Стеноз аортального клапана

Стеноз аортального клапана - заболевание сердца, при котором клапан аорты морфологически изменен и сужен.

Анатомия

Створки клапана морфологически изменены, фиброзированы, часто кальцифицированы, створки сращены по комиссурам, отверстие клапана сужено. Нередко аортальный клапан анатомически двустворчатый.

Патофизиология

Препятствие оттоку из левого желудочка приводит к его перегрузке с последующей гипертрофией, объем полости левого желудочка длительное время остается нормальным. Декомпенсированный порок ведет к расширению полости левого желудочка и левого атриовентрикулярного кольца с развитием митральной недостаточности. В гипертрофированном миокарде может наблюдаться снижении коронарного кровотока, которое может привести к увеличению систолической и диастолической дисфункции левого желудочка.

Клинические проявления

Длительное время может оставаться бессимптомным. Клинически аортальный стеноз может проявляться непереносимостью физической нагрузки, одышкой, частыми обмороками и стенокардией. Аускультативно выслушивается грубый систолический шум изгнания обычно слева и справа от верхнего края грудины. Интенсивность второго тона сердца уменьшается. 

Диагностика

• ЭКГ: изменения неспецифичны, можно выявить признаки гипертрофии миокарда левого желудочка или нарушения ритма сердца.
• ЭхоКГ: оценка уровня стеноза, градиента систолического давления, морфологии створок, их подвижность, вычисление площади эффективного отверстия.
• Рентгенография органов грудной клетки: можно выявить расширение тени сердца.
• Катетеризация сердца: может быть показана при патологии коронарных артерий или для более детальной оценки аортального стеноза.
• МРТ/КТ: может быть использована в качестве дополнительного метода исследования, в том числе для выбора оперативного доступа.

Лечение

Медикаментозное лечение направлено на терапию сердечной недостаточности и сопутствующих сердечных заболеваний (например, артериальной гипертензии). Хирургическое лечение включает в себя вальвулотомию и протезирование аортального клапана. Также используются интервенционные методики: катетерная баллонная вальвулопластика аортального клапана и транскатетерная имплантация аортального клапана.

Недостаточность аортального клапана

Недостаточность аортального клапана - заболевание сердца, при котором створки клапана аорты не смыкаются, что приводит к сбросу крови в левый желудочек в диастолу.

Анатомия

Недостаточность аортального клапана чаще всего связана с наличием двустворчатого аортального клапана, ревматической лихорадкой или поражением клапана инфекционным эндокардитом. Створки аортального клапана могут быть гипоплазированы и морфологически изменены, в результате чего возникает пролапс створок. Недостаточность клапана усиливается со временем, в связи с возникновение турбулентного тока в измененном клапане, что еще больше повреждает его створки. Также недостаточность аортального клапана может быть результатом баллонной дилатации, а также вторичной при заболеваниях соединительной ткани, при которых имеется расширение корня аорты (с-м Марфана и др.).

Патофизиология 

При несмыкании створок клапана, часть крови возвращается в левый желудочек, которая должна быть повторно изгнана во время систолы. Вследствие чего левый желудочек испытывает объемную перегрузку. Со временем полость левого желудочка расширяется и гипертрофируется. Из-за низкого диастолического давления в аорте уменьшается коронарная перфузия. Незначительная недостаточность аортального клапана может клинически не проявлять себя, при тяжелой степени характерны симптомы застойной сердечной недостаточности.

Клинические проявления

Незначительная недостаточность аортального клапана может клинически не проявлять себя, при тяжелой степени характерны симптомы застойной сердечной недостаточности. Основные жалобы: сердцебиение, одышка, головокружение. Аускультативно диастолический шум на аорте. Снижение диастолического АД.

Диагностика

• ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка.
• ЭхоКГ: оценка степени недостаточности, функции и морфологии камер сердца и клапана аорты.
• Рентгенография органов грудной клетки: кардиомегалия. 
• МРТ: оценка функции левого желудочка и степени регургитации.

Лечение

Консервативная терапия включает в себя стандартную терапию сердечной недостаточности. Также применяются интервенционные методики имплантации аортального клапана. Существует большое количество методик пластики клапана аорты. Все они включают в себя иссечение избыточной фиброзной ткани, восстановление нормальной подвижности створок, комиссуротомию, при необходимости. Разрывы створок и комиссур чаще всего ушивают. В случае перфорации или резекции некомпетентной створки - выполняется пластика заплатой из биологического материала. При тяжелой степени недостаточности и значительных морфологических изменения возможно применение протезирования аортального клапана.  

В случае недостаточности клапана аорты, связанной с расширением ее корня, выполняются клапанносберегающие операции. Наиболее часто применяется операция Дэвида, при которой восходящая аорта иссекается вместе с синусами Вальсальвы выше синотубулярного соединения. В позицию восходящей аорты вшивается синтетический протез, в который имплантируются коронарные артерии.