Опухоли спинного мозга

Опухоли спинного мозга — гетерогенная группа новообразований, локализующихся в пределах спинного мозга, оболочек или эпидурального пространства. Они могут быть как первичными, так и метастатическими. Часто поражают трудоспособное население, приводя к инвалидизации при поздней диагностике.

Анатомия

Анатомически важным является отношение опухоли к спинному мозгу и твердой мозговой оболочке. По этим характеристикам опухоли спинного мозга делятся на три группы:

1.  Интрамедуллярные – локализуются внутри вещества спинного мозга; 

2.  Экстрамедуллярные интрадуральные – локализуются на поверхности спинного мозга кнутри от твердой мозговой оболочки; 

3.  Экстрадуральные – локализуются снаружи от спинного мозга и твердой мозговой оболочки, вызывая сдавление спинного мозга извне.

Этиология

Во многих случаях опухоли спинного мозга возникают спорадически — без установленной наследственной или внешней причины и факторов риска. 

Частая причина доброкачественных опухолей с компрессией спинного мозга – генетические и наследственные синдромы (нейрофиброматоз, шванноматоз).

Высокодозовое радиационное воздействие, такое как ранее перенесенная лучевая терапия на позвоночник (например при лечении лимфомы, лейкоза в детстве), доказанно является фактором риска появления опухолей спустя годы и десятилетия после проведенной терапии. 

Эпидемиология

Опухоли спинного мозга составляют до 15% всех опухолей центральной нервной системы (ЦНС).

Наиболее распространенные: 

• Интрамедуллярные – эпендимомы (у взрослых) и астроцитомы (у детей)
• Экстрамедуллярные интрадуральные – менингиомы, шванномы
• Экстрадуральные – метастазы (у взрослых) из любых органов (чаще при раке легкого, молочной железы, простаты, почки, при множественной миеломе).

Интрамедуллярные метастазы (метастазы непосредственно в веществе спинного мозга) встречаются довольно редко — менее 2% от всех метастазов в ЦНС. 

Частота лептоменингальных метастазов (по мозговым оболочкам) зависит от типа первичной опухоли и стадии заболевания, варьируется от 5 до 20% у пациентов с высокоагрессивными опухолями и гемобластозами. Распространены при опухолях с тенденцией к диссеминации в ЦНС: рак легких и молочной железы, лимфома, меланома, медуллобластома у детей.

Классификация

По расположению опухоли (внутри/снаружи от спинного мозга и твердой мозговой оболочки):

• Интрамедуллярные (внутри вещества спинного мозга);
• Экстрамедуллярные интрадуральные (вне спинного мозга, но внутри твердрой мозговой оболочки);
• Экстрадуральные (вне спинного мозга и твердой мозговой оболочки, но компримируют спинной мозг).

По гистологической структуре:

• Глиальные опухоли (эпендимома, астроцитома);
• Опухоли оболочек (менингиома);
• Опухоли нервов и оболочек нервов (шваннома, нейрофиброма);
• Метастатические опухоли (карциномы, меланома);
• Лимфопролиферативные и плазмоклеточные опухоли (лимфома, миелома/плазмоцитома).

По степени злокачественности:

• Grade 1 – доброкачественные, медленнорастущие, часто излечимы хирургически (шваннома, нейрофиброма, пилоцитарная астроцитома, менингиома);
• Grade 2 – медленнорастущие, но склонны к рецидиву (эпендимома, диффузная астроцитома, атипичная менингиома);
• Grade 3 – злокачественные, агрессивные, требуют комбинированного лечения (анапластическая астроцитома, анапластическая менингиома);
• Grade 4 – высокозлокачественные, плохо поддаются терапии (глиобластома, диффузная срединная глиома H3K27M).

Клинические проявления

Симптомы зависят от локализации, скорости роста и степени компрессии спинного мозга и нервных корешков.

Доброкачественные медленно растущие опухоли могут длительное время быть бессимптомными.

Основные симптомы:

• Боль в спине с иррадиацией по дерматому, радикулопатия. При метастазах боль часто усиливается ночью, слабо купируется НПВС;
• Прогрессирующая слабость, нарушение ходьбы, парестезии, онемение;
• Нарушения тазовых функций: задержка мочи, недержание.

Диагностика

1.  МРТ с контрастированием – золотой стандарт, дает детальную визуализацию опухоли, ее распространение, отношение к структурам спинного мозга.

2.  КТ используется при подозрении на костные поражения, при уточнении структуры опухоли (например, при оссификации менингиомы).

3.  Биопсия необходима для точной гистологической диагностики и выбора лечения, часто проводится одновременно с удалением опухоли.

Дифференциальная диагностика

Цель — отличить опухолевые процессы от:

• других объемных поражений (гематома, абсцесс);
• воспалительных и демиелинизирующих заболеваний;
• дегенеративных состояний.

Основу дифференциальной диагностики составляют:

• Контрастная МРТ (T1, T2, STIR, DWI);
• Клиническая картина (темп нарастания, системные признаки);
• Люмбальная пункция при подозрении на миелиты или лептоменингеальный опухолевый процесс;
• Биопсия при диагностической неясности.

Интрамедуллярное поражение

• Эпендимома: центральное расположение в спинном мозге с четкими границами и симметричным расширением канала; часто содержит полости, гемосидериновое отложение и каплевидное расширение каудально ("cap sign" на T2), часто располагается в конском хвосте.
• Астроцитома: эксцентричная локализация, нечеткие контуры, инфильтративный рост, реже содержит кисты или кровоизлияния, контрастное усиление неравномерное или слабое.
• Интрамедуллярные метастазы: часто сочетаются с метастазами в мозге и лептоменингеальными поражениями; быстрое развитие симптомов, боль, слабость.
• Кавернома (кавернозная мальформация): гипоинтенсивное кольцо на T2 (гемосидерин), «попкорноподобный» вид на МРТ.
• Рассеянный склероз: множественные очаги, чаще шейный отдел, нет объемного эффекта, очаги гиперинтенсивны на T2, неравномерное контрастирование.
• Острый поперечный миелит: быстрое развитие, обширное воспаление по длине ≥3 сегментов, контраст усиливается линейно.
• Инфекционный миелит (ВИЧ, вирусы, сифилис): быстрое течение, изменения в ликворе (лимфоцитоз, повышение белка, положительные серологические тесты), системные признаки, отсутствие четкого масс-эффекта на МРТ.
• Спинальная ишемия: гиперинтенсивный сигнал в T2, внезапное начало, сильная боль, отсутствие масс-эффекта (вне острой фазы), часто локализация изменений в передних рогах.

Экстрамедуллярное интрадуральное образование

• Менингиома: часто в грудном отделе у женщин; на МРТ может быть "dural tail" – усиление сигнала твердой мозговой оболочки вокруг опухоли, гомогенное контрастирование.
• Шваннома (невринома): часто формируют гантелевидные (dumbbell) опухоли; нередко множественные (в т.ч. на теле), в капсуле.
• Лептоменингеальные метастазы: диффузное или узловое контрастирование по контуру спинного мозга и корешков, радикулопатии, парез конечности/конечностей, быстропрогрессирующая слабость; в анамнезе злокачественное образование (рак легкого, молочной железы, меланома, лимфома и др.).
• Арахноидальные кисты: нет контрастирования, гипоинтенсивны на T1, изо/гиперинтенсивны на T2.
• Миксопапиллярная эпендимома конского хвоста: на МРТ образование с гетерогенным контрастированием, возможны кисты и кровоизлияния.
• Артериовенозная мальформация: множественные "flow voids" на T2 (сигнал от быстро текущей крови), отсутствие паренхиматозной массы.
• Медуллобластома (редко у взрослых): часто сочетается с первичной опухолью в задней черепной ямке; часто неодиночные узлы интрадурально.
• Экстрадуральное образование 
• Метастазы: самые частые опухоли позвонков; имеются очаги в других органах или позвонках; в анамнезе злокачественное образование (иногда пролечено более 10 лет назад).
• Первичные опухоли: у пациентов молодого и среднего возраста; одиночный очаг в кости с компрессией спинного мозга; часто склеротический ободок (граница) в позвонке.
• Грыжа межпозвонкового диска: не контрастируется, четкие края и связь с диском; в анамнезе обычно резкая болезненность после физической нагрузки и усугубление при движениях, улучшение на фоне консервативной терапии; локализация чаще в шейном или поясничном отделе.
• Эпидуральный абсцесс: выраженная клиническая картина, связь с перенесенной инфекцией, лихорадка, повышение маркеров воспаления в крови, боль, неравномерное контрастирование с усилением сигнала по контуру образования, может быть прогрессирующая слабость в конечностях.
• Эпидуральная гематома: внезапное развитие слабости и боли после травмы, инвазивных процедур (например, люмбальной пункции) или антикоагулянтов, гипоинтенсивное (вне острой фазы), не контрастируется.
• Спондилит (спондилодисцит): типичные изменения на МРТ (гиперинтенсивный сигнал на STIR/T2) с вовлечением межпозвонкового диска; эпидуральный компонент с деформацией контура дурального мешка, инфекционный анамнез.

Лечение

Общие положения

Хирургия является основным методом при доброкачественных опухолях и одиночных метастазах.

Лучевая терапия выполняется при невозможности резекции, при злокачественных опухолях в качестве адъюванта, при метастатическом поражении.

Системная терапия (химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия) – при метастазах и других злокачественных опухолях, глиомах высокой степени злокачественности, лимфомах.

Интратекальная химиотерапия может проводиться при лептоменингеальных метастазах.

Интрамедуллярные опухоли:

• Хирургия (тотальная резекция) с использованием интраоперационного нейромониторинга, микрохирургической техники 
• Лучевая терапия при неполной резекции.

Интрамедуллярные метастазы:

• Лучевая терапия — основной метод
• Стероиды (до и во время лучевой терапии)
• Хирургия — редко, при одиночной и симптомной опухоли
• Прогноз плохой, средняя выживаемость менее 6 месяцев.

Экстрамедуллярные интрадуральные опухоли:

• Хирургия (тотальная резекция) с использованием интраоперационного нейромониторинга, микрохирургической техники 
• Лучевая терапия при неполной резекции. Возможна стереотаксическая радиотерапия SRT.

Лептоменингеальные метастазы:

• Лучевая терапия на симптомные зоны (паллиативно)
• Системная терапия — по типу первичной опухоли
• Интратекальная химиотерапия 
• Хирургия применяется крайне редко
• Прогноз плохой, средняя выживаемость менее 6 месяцев.

Экстрадуральные опухоли:

• Хирургия (тотальное удаление опухоли со стабилизацией позвоночника при необходимости) при доброкачественных и первичных опухолях. При метастазах – резекция опухоли с декомпрессией спинного мозга со стабилизацией при необходимости + лучевая терапия и системная терапия
• Лучевая терапия как самостоятельный метод – при радиочувствительных опухолях (миелома, лимфома) и с паллиативной целью. Стереотаксис (SBRT) при радиорезистентных опухолях. Условие – невыраженная компрессия спинного мозга во избежание радиоиндуцированного повреждения мозга и усугубления неврологических проявлений
• Системная терапия (химиотерапия, таргетная, иммунотерапия) – при злокачественных опухолях, метастазах.

Неотложная тактика при клинике компрессии спинного мозга (боль в спине, слабость в конечностях)

• Дексаметазон 16–24 мг/сут в первые сутки, далее – 8–16 мг/сут до хирургического лечения (длительное применение дексаметазона без специфического лечения нецелесообразно из-за побочных эффектов);
• МРТ с контрастом + нейрохирургическая и онкологическая оценка;
• Хирургическая декомпрессия / лучевая терапия (иногда системная терапия).

Заключение

Опухоли спинного мозга — сложная и разнообразная группа заболеваний. Первичные опухоли требуют индивидуального подхода с прицелом на радикальное лечение. Метастатическое поражение свидетельствует о терминальной стадии болезни. Решающее значение имеют ранняя диагностика с использованием современных методов визуализации, точное патогистологическое исследование и мультидисциплинарное взаимодействие.