Опухоли головного мозга и периферических нервов

Содержание

Опухоли головного мозга

Опухоли головного мозга — гетерогенная группа новообразований, происходящих из различных клеток центральной нервной системы (ЦНС) или возникающих в результате метастазов из других органов (чаще всего — легких, молочной железы, почки, меланоме). В зависимости от локализации и характера роста, опухоли могут вызывать как общемозговые, так и очаговые неврологические симптомы вследствие компрессии, инфильтрации тканей и повышения внутричерепного давления (ВЧД).

Этиология

Большинство опухолей головного мозга возникают спорадически (случайно).

Редко — генетические (наследственные) синдромы (нейрофиброматоз, синдром Ли-Фраумени).

Основной доказанный фактор риска — ионизирующее излучение (высокие дозы радиации).

Эпидемиология

Заболеваемость первичными опухолями головного мозга и ЦНС составляет примерно 25 случаев на 100 000 населения ежегодно. Если учитывать все опухоли головного мозга (первичные и метастатические) - заболеваемость более 45 случаев на 100 000 населения в год.

Примерно 30% первичных (т.е. не метастатических) опухолей злокачественные, остальная часть — доброкачественные.

У пациентов до 40 лет чаще встречаются первичные опухоли, преимущественно низкой степени злокачественности.

Наиболее частые первичные опухоли: менингиомы (более 90% доброкачественные) и глиальные опухоли (более 80% злокачественные).

После 40 лет на первый план выходят метастатические опухоли (более 50%) и глиобластома (самая злокачественная опухоль головного мозга, встречается в 50% от всех глиальных опухолей).

У детей опухоли ЦНС – ведущая причина онкологической смертности.

Глиомы (наиболее часто доброкачественная пилоцитарная астроцитома с 5-летней выживаемостью >90%) — наиболее частая гистологическая группа, за ними следуют медуллобластомы (наиболее частая злокачественная эмбриональная опухоль ЦНС у детей с 5-летней выживаемостью 60–80% при стандартном риске), эпендимомы, глиобластомы, краниофарингиомы, герминогенные опухоли и др.

Анатомия

По отношению к намету мозжечка (лат. tentorium cerebelli) опухоли делятся на супратенториальные и инфратенториальные.

Супратенториальные опухоли («над наметом») локализуются выше намета мозжечка — в полушариях большого мозга, базальных ядрах, зрительном перекресте, боковых и III желудочках. Составляют ~70–80 % опухолей у взрослых.

Примеры: глиобластома, астроцитома, олигодендроглиома, аденома гипофиза, менингиома лобной или теменной локализации и др.

Инфратенториальные опухоли («под наметом») располагаются в задней черепной ямке: мозжечок, ствол мозга, IV желудочек. Преобладают у детей (до 60–70 % опухолей в педиатрии).

Примеры: пилоцитарная астроцитома мозжечка, медуллобластома, эпендимома IV желудочка, шваннома слухового нерва, менингиома мостомозжечкового угла.

По отношению к мозговой паренхиме («осевой»/центральной структуре ЦНС) опухоли могут быть разделены на экстрааксиальные и интрааксиальные (от лат. axis — «ось»). Эти термины отражают не просто локализацию, а биологию роста, клиническое поведение и тактику лечения опухолей.

Экстрааксиальные опухоли возникают вне мозговой паренхимы, но внутри черепа. Они часто сдавливают, но не инфильтрируют мозг. Сюда относятся опухоли мозговых оболочек (менингиома), черепных нервов (шваннома), костей основания черепа (хордома) и др.

Интрааксиальные опухоли возникают внутри вещества мозга из мозговой ткани, чаще из глиальных клеток (астроциты, олигодендроциты, эпендимальные).

Примеры опухолей: глиобластома, астроцитома, эпендимома и др.

Классификация

Современная классификация ВОЗ 2021 года (WHO CNS 2021) делает акцент на молекулярно-генетических характеристиках, а не только на гистологии.

Классификация строится по трехуровневому принципу:

Гистология: морфология клеток и архитектура.
Иммуногистохимия: экспрессия белков (GFAP, p53, ATRX, Ki-67 и др.).
Молекулярные маркеры: IDH1/2, 1p/19q, TP53, ATRX, H3, BRAF, CDKN2A/B, EGFR, TERT и др.

Например, в глиальных опухолях для уточнения диагноза, определения прогноза, ответа на терапию исследуются: мутации гена IDH1/2 (IDH-мутация = более благоприятный прогноз), 1p/19q ко-делеция (есть = более хороший прогноз), ATRX (диагностическая и прогностическая значимость), TP53 (мутирован = более плохой прогноз), MGMT (если метилирован = хороший ответ на Темозоломид), VEGF‑экспрессия (повышена = целесообразно добавить Бевацизумаб) и др.

Переход к молекулярной классификации глиальных опухолей позволяет точнее классифицировать опухоли, прогнозировать течение заболевания, персонализировать лечение (выбор химиотерапии, прогнозирование ответа на терапию, определение целесообразности операции или облучения).

Клинические проявления

Общемозговая симптоматика

Головная боль — у 50% пациентов. Часто двусторонняя, тупая, усиливается при кашле, наклоне, ночью.
Судороги — 50–80% при первичных опухолях, особенно при медленно растущих (low-grade глиомах) и метастазах. Часто очаговые.
Когнитивные нарушения — апатия, снижение памяти, нарушения настроения.
Повышенное ВЧД — триада: головная боль, тошнота, отек диска зрительного нерва (папиллоэдема).

Очаговая неврологическая симптоматика

Слабость в лице/конечности — чаще при поражении моторной коры, возможна обратимость на фоне глюкокортикоидов.
Нарушения чувствительности — не соответствуют дерматомам.
Афазия (сложности в воспроизведении или понимании речи) — при поражении левого полушария, особенно в зоне Брока и Вернике.
Зрительные расстройства — гемианопсии при поражении зрительного тракта.
Личностные изменения — при локализации в лобной доле.

У детей симптоматика зависит от возраста ребенка, локализации и биологии опухоли. Проявления часто неспецифичны, что затрудняет раннюю диагностику.

Показания к нейровизуализации (МРТ/КТ) у детей с подозрением на опухоль ЦНС:

Персистирующая головная боль >4 недель, особенно с утренней рвотой, нарушением сознания, у детей <4 лет.
Новые или прогрессирующие неврологические симптомы (судороги, слабость, атаксия, нарушения зрения).
Косоглазие, снижение остроты зрения, папиллоэдема.
Регресс моторных навыков, нарушение походки.
Макроцефалия (увеличение головы), особенно с другими симптомами.

Диагностика

1. Нейровизуализация

МРТ с контрастом — метод выбора.
КТ головы — при экстренных показаниях или противопоказаниях к МРТ.

Типичные признаки:

Глиобластома: гетерогенное накопление контраста, центральный некроз, отек.
Низкодифференцированные глиомы: гиперинтенсивность на T2/FLAIR, отсутствует усиление контраста.
Метастазы: округлые, хорошо отграниченные, часто множественные, с перифокальным отеком.
Менингиома: связана с оболочками мозга (основание черепа/свод черепа/серп мозга/намет мозжечка), гомогенное усиление при контрастировании.
Первичная лимфома ЦНС: гомогенное усиление, диффузионные ограничения, типично для перивентрикулярной зоны.

2. Биопсия

Проводится стереотаксически или при хирургическом вмешательстве для верификации диагноза и молекулярного профилирования (IDH, 1p/19q, MGMT и др.).

Глюкокортикоиды при подозрении на лимфому желательно отменить до биопсии из-за временного уменьшения опухоли на фоне их применения.

3. Дополнительные методы

ПЭТ-КТ, МР-спектроскопия — при неясной этиологии (отличие опухоли от абсцесса, демиелинизации и др.).
Люмбальная пункция — при подозрении на менингит, энцефалит, прогрессирующую мультифокальную энцефалопатию или лимфому.

Дифференциальная диагностика

Цели:

Отличить опухоль от неопухолевых процессов (инфекция, демиелинизация, сосудистые заболевания).
Определить первичную или метастатическую природу.
Уточнить гистотип, молекулярный подтип и злокачественность опухоли.
Исключить радионекроз, абсцесс после лечения.
- Аневризма: внезапная головная боль, при КТ/МРТ с контрастом – сосудистое образование, на ангиографии – расширение артерии.
- Инсульт: внезапное начало, очаговый дефицит, зона ишемии видна на МРТ DWI/ADC (ограничение диффузии), чаще локализуется по сосудистым бассейнам.
- Первичная опухоль мозга: постепенное начало, фокальные неврологические симптомы, судороги, головная боль. На МРТ обычно инфильтративное или солидное образование, отек, масс-эффект.
- Метастаз: часто множественные, кортикосубкортикальные (граница серого и белого вещества), с выраженным отеком и четким кольцевидным усилением, анамнез онкологического заболевания.
- Лимфома ЦНС: по МРТ гомогенное усиление и расположение в глубоких структурах мозга, особенно у иммуносупрессированных. Высокое ограничение диффузии (DWI+), возможен быстрый регресс после стероидов — важно избегать их до биопсии.
- Радиационный некроз: возникает через месяцы–годы после лучевой терапии, может имитировать рецидив опухоли. Отличается по MR-перфузии и ПЭТ (некроз — гипоперфузия, гипометаболизм), может уменьшаться на стероидах.
- Энцефалит: острое начало, лихорадка, спутанность сознания, судороги — без очаговой массы. На МРТ изменения обычно диффузные, часто в височных долях (например, при герпетическом энцефалите), без масс-эффекта.
- Рассеянный склероз: молодой возраст, многоочаговые поражения в белом веществе, FLAIR-гиперинтенсивные без масс-эффекта. Отсутствие масс-эффекта и кольцевидного усиления по МРТ с контрастом; клиника — рецидивирующая, с ремиссиями.
- Абсцесс мозга: часто лихорадка, лейкоцитоз и инфекционный источник (отит, синусит, бактериемия). Имитирует опухоль по МРТ, но имеет четкое ограничение диффузии (DWI+).
- Тромбоз кавернозного синуса: острое начало с головной (часто односторонней) болью, отеком век, офтальмоплегией, снижением зрения. МРТ/МР-венография выявляет тромб в венозных синусах. Часто имеется инфекция области лица, носа, синусов.
- Кластерная головная боль: резкие боли вокруг глаза, слезотечение, ринорея, продолжаются минутами, рецидивируют сериями — не сопровождаются неврологическим дефицитом. Нет структурных изменений на МРТ.
- Идиопатическая гидроцефалия: часто у пожилых людей, триада симптомов (нарушение походки, деменция, недержание мочи), может быть головная боль и тошнота, на МРТ расширение желудочковой системы без очаговых масс.
- Метаболические нарушения: вызывают диффузные, а не очаговые симптомы (спутанность, судороги, тремор), без очаговой массы на МРТ. Общие анализы (глюкоза, натрий, ферменты печени, креатинин, мочевина и др.) помогают выявить причину.

Лечение

1. Глюкокортикоиды

Применяются при симптомах отека мозга и повышенного ВЧД (дексаметазон 8-12 мг в/в → 4 мг каждые 6 ч).
Следует избегать длительного применения — риск осложнений и снижение выживаемости у больных с глиобластомой.
Противопоказаны до биопсии при подозрении на лимфому (из-за уменьшения опухоли под воздействием дексаметазона).

2. Противоэпилептические препараты

Назначаются только при наличии судорог. Стартовая терапия — леветирацетам.
Профилактика перед операцией — по показаниям.

3. Хирургическое лечение

Биопсия, резекция (частичное удаление) или тотальное удаление показано при доступных опухолях, вызывающих симптомы и при неясном диагнозе.
Используется МРТ-трактография, нейронавигация, интраоперационное УЗИ головного мозга, микроскоп, флюоресцентный краситель.

4. Радиотерапия и противоопухолевая лекарственная терапия

Лучевая терапия удваивает послеоперационную продолжительность жизни пациентов со злокачественными глиомами.

Стереотаксическая радиотерапия / радиохирургия при воздействии на ограниченные труднодоступные / радиорезистентные опухоли часто приводит к устойчивому локальному контролю (останавливается рост опухоли).

Радиотерапия и противоопухолевая лекарственная терапия применяются в зависимости от типа опухоли:

Глиобластома — хирургия + лучевая терапия + темозоломид. Медиана выживаемости 12-18 месяцев.
Лимфома ЦНС — биопсия + высокодозная химиотерапия с метотрексатом ± лучевая терапия.
Метастазы — стереотаксическая радиохирургия или хирургия (краниотомия) при одиночных очагах (иногда в сочетании с неоадъювантной радиохирургией) + иногда таргетная терапия и иммунотерапия.
Менингиомы – наблюдение (при малых бессимптомных), хирургия и/или лучевая терапия (радиохирургия).
Шванномы и нейрофибромы — наблюдение, хирургия или стереотаксическая радиохирургия.

С каждым годом появляется все больше опций лекарственной терапии опухолей (доброкачественных и злокачественных), но основными методами лечения все еще являются хирургия и лучевая терапия.

Особенности лечения опухолей ЦНС у детей

Хирургическое удаление – основной и первый метод лечения (за исключением диффузных стволовых глиом и некоторых опухолей зрительного пути). Часты ликворошунтирующие операции для контроля внутричерепной гипертензии.
Лучевая терапия используется в зависимости от гистологии и возраста (обычно избегается у детей младше 3 лет из-за риска нейрокогнитивных нарушений).
Химиотерапия применяется в комбинации с хирургией и радиотерапией, особенно у детей старше 3 лет с эмбриональными опухолями (медуллобластома), эпендимомой и некоторыми глиомами. У младенцев и маленьких детей используется для отсрочки или замены радиотерапии, чтобы снизить ее токсичность.

Заключение

Современный подход к лечению опухолей ЦНС основан на мультидисциплинарном взаимодействии, молекулярной стратификации и индивидуализации терапии.

Лучевая и лекарственная терапия (включая таргетные и иммуноонкологические методы) активно развиваются, что дает надежду на улучшение результатов лечения в будущем.

Важны своевременная диагностика, правильный выбор хирургического вмешательства и послеоперационной терапии, а также комплексная реабилитация пациентов.

Опухоли периферических нервов

Опухоли периферических нервов (Peripheral Nerve Sheath Tumors, PNST) — это редкие, преимущественно доброкачественные новообразования, происходящие из компонентов нервной оболочки, включая шванновские клетки, периневральные и фибробластические элементы. Возникают как спорадически, так и в рамках наследственных синдромов — нейрофиброматоза 1 и 2 типа (NF1, NF2) и шванноматоза.

Этиология

Большинство опухолей возникают спорадически (случайно, без генетических синдромов).

Генетические синдромы (нейрофиброматоз, шванноматоз) являются основной этиологией множественных и/или злокачественных опухолей периферических нервов.

Единственный доказанный фактор риска возникновения опухолей – предшествующая лучевая терапия (повышается риск злокачественной опухоли оболочек периферических нервов Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor MPNST).

Эпидемиология

Спорадические формы преобладают и чаще встречаются в возрасте 40–70 лет, с одинаковой частотой у мужчин и женщин (65–80% всех опухолей периферических нервов). В основном это шванномы и нейрофибромы.

NF1 (нейрофиброматоз 1 типа): аутосомно-доминантное заболевание. Почти все пациенты имеют множественные нейрофибромы; 30–50% — плексиформные, с риском малигнизации (~10%).

NF2 (ранее нейрофиброматоз 2 типа): характеризуется двусторонними вестибулярными шванномами, множественными спинальными шванномами.

Шванноматоз: генетически обусловлен дефектами в SMARCB1 или LZTR1. Характеризуется болью и множественными шванномами без вовлечения слухового нерва.

Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов (MPNST): 5–10% всех злокачественных сарком мягких тканей. 50% MPNST ассоциированы с NF1.

Анатомия

Опухоли нервов могут располагаться как центрально (интракраниально/интрадурально в позвоночном канале), так и периферически (в нервных сплетениях, крупных нервных стволах и в периферических нервах). Опухолью может поражаться любой нерв. Множественное поражение характерно для генетических синдромов (напр. нейрофиброматоз).

Классификация

Доброкачественные:

Шваннома (= невринома = неврилеммома);
Нейрофиброма (включая плексиформные формы);
Периневрома (периневриома).

Злокачественные:

Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов (MPNST);
Малигнизированные плексиформные нейрофибромы (гистологически MPNST).

Клинические проявления

Часто бессимптомное течение;
Боль (бывает ночная; часто при пальпации);
Чувствительные и двигательные дефициты;
Увеличение/деформация мягких тканей над опухолью;
При NF1 — прогрессирующая боль; быстро растущие опухоли настораживают в пользу малигнизации.

Диагностика

УЗИ;
МРТ с контрастом (основной метод);
ПЭТ-КТ с ФДГ — при подозрении на MPNST (высокая метаболическая активность);
Биопсия – при любой подозрительной опухоли.

Дифференциальная диагностика

Шваннома: инкапсулирована, экспансивный (вытесняющий) рост в нерве.
Нейрофиброма: часто множественные и ассоциированы с нейрофиброматозом 1 типа.
Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов MPNST: быстрый рост, морфологически похожа на саркомы и карциномы, по МРТ гетерогенна, часто крупная (более 5 см), по ПЭТ повышено накопление ФДГ.
Липома: жировой сигнал на всех последовательностях МРТ, не связана с нервом.
Неврома: анамнез травмы/операции, компактная, может быть болезненной.
Десмоид, саркома: инфильтративный, неограниченный рост.
Ганглионеврома: возникает из симпатических ганглиев, часто в заднем средостении, забрюшинно.
Метастаз (напр. в нервное сплетение): быстрый рост, выраженная жгучая боль, быстро нарастает неврологический дефицит (парезы и атрофии), инфильтративный рост, высокая метаболическая активность на ПЭТ.

Лечение

Доброкачественные опухоли

Выжидательная тактика (наблюдение): для небольших, бессимптомных опухолей с регулярным МРТ-контролем (каждые 6–12 мес).
Хирургия: основной метод при возникновении симптомов, быстрых изменениях (росте) опухоли или подозрении на малигнизацию. Цель: максимальное удаление с сохранением функции (неврологические функции преобладают над радикализмом). Используются: нейромониторинг, микрохирургическая техника, допустимо частичное удаление при риске неврологических расстройств.
Лучевая терапия (стереотаксическая): при недоступных для хирургии опухолях, при рецидивах. Высокоэффективный метод для достижения локального контроля (остановки роста опухоли).

Злокачественные опухоли (MPNST)

Радикальная хирургия с отрицательными краями (R0) — основа лечения.
Лучевая терапия (RT/SBRT): адъювантная при R1/R2 резекции; при нерезектабельности, рецидивах. Требуют высоких доз ЛТ.
Химиотерапия: ограниченная эффективность. Используют схемы с доксорубицином, ифосфамидом.
Таргетная терапия: ограниченная эффективность. BRAF-ингибиторы, MEK-ингибиторы при NF1 и определенных мутациях (Селуметиниб).
Иммунотерапия: ограниченная эффективность.

Прогноз при доброкачественных опухолях благоприятный, особенно при полной резекции.

Прогноз при злокачественной опухоли оболочек периферических нервов MPNST: 5-летняя выживаемость ~30–50%; хуже при NF1, крупных опухолях и положительных краях резекции (неполном удалении).