используются местные формы антибиотиков широкого спектра действия. При выявлении Trichomonas vaginalis, Сhlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae проводится специфическая антибиотикотерапия.
2. Противогрибковые средства используют для лечения кандидозного вульвита. Лечение азолами приводит к облегчению симптомов у 80%-90% пациентов, используют:
   • Клотримазол.
   • Миконазол. 
   • Тиоконазол.
   • Бутоконазол.
   • Терконазол.
3. Противовирусная терапия направлена на лечение герпетической инфекции, рекомендуемые препараты:
   • Ацикловир.
   • Фамцикловир. 
   • Валацикловир. 
4. Лечение дерматозов вульвы:

4.1. Склероатрофический лихен:

• Лечение: клобетазола пропионат;
• Альтернативное лечение: Мометазона фуроат.

4.2. Плоский лишай вульвы:

• Лечение: клобетазола пропионат. Вагинально: клобетазола пропионат или преднизолон в суппозиториях;
• Альтернативное лечение: Местно: ингибиторы кальциневрина (под наблюдением дерматолога).

4.3. Экзема вульвы, атопическая экзема, контактный дерматит, себорейная экзема:

• Лечение: эмоленты и мыло заменители. При легкой и умеренной степени допустимо применение топических стероидов один раз в сутки, избегание раздражающих факторов.
• Альтернативное лечение: в случае чрезмерной воспалительной реакции или лихенификация, возможно использование клобетазола пропионата, седативные препараты, антигистаминные препараты.

4.4. Вульварный псориаз:

• Лечение: топические стероиды;
• Альтернативное лечение: аналоги витамина Д, гели и мази на основе каменноугольной смолы.