Стеноз митрального клапана

Стеноз митрального клапана - приобретенный порок сердца, при котором площадь отверстия митрального клапана уменьшается. Наиболее частая причина его развития - ревматическое поражение клапана, а также дегенеративные процессы у лиц пожилого возраста.

Анатомия

При стенозе митрального клапана структурные изменения могут захватывать папиллярные мышцы, хорды и створки самого клапана. Хорды утолщены, спаяны и могут соединяться с единственной папиллярной мышцей или перекрещиваться в полости левого желудочка. При такой морфологии формируется препятствие для поступления крови из предсердия. Митральный клапан может быть спаян по комиссурам, створки его утолщены и малоподвижны или вообще неподвижны. В некоторых случаях выявляется фиброзное утолщение на митральном клапане со стороны предсердия, которое еще больше ограничивает движение створок. 

Патофизиология

Нарушение оттока из левого предсердия приводит к перегрузке его давлением и объемом. Повышение давления в легочных венах с последующим развитием легочной гипертензии неизбежно ведет к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности. В связи с увеличением размеров предсердия, существует высокий риск развития фибрилляции предсердий, тромбоэмболических осложнений.

Клинические проявления

Клинические проявления наиболее часто включают в себя симптомы сердечной недостаточности: одышка, непереносимость физической нагрузки, усталость.

Также часто встречаются различные нарушения ритма сердца, особенно фибрилляция предсердий, которая может спровоцировать развитие отека легких или тромбоэмболические осложнения. У некоторых пациентов встречается кровохарканье, гиперемия кожи, эмболии, инсульт и др.

При аускультации - диастолический шум и усиление I тона на верхушке, акцент II тона на легочной артерии.

Диагностика

• ЭКГ: смещение ЭОС вправо. 
• ЭхоКГ: основная визуализация порока, оценка размера и площади митрального клапана, градиента систолического давления, оценка размера и функции правого желудочка, измерение давления в легочной артерии.
• Рентген ОГК: гиперволемия малого круга кровообращения.

Лечение

Основная цель терапии - предотвращение застойной сердечной недостаточности. Некоторым пациентам может быть показана рентгеноэндоваскулярная баллонная дилатация митрального клапана. У методики баллонной дилатации большое количество противопоказаний и осложнений, основным из которых является значительная регургитация. Основные методы оперативного лечения: пластика митрального клапана и протезирование митрального клапана. Пластика митрального клапана включает в себя иссечение фиброзной ткани, освобождение створок от лишних тканей, восстановление их подвижности. 

Утолщенные и спаянные хорды и морфологически измененные сосочковые мышцы также можно разделить. Протезирование клапана подразумевает полное или частичное иссечение нативного клапана и замена его механическим протезом. 

Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана - приобретенный порок сердца, для которого характерно несмыкание створок клапана, что вызывает регургитацию крови в левое предсердие. 

Анатомия

Регургитация на митральном клапане часто развивается в условиях неадекватного развития ткани створок клапана. В результате кольцо митрального клапана дилятируется и регургитация увеличивается. Недостаточность клапана также может вызывать наличие расщепления створок клапана, толстые и короткие хорды, отрыв хорд, стрэдлинг хорд или аномалии папиллярных мышц, дисфункция папиллярных мышц, острая ревматическая лихорадка, поражение клапана при инфекционном эндокардите и т.д.

Анатомо-функциональная классификация митральной регургитации по Карпантье:

Тип I. Нормальная подвижность створок (дилатация атриовентрикулярного кольца; расщепление или перфорация в створок).

Тип II. Пролабирование створок (удлинение/разрыв хорд; удлинение/разрыв папиллярных мышц). 

Тип III. Ограничение движения створок. 

IIIА. Ограничение открытия (острая ревматическая лихорадка; дегенеративные сращения).

IIIБ. Ограничение закрытия (дилатация левого желудочка; укорочение хорд).

Патофизиология 

При регургитации на митральном клапане повышается давление в левом предсердии и, соответственно, в легочной артерии, что приводит к перегрузке правого желудочка. Создается объемная перегрузка левого желудочка, что приводит к эксцентрической гипертрофии ЛЖ.

Клинические проявления

Клинические проявления наиболее часто включают в себя симптомы сердечной недостаточности: одышка, непереносимость физической нагрузки, усталость.

Диагностика

• ЭКГ: отклонение ЭОС вправо.
• ЭхоКГ: визуализации порока и оценка функции клапана и желудочков.
• Рентген ОГК: признаки гиперволемии малого круга кровообращения и расширение тени левого желудочка.

Лечение

Митральная регургитация незначительной степени корригируется с помощью стандартной терапии застойной сердечной недостаточности, приоритетом будет являться уменьшение постнагрузки. Пластика митрального клапана проводится в условиях искусственного кровообращения. Расщепления створок ушиваются, при необходимости выполняется комиссуропластика, аннулопластика, пластика хорд, папиллярных мышц. При отрыве хорд возможно использование искусственных хорд. При невозможности пластики используются методики протезирования митрального клапана. Существует малоинвазивная транскатетерная процедура MitraClip, позволяющая лечить некоторые виды митральной недостаточности у пациентов с противопоказаниями к открытому хирургическому вмешательству.