Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это повреждение костей черепного свода или основания черепа, а также самого головного мозга, возникающее в результате воздействия внешних механических факторов на область головы.

Эпидемиология

Современные тенденции ЧМТ включают поражение молодого трудоспособного населения, высокий уровень инвалидизации и смертности, а также значительные затраты на лечение пациентов с данной патологией. Ежегодно в мире фиксируется 27 миллионов новых случаев ЧМТ, что составляет около 400 случаев на 100 000 населения.

По возрастным категориям ЧМТ можно разделить на:

• младенческую ЧМТ, часто связанную с падением ребенка;
• подростковую и взрослую ЧМТ, где основная причина травм — дорожно-транспортные происшествия;
• ЧМТ в старческом возрасте, где наиболее частой причиной травм является падение.

Кроме того, в структуре ЧМТ наблюдаются гендерные различия: мужчины травмируются в два раза чаще женщин (в среднем).

О тяжести ЧМТ свидетельствует высокий уровень смертности: ежегодно от ЧМТ умирают около 10 человек на 100 000 населения, причем около 70 % пациентов умирают до получения квалифицированной медицинской помощи.

Этиология

Наиболее распространенные этиологические факторы ЧМТ:

1. Падения (40-50% всех случаев травм головы);
2. Дорожно-транспортные происшествия (20-30 % всех случаев травм головы);
3. Умышленное нанесение телесных повреждений;
4. Травматизм на производстве.

Вклад различных этиологических факторов в развитие черепно-мозговой травмы изменяется в зависимости от дохода страны, географического расположения и политической ситуации в данном регионе.

Патогенез

Непосредственное воздействие различных механических факторов, к которым относят ударно-противоударный механизм и механизм ускорения-замедления могут вызвать два типа первичного повреждения головного мозга – очаговые и диффузные. 

Ударно-противоударный механизм вызывает очаговую травму головного мозга из-за воздействия механической энергии с ригидным черепом, что влечет к травме мягких тканей головы, костей черепа, головного мозга в зоне соприкосновения с травмирующим агентом. Из-за биофизических особенностей черепа происходит кратковременное снижения давления в месте противоудара, образованию кавитационных реакций, что приводит к травмированию головного мозга в точке, противоположной точке воздействия травмы. Этот механизм травматизации лежит в основе патогенеза травматический внутричерепных гематом, ушибов головного мозга, переломов костей черепа, травматических субарахноидальных кровоизлияний. 

Механизм ускорения-замедления возникает из-за воздействия на голову последовательно сменяющегося механизма ускорения-торможения. В ходе такого механического воздействия в области, соединяющей полушария большого мозга и ствол головного мозга происходит возникновение микротравма. Упомянутый механизм лежит в основе патогенеза сотрясения головного мозга и диффузного аксонального повреждения головного мозга.

Классификация

1. По типу биомеханического воздействия:
   • Ударно-противоударная;
   • Ускорение-замедление.
2. По виду повреждения:
   • Очаговая – основана на ударно-противоударном механизме повреждения;
   • Диффузная – основана на механизме ускорения-замедления.
3. По характеру травмы:
   • Открытая – наличие повреждения апоневроза;
   • Закрытая – апоневроз не поврежден;
   • Проникающая – повреждение твёрдой мозговой оболочки;
   • Непроникающая – твёрдая мозговая оболочка не повреждена.
4. По тяжести (шкала комы Глазго):
   • Лёгкая (13-15 баллов);
   • Средняя (8-12 баллов);
   • Тяжёлая (3-7 баллов).
5. Клинические формы:
   • Сотрясение головного мозга;
   • Ушиб головного мозга:
     • Лёгкая степень;
     • Средняя степень;
     • Тяжёлая степень.
   • Диффузное аксональное повреждение;
   • Сдавление головного мозга (острое, подострое, хроническое).
6. По степени восстановления (шкала исходов Глазго):
   • Полное выздоровление – полное восстановление трудоспособности пациента;
   • Хорошее восстановление – небольшой неврологический дефицит, не мешающий повседневной жизни;
   • Лёгкая несамостоятельность – возможность смены рода деятельности, специальное трудоустройство;
   • Умеренная несамостоятельность – частичное нарушение самообслуживания;
   • Тяжёлая несамостоятельность – значительный неврологический дефицит, требующий постоянного ухода;
   • Нейромышечная несостоятельность – необходимость постоянного ухода в условиях реанимации и интенсивной терапии;
   • Вегетативное состояние – сохранение циклов бодрствования и сна без признаков сознания и контакта;
   • Летальный исход – смерть пациента.

Клинические проявления

Симптоматика черепно-мозговой травмы (ЧМТ) весьма разнообразна и определяется тяжестью повреждения и локализацией очага по отношению к важным функциональным зонам головного мозга.

Все виды ЧМТ сопровождаются потерей сознания, которая может длиться от нескольких секунд до нескольких суток или даже недель, в зависимости от степени повреждения мозга.

Неврологические дефициты различного характера возникают вследствие прямого повреждения мозга и делятся на общемозговые, очаговые, стволовые и менингеальные симптомы.

Общемозговые симптомы включают головную боль, нарушение сознания, головокружение и рвоту, которые обусловлены изменением внутричерепного давления, приводящим к внутричерепной гипертензии или гипотензии.

Очаговые симптомы связаны с локальными повреждениями участков мозга, ответственных за определённые функции. К ним относятся:

• Психические расстройства при повреждении базальных отделов лобных долей.
• Парезы или параличи при повреждении моторной коры или кортико-спинальных путей.
• Нарушения чувствительности при повреждении постцентральной извилины или проводящих путей.
• Афатические нарушения при повреждении зон Брока и Вернике.
• Выпадения полей зрения при повреждении затылочных долей или зрительной лучистости.

Стволовые симптомы при ЧМТ включают повреждения среднего мозга, которые проявляются глазодвигательными нарушениями и развитием бульбарного синдрома (дисфония, дизартрия, дисфагия) вследствие поражения каудальных ядер нервов на уровне ствола мозга.

Гипоталамические нарушения возникают при повреждении гипоталамуса из-за базальных ушибов мозга, массивных внутричерепных гематом или переломов основания черепа. Эти симптомы проявляются нарушениями осмолярности крови и вегетативными расстройствами.

Менингеальные симптомы обусловлены раздражением мозговых оболочек внутричерепными кровоизлияниями и проявляются ригидностью затылочных мышц, патологическими менингеальными знаками, болезненностью при перкуссии головы и общей гиперестезией.

Диагностика 

Первым и самый основной этап в диагностике ЧМТ – сбор анамнеза. Важно выяснить механизм получения травмы (падение с высоты, удар, ДТП) и время, прошедшее с момента происшествия. Определение механизма травмы позволяет предположить возможные очаговые или диффузные повреждения мозга (например, удар тяжелым предметом может привести к перелому костей черепа, а ДТП с ускорением-замедлением — к диффузному аксональному повреждению).

Осмотр пациента позволяет выявить следы травмы головы (ссадины, гематомы, ушибленные раны), что крайне важно для дифференциального диагноза ЧМТ с другими экстренными нейрохирургическими патологиями поражающими головной мозг. Тщательный осмотр также помогает исключить сочетанные травмы, что часто встречается у таких пациентов и ухудшает прогноз. Основное внимание врача должно быть направлено на уровень сознания пациента.

Уровень сознания пациентов принято разделять на ясное, умеренное, глубокое оглушение, сопор, кому (умеренную, глубокую, запредельную).

Для быстрой оценки уровня сознания в нейрохирургии используется шкала комы Глазго (ШКГ), которая позволяет оценить состояние пациента в приёмном покое и принять решение о дальнейшей тактике лечения. ШКГ имеет прямую корреляцию с летальностью: при уровне сознания пациента с ЧМТ от 3 до 8 баллов летальность составляет около 60%.

Шкала комы Глазго включает в себя оценку 3-х интегральных показателей: движения, открывания глаз и вербальный контакт.

Открывание глаз (E, Eye response):

• Спонтанное — 4 балла; 
• На речь — 3 балла; 
• На болевое раздражение — 2 балла; 
• Отсутствие реакции — 1 балл.

Речевая реакция (V, Verbal response):

• Пациент ориентирован, ответ на заданный вопрос правильный и быстрый — 5 баллов.
• Пациент дезориентирован, спутанная речь — 4 балла.
• Словесная окрошка, ответ не соответствует вопросу по смыслу — 3 балла.
• Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла.
• Отсутствие речевой реакции — 1 балл.

Двигательная реакция (M, Motor response):

• Выполнение движений по команде — 6 баллов.
• Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов.
• Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла.
• Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла.
• Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла.
• Отсутствие двигательной реакции — 1 балл.

Общая сумма баллов по ШКГ составляет от 3 до 15. Данная шкала позволяет интерпретировать количественный критерий (балл) в качественный критерий (уровень сознания):

• 15 баллов - ясное сознание пациента;
• 14-12 баллов - умеренное оглушение;
• 10-11 баллов - глубокое оглушение;
• 10-8 баллов - сопор;
• 7-6 баллов – умеренная кома;
• 5-4 баллов — глубокая кома;
• 3 балла — запредельная кома.

Лабораторные исследования при черепно-мозговой травме (ЧМТ) включают стандартные анализы: общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови (БАК), коагулограмму, общий анализ мочи (ОАМ), а также определение группы крови и Rh-фактора. Эти исследования проводятся не только для установления диагноза, но и для оценки состояния пациента, выявления сопутствующих заболеваний и подготовки к возможному хирургическому вмешательству.

Инструментальные методы диагностики ЧМТ включают:

• Компьютерную томографию (КТ): Этот метод, признанный золотым стандартом в диагностике ЧМТ, позволяет выявить переломы костей черепа, ушибы головного мозга, внутримозговые гематомы и патологические изменения в воздухоносных полостях. Преимущества КТ включают высокую скорость выполнения и высокую чувствительность и специфичность. Также по косвенным признакам на КТ можно определить давность травмы. Используют КТ в различных вариациях (нативное КТ исследование, КТ-ангиография, КТ-цистернография).
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ): Несмотря на более высокую стоимость и длительность проведения, МРТ имеет свои преимущества перед КТ. Она позволяет лучше визуализировать мягкие ткани и ткань головного мозга, не подвергая пациента лучевой нагрузке. МРТ эффективна для выявления внутричерепных гематом на разных стадиях их развития, повреждений головного мозга и является предпочтительным методом при диагностике диффузного аксонального повреждения. Также МРТ позволяет более точно оценить ликвородинамику благодаря специальным программам, но менее эффективна для выявления травматических повреждений костей черепа. МРТ проводят в различных программах (T1, T2 FLAIR, ADC, DWI, TOF et.al).
• Люмбальная пункция: Этот вспомогательный метод позволяет выявить наличие субарахноидального кровоизлияния, измерить давление спинномозговой жидкости и исключить такие осложнения ЧМТ, как менингит, менингоэнцефалит и вентрикулит. Люмбальная пункция также может иметь лечебный характер, позволяя проводить санацию ликвора и интратекальное введение лекарственных средств.
• Нейроэндоскопические методы: Эти методы помогают исключить скрытые ликвореи и интраоперационно произвести ревизию естественных пространств, что позволяет выявить продолжающиеся кровотечения.

Лечение

Терапия черепно-мозговой травмы (ЧМТ) определяется степенью тяжести, клиническими особенностями, уровнем сознания пациента и наличием или отсутствием отека головного мозга. Методы лечения подразделяются на консервативные и оперативные.

Консервативная терапия ЧМТ обычно носит симптоматический характер и направлена на борьбу с отеком головного мозга, контроль внутричерепного давления и устранение симптомов.

Основные группы препаратов:

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Применяются для купирования болевого синдрома у сознательных пациентов.
• Антибиотики: Различные группы и поколения антибиотиков (β-лактамы, аминогликозиды, макролиды и т.д.) используются для профилактики гнойных осложнений у пациентов с открытой или проникающей ЧМТ, а также у пациентов с посттравматическим гнойным менингитом. Антибиотики могут вводиться системно, интратекально или интравентрикулярно. Важным свойством является их высокая проницаемость через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ).
• Противосудорожные препараты: Карбамазепин и вальпроевая кислота применяются для профилактики судорог у пациентов с очаговыми повреждениями головного мозга.
• Осмотические диуретики: Сармантол и маннит используются для купирования отека головного мозга при тяжелых формах ЧМТ. В комбинации могут применяться петлевые диуретики, такие как фуросемид.
• Барбитураты: Совместно с контролируемой гипотермией и искусственной гиперкапнией применяются для снижения внутричерепного давления.

Оперативное вмешательство направлено на устранение факторов, вызывающих острое или хроническое сдавление головного мозга. Тактика оперативного лечения зависит от уровня сознания пациента, давности травмы и нейровизуализационных данных.

Методы оперативного лечения:

• Декомпрессивная гемикраниэктомия: Применяется при тяжелых формах ЧМТ у пациентов в тяжелом состоянии для устранения сдавления головного мозга и предотвращения отека и дислокации.
• Краниотомия с аутокраниопластикой: При острых сдавлениях головного мозга у пациентов в сознании проводится удаление субстрата, вызывающего сдавление, с последующей одномоментной аутокраниопластикой.
• Дренирование субдурального пространства: При хроническом сдавлении головного мозга (например, хроническими субдуральными гематомами) выполняется наложение одного или двух фрезевых отверстий и опорожнение гематом с установкой закрытого дренажа.

Пациентам с крайне тяжелой формой ЧМТ и уровнем сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) – 3 балла (терминальная кома) оперативное лечение противопоказано из-за высокой летальности и глубокой инвалидизации.

Таким образом, лечение черепно-мозговой травмы требует комплексного подхода, включающего как консервативные, так и оперативные методы, в зависимости от состояния пациента и особенностей травмы.