Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки

Данное заболевание - редкое осложнение инфаркта миокарда, при котором в зоне поврежденной межжелудочковой перегородки образуется разрыв и, как следствие, дефект.

Патологическая анатомия

Постинфарктный ДМЖП - следствие окклюзии коронарных артерий, кровоснабжающих зону межжелудочковой перегородки. Чаще всего такими артериями являются: передняя межжелудочковая ветвь или ветви правой коронарной артерии. Как правило, дефекты формируются в области верхушки перегородки.

Патологическая физиология

При наличии дефекта перегородки происходит шунтирование крови из левого в правый желудочек, т.к. давление в нем ниже, чем в левом. Дополнительный объем крови, попадающий в правые отделы сердца приводит к повышению давления в системе легочной артерии и объемной перегрузке правого желудочка. Со временем без лечения может развиваться легочная сосудистая болезнь, которая усугубляет состояние и делает хирургическое лечение невозможным. В зависимости от размера дефекта, будут различаться и гемодинамика: большие дефекты приводят к острой бивентрикулярной недостаточности с кардиогенным шоком.

Клинические проявления

Клинические проявления зависят от размера дефекта. При больших ДМЖП можно наблюдать признаки острой сердечной недостаточности, а также из-за увеличения кровотока в системе легочной артерии, аускультативно выслушиваются влажные хрипы в легких и, при наличии значительного сброса через дефект, шум в проекции клапана легочной артерии.

Диагностика

• ЭКГ: признаки неспецифичны, но обнаруживаются признаки перенесенного инфаркта миокарда.
• ЭхоКГ: визуализация дефекта, размера, объема право-левого шунта и оценка сопутствующих пороков сердца.
• Ангиография: может служить дополнительным методом исследования, для определения тяжести гемодинамических нарушений.

Лечение

Лечение постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки оперативное. Однако, сроки его проведения определяются индивидуально, т.к. часто состояние таких пациентов тяжелое и нестабильное. Хирургическое лечение подразумевают под собой закрытие дефекта заплатой. Существуют также методики эндоваскулярного закрытия, для которого применяются специальные окклюдеры, однако их применение ограничено. Использование внутриаортальной балонной контрпульсации позволяет частично скомпенсировать гемодинамические нарушения до проведения хирургического вмешательства.

Отрыв папиллярной мышцы

Тяжелое осложнение инфаркта миокарда, чаще нижне-боковой локализации. Приводит к тяжёлой митральной недостаточности.

Патологическая анатомия и физиология

В результате отрыва папиллярной мыщцы или ее части хорды перестают выполнять функцию натяжения и часть створки митрального клапана выраженно пролабирует в полость левого предсердия, вызывая острую выраженную митральную регургитацию. В результате перегрузки левых отделов сердца развивается острый отек легких и, зачастую, кардиогенный шок.

Клинические проявления

Чаще проявляется внезапно появившейся одышкой, утомляемостью, слабостью, отеками. Кардиогенный шок проявляется гипотонией с последующей полиорганной недостаточностью. Аускультативно - внезапно возникший громкий апикальный голосистолический шум, дрожание грудной клетки и часто развитие отека легких.

Диагностика

• ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, часто сохраняется синусовый ритм.
• ЭхоКГ: визуализация регургитации, поиск причины и оценка её тяжести, оценка функции желудочков.
• Рентген ОГК: признаки отёка легких.

Лечение

Острая митральная недостаточность в результате отрыва папиллярной мышцы является показанием к экстренному хирургическому вмешательству в условиях искусственного кровообращения. С целью частичной компенсации гемодинамических нарушений возможна установка внутриаортального балона для проведения контрпульсации. Операция подразумевает пластику митрального клапана, хорд, папиллярных мышц. Возможно использование искусственных хорд. При невозможности пластики используются методики протезирования митрального клапана.

Аневризма левого желудочка

Аневризматическое расширение левого желудочка - тяжелое осложнение инфаркта миокарда. Для истинной аневризмы характерно выбухание истонченной пораженной стенки желудочка кнаружи. Ложная аневризма формируется в результате разрыва свободной стенки желудочка и ограничение образовавшейся полости окружающими тканями.

Классификация

В зависимости от срока проявления данного осложнения выделяют следующие формы:

• Острая - первые 2 недели после инфаркта миокарда.
• Подострая - 2 недели - 6 недель после основного заболевания.
• Хроническая. 

Патологическая анатомия и физиология

Стенка аневризмы тонкая, иногда рубцово изменена. По форме они могут быть: грибовидными, мешковидными и диффузными. В месте формирования аневризмы образуются вихревые потоки крови, что увеличивает риск тромбообразования и разрыва аневризмы.

Ложная аневризма чаще всего характеризуется небольшим каналом с шейкой, который соединяет желудочек с аневризматическим мешком, выстланным фиброзной тканью перикарда без элементов миокарда, либо, в некоторых случаях, мешок формируется из выпяченной ткани эпикарда, спаянной снаружи с перикардом. 

Клинические проявления

Основным клиническим признаком данного заболевания является сердечная недостаточность: одышка, тахикардия, отеки конечностей, непереносимость физических нагрузок, головокружение и т.д. 

Нередко может носить бессимптомный характер.

Диагностика

• ЭКГ: признаки ранее перенесенного инфаркта миокарда.
• ЭхоКГ: визуализация непосредственно самой аневризмы, измерение ее размеров, толщины стенки, определение формы и наличие тромбов.
• МРТ: локализация, размеры и форма аневризмы.

Лечение

Не всем пациентам с истинной аневризмой показано хирургическое лечение. При высоком риске оперативного вмешательства, низком сердечном индексе и незначительной дисфункции левого желудочка операция не показана. Ложная аневризма сопряжена с высоким риском летального исхода при невыполнении оперативного вмешательства. При наличии показаний применяются следующие методы пластики стенки левого желудочка. Пластика по Кули - иссечение стенок аневризмы и дальнейшее ушивание с помощью заплат на края стенки желудочка. Кисетная пластика - иссечение пораженной ткани и наложение кисетного шва. Пластика заплатой - изнутри желудочка накладывается заплата из синтетического материала.