Beckenendlage

Die Längslage des Fetus kann sich durch eine Beckenendlage (BEL) manifestieren, bei der der Steiß oder die Beine des Fetus durch den Geburtskanal vorangehen. Die Prävalenz der Beckenendlage sinkt von etwa 20 % in der 28. Schwangerschaftswoche (SSW) auf 3–4 % bis zur 38. SSW. Die Rezidivrate der Beckenendlage beträgt bei zweiten Schwangerschaften fast 10 % und bei dritten Schwangerschaften 27 %.

Klassifikation

Es gibt verschiedene Varianten der Beckenendlage: Steißlage, vollkommene Fußlage, unvollkommene Fußlage, gemischte Form. Bei der Steißlage beugt der Fetus die Beine in den Hüftgelenken, beide Beine sind hochgeschlagen und die Füße befinden sich in der Nähe des Gesichts. Bei der vollkommenen Fußlage sind die Beine des Fetus in den Hüft- und Kniegelenken gebeugt, beide Beine sind nach unten hin ausgestreckt. Bei der unvollkommenen Fußlage ist ein Bein nach unten ausgestreckt (wie bei der vollkommenen Fußlage), das zweite Bein aber hochgeschlagen (der Fuß befindet sich in der Nähe des Gesichts). Bei der gemischten Form (Steiß-Fuß-Lage) gehen sowohl der Steiß als auch die Füße des Fetus gleichzeitig voran.

Risikofaktoren

Die häufigsten klinischen Zustände bzw. Prozesse, die zu einer Beckenendlage führen, beeinträchtigen in der Regel die fetale Mobilität oder die vertikale Achse der Gebärmutterhöhle. Dazu gehören:

• Müller-Gang-Anomalien: Uterus septus, Uterus bicornis usw.
• Anomalien der Plazentation: Placenta praevia, bei der sich die Plazenta im unteren Gebärmutterabschnitt einnistet
• Uterusmyom (Leiomyome der Gebärmutter): Große Myome befinden sich in der Regel im unteren Gebärmutterabschnitt und behindern die Befestigung des vorangehenden Teils des Fetus
• Frühgeburten
• Aneuploidien und neuromuskuläre Störungen: in der Regel zu einer fetalen Hypotonie und der Unfähigkeit, sich effektiv zu bewegen, führend
• Angeborene Anomalien: fetales Teratom, fetale Schilddrüsenstruma usw.
• Polyhydramnion (übermäßige Fruchtwassermenge)
• Oligohydramnion (zu geringes Fruchtwasservolumen)
• Bauchdeckenschwäche bei der Mutter

Komplikationen

Das Risiko eines Nabelschnurvorfalls variiert von der Form der Beckenendlage. Bei der unvollkommenen und vollkommenen Fußlage ist das Risiko eines Nabelschnurvorfalls mit 15 bis 18 % am höchsten, während es bei der Steißlage mit 0,5 % selten vorkommt.

Diagnostik

Eine Beckenendlage wird in der Regel durch Leopold-Handgriffe bei der geburtshilflichen und zervikalen Untersuchung nach der 36. SSW diagnostiziert. Der kindliche Kopf ist rund, fest und beweglich; unterhalb des Kopfes ist oft eine Vertiefung zu spüren, die den Übergang zur Halsregion markiert. Im Gegensatz dazu ist der Steiß voluminöser, weniger fest und weniger beweglich als der Kopf. Bei der vaginalen Untersuchung ist der vorangehende Teil normalerweise nicht befestigt, und es können die Steißweichteile oder ein Fuß erkannt werden. Während der Geburt kann eine weiche Masse identifiziert werden, die durch den Spalt zwischen den Gesäßbacken getrennt ist. Das Kreuzbein, eine steife Struktur, kann ebenfalls ertastet werden. Nach dem Blasensprung kann der Anus in der Mitte der Afterfurche (Crena interglutea) getastet werden. Bei einer Fußlage kann ein Fuß tastbar sein. Die klinische Diagnose kann schwierig sein, da man die Arme mit den Füßen und das Gesicht mit dem Steiß verwechseln kann. Die genaueste Methode zur Bestätigung einer vermuteten Beckenendlage ist die Ultraschalluntersuchung. Das Protokoll der Sonographie sollte die Form der Beckenendlage, den Grad der Extension des kindlichen Kopfes, das geschätzte fetale Gewicht, das Fruchtwasservolumen, die Lage der Plazenta und alle festgestellten Fehlbildungen enthalten.

Frauen mit einer nachgewiesenen Beckenendlage in der 36. SSW oder später sollten untersucht werden, um die geeignete Entbindungsart zu bestimmen. Bei dem Gespräch sollten individuelle Risiken, die geburtshilfliche und gynäkologische Vorgeschichte sowie somatische Erkrankungen berücksichtigt werden.

Die Differentialdiagnose umfasst folgende Kriterien:

• Gesichts- oder Stirnlage
• Fehlbildungen des Fetus
• intrauteriner Fruchttod (frühzeitiger fetaler Tod)
• Mehrlingsschwangerschaft
• Oligohydramnion (zu geringes Fruchtwasservolumen)
• Beckenanomalien
• Gebärmutteranomalien

Betreuungstaktik

Frauen sollten über die möglichen Risiken und Komplikationen informiert werden:

1. Eine vaginale Geburt in Beckenendlage ist mit einem höheren Risiko des perinatalen Todes verbunden (2 pro 1000 Neugeborene) als bei der Kopflage (1 pro 1000 Neugeborene) und einem geplanten Kaiserschnitt (0,5 pro 1000 Neugeborene) verbunden.
2. Es wurde festgestellt, dass zwischen der 28. und 31.+6/7 SSW eine signifikante Verringerung der perinatalen Morbidität und Sterblichkeit bei einem geplanten Kaiserschnitt im Vergleich zu einer beabsichtigten vaginalen Entbindung zu verzeichnen war, während es keinen Unterschied in der perinatalen Morbidität und Sterblichkeit im Gestationsalter von 32 bis 36 SSW gab.
3. Nach einer vaginalen Entbindung besteht ein erhöhtes Risiko für einen niedrigen Apgar-Score in der ersten Lebensminute und für kurzfristige Komplikationen, aber die Risiken für Langzeitfolgen bleiben unverändert.
4. Bei einer erfolgreichen physiologischen Geburt hat die Mutter ein geringeres Risiko für postpartale Komplikationen als bei einem geplanten Kaiserschnitt.
5. Eine Periduralanästhesie (PDA) ist bei der physiologischen Geburt nicht kontraindiziert, erhöht aber das Risiko geburtshilflicher Eingriffe während der Geburt.
6. Geburtseinleitung und -stimulation sind nicht empfehlenswert.

Für die Betreuung einer natürlichen Geburt müssen folgende Kriterien erfüllt sein:

• Es bestehen keine weiteren Indikationen für einen Kaiserschnitt.
• Es gibt keine Hinweise auf einen intrauterinen Fruchttod.
• Auf dem Ultraschallbild ist keine Hyperextension des kindlichen Kopfes zu erkennen.
• Das fetale Gewicht überschreitet nicht 3600 g.
• Das fetale Gewicht wird nicht als niedrig eingeschätzt.
• Es gibt keinen Kaiserschnitt in der Vorgeschichte.
• Es muss ein Arzt mit Erfahrung in Beckenendlagengeburt anwesend sein.

Es wurden drei Techniken zur Betreuung vaginaler Entbindung beschrieben:

1. Spontane Entbindung: Es werden keine Eingriffe oder Techniken zum Herausziehen des Babys angewandt. Diese Taktik ist bei Frühgeburten anwendbar.
2. Unterstützte Entbindung: Dies ist die häufigste Technik. Sobald der Steiß durchtritt und der Nabelring sichtbar wird, werden die Schulterblätter, Arme und der Kopf mit einer speziellen Technik herausgezogen. Eine Episiotomie (ein chirurgischer Dammschnitt) ist obligatorisch. Solange der Nabelring nicht sichtbar ist, sollte keine Zugkraft ausgeübt werden. Sobald der Nabelring sichtbar ist, sollte die Geburt gleichzeitig mit den Presswehen unterstützt werden. Das Pinard-Manöver kann durchgeführt werden, wenn sich die Beine des Fetus nur schwer herausziehen lassen. Bei dieser Technik wird Druck auf die Kniekehle (Fossa poplitea) ausgeübt. Danach wird das Knie gebeugt und das fetale Bein nach medial herausgezogen.
3. Vollständige Extraktion des Fetus: Je nach Art der Beckenendlage können die Tsovyanov-Manöver I-II sowie geburtshilfliche Handgriffe durchgeführt werden. Dieser Ansatz zielt darauf ab, die natürliche fetale Haltung zu bewahren und einen Vorfall der fetalen Beine zu verhindern. Der Handgriff erfolgt ab dem Zeitpunkt des Durchtritts des Steißes.

Tsovyanov-Manöver I: Der Geburtshelfer umfasst den fetalen Steiß und die Beine mit beiden Händen und simuliert so einen verlängerten Geburtskanal. Beim Extrahieren bis zum unteren Winkel des Schulterblatts ist der fetale Rumpf nach oben gerichtet. Nach dem Herausziehen des vorderen Schulterblatts führt der Geburtshelfer den Steiß an sich, nach unten und zur Seite zur Geburt des vorderen Arms. Anschließend wird der hintere Arm geboren, indem der fetale Rumpf nach oben angehoben wird. Nach der inneren Drehung des Kopfes und der Befestigung der subokzipitalen Grube wird der fetale Rumpf in Richtung des mütterlichen Bauches geboren.

Tsovyanov-Manöver II: Diese Technik wird eingesetzt, um die Fußlage in eine gemischte Steiß-Fuß-Lage umzuwandeln. Der Geburtshelfer deckt den Damm mit einer Hand und einem aseptischen Tuch ab. Das Manöver wird fortgesetzt, bis der fetale Steiß auf den Beckenboden in Höhe der fetalen Beine sinkt. Danach erfolgt klassische Manualhilfe.

Auch in den folgenden Fällen sollte die klassische manuelle Unterstützung durchgeführt werden, um die Geburt von Kopf und Schultern zu erleichtern:

1. Fußlage
2. gemischte Steiß-Fuß-Lage
3. Fälle, in denen die Extremitäten vorfallen oder überstreckt sind und der Kopf schwer zu lösen ist; diese Unterstützung sollte nur dann durchgeführt werden, wenn der fetale Rumpf bis zur Höhe des unteren Schulterblattwinkels geboren wurde

Zunächst werden die Arme gelöst. Der Geburtshelfer fasst die fetalen Beine an den Knöcheln mit der gegenüberliegenden Hand zum fetalen hinteren Arm. Der Geburtshelfer neigt dann den fetalen Rumpf in Richtung des vorderen oberen Darmbeinstachels (Spina iliaca anterior superior) der Mutter, dem fetalen Rücken gegenüber. Mit dem Zeige- und Mittelfinger löst der Geburtshelfer den fetalen Arm in kreisenden Bewegungen, während er Druck auf die Ellenbeuge ausübt. Der zweite Arm wird auf die gleiche Weise gelöst.

Der Kopf wird nach Mauriceau-Levret-Manöver gelöst. Zunächst wird der Fetus mit dem Brustkorb auf den Unterarm des Geburtshelfers gelegt. Der Geburtshelfer steckt seinen Mittelfinger der Lagerungshand in die Mundhöhle des Fetus, während Zeige- und Ringfinger auf dem Oberkiefer liegen. Der fetale Rücken, die Schultern und das Hinterhaupt werden mit der anderen Hand fixiert. Dabei werden Zeige- und Ringfinger des Geburtshelfers auf die Schultern gelegt, während sich der Mittelfinger im Bereich der subokzipitalen Grube befindet. Mit beiden Händen wird der Kopf des Fetus gleichzeitig gebeugt, wodurch sich der Körper nach oben verschiebt. Alle Handgriffe werden gleichzeitig mit den Presswehen durchgeführt. Beim Veit-Smellie-Handgriff, einer weiteren Technik zur Kopfentwicklung des Fetus, wird der Mittelfinger auf den Oberkiefer und nicht in die Mundhöhle gelegt.

Äußere Wendung: Die Erfolgsquote dieser Methode beträgt etwa 35 % bis 86 %. Bessere Ergebnisse werden mit einem früheren Gestationsalter und einer reinen Steißlage in Verbindung gebracht. Die Meinungen über den Einfluss von mütterlichem Gewicht, Plazentalage und Fruchtwassermenge gehen auseinander. Die Mehrheit der praktizierenden Ärzte ist der Ansicht, dass bei Mehrgebärenden, Patientinnen mit normalem Gewicht, Hinterwandplazenta und ausreichender Fruchtwassermenge eine höhere Chance auf eine erfolgreiche äußere Wendung besteht.

Risiken im Zusammenhang mit dieser Methode

Die häufigste Komplikation ist eine vorübergehende Verlangsamung der fetalen Herzfrequenz (in bis zu 40 % der Fälle). Dieser Zustand bleibt einige Minuten nach Beendigung des Eingriffs bestehen und ist nicht mit einer Beeinträchtigung des Fetus verbunden. Zu den seltenen Komplikationen gehören fetale Knochenfrakturen, vorzeitiger Blasensprung, vorzeitige Lösung der normal liegenden Plazenta, Blutungen und Uterusruptur. Bisher gibt es keine Studien, die zeigen, ob sich das Gesamtrisiko der perinatalen Sterblichkeit nach einer äußeren Wendung erhöht. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2015 ergab, dass das Risiko eines perinatalen Todes bei Patientinnen, bei denen eine äußere Wendung durchgeführt wurde, bei 2 von 644 Fällen lag, verglichen mit 6 von 661 in der Gruppe ohne Eingriff.

Verfahren

Vor dem Eingriff wird eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, um die Lage des Fetus, sein Gewicht und die Fruchtwassermenge zu bestimmen und um eine Placenta praevia und fetale Fehlbildungen auszuschließen. Ein Non-Stress-Test (alternativ: biophysikalisches Profil des Fetus) muss ebenfalls vor dem Eingriff durchgeführt werden. Der Eingriff wird in einem speziellen Operationssaal durchgeführt, wobei die Anwesenheit von Fachärzten für Anästhesiologie und Intensivmedizin obligatorisch ist. Eine routinemäßige Tokolyse und eine routinemäßige Anwendung von Spinal- oder Periduralanästhesie sind nicht empfehlenswert.

Eine äußere Wendung wird durchgeführt, indem das Kopfende sanft in Richtung des Beckens der Frau bewegt wird, während sich das Beckenende in Richtung des Gebärmutterfundus bewegt. Es herrscht kein Konsens darüber, wie viele Wendeversuche unternommen werden können. Nach einem Wendeversuch sollte, unabhängig vom Erfolg, ein Non-Stress-Test (ggf. biophysikalisches Profil) wiederholt werden. Darüber hinaus sollte Rh-Immunglobulin an Rh-negative Frauen verabreicht werden. Nach dem erfolgreichen Eingriff sollten die Wehen nicht eingeleitet werden. Die Patientin wird nach Hause entlassen und bei Geburtsbeginn oder anderen Indikationen aufgenommen.

Kaiserschnitt

Ein geplanter Kaiserschnitt wird in der ≥ 39. SSW durchgeführt, um eine optimale physiologische Reifung des Fetus zu ermöglichen, falls es keine Indikationen für eine frühere Entbindung gibt.