Aortenaneurysmen

Bei einem Aortenaneurysma handelt es sich um eine lokale Erweiterung des Lumens der Hauptschlagader mit einer Vergrößerung des Durchmessers um mehr als 50 % im Vergleich zum Normalwert.

Ätiologie und Pathogenese

Aortenaneurysmen gehören zu den häufigsten Ursachen für kardiovaskulär bedingte Todesfälle. Die Erkrankung kann durch verschiedene ätiologische Faktoren verursacht werden:

Atherosklerose (Hauptursache für die meisten Aneurysmen, insbesondere für Bauchaortenaneurysmen).

• Lipidansammlungen und Entzündungen schwächen die Gefäßwand.
• Außerdem führt die gestörte Regenerationsfähigkeit der elastischen und kollagenen Fasern zu einer Ausdünnung der Aortenwand.

Genetische Veranlagung und Erbkrankheiten (diese Erkrankungen betreffen häufig jüngere Patienten).

• Marfan-Syndrom: Störung der Fibrillinproduktion, die durch eine Bindegewebsschwäche gekennzeichnet ist.
• Ehlers-Danlos-Syndrom: Kollagendefekt, der die Anfälligkeit der Gefäße für Risse erhöht.
• Genetische Mutationen: Genmutationen, wie z. B. ACTA2, können eine Reihe von Gefäßerkrankungen verursachen, die glatte Muskelzellen betreffen.

Infektionsbedingte (mykotische) Aneurysmen (diese Art von Aneurysmen kann sich als Folge einer bakteriellen oder pilzbedingten Schädigung der Gefäßwand entwickeln (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Salmonella spp., Candida usw.)).

Syphilitische (luetische) Aneurysmen (diese Aneurysmen treten in der Regel in fortgeschrittenen Stadien der Syphilis auf und betreffen vor allem die Bauchaorta). Die Krankheit entsteht durch eine Entzündung der Vasa vasorum, die die Gefäßwand mit Blut versorgen. Diese Entzündung führt schließlich zu einer Ischämie.

Entzündliche (unspezifische) Aneurysmen stehen im Zusammenhang mit Autoimmunkrankheiten und chronischen Entzündungen, wie z. B. Riesenzellarteriitis, Takayasu-Arteriitis oder Reaktionen auf Traumata und Fremdkörper).

Traumatische Aneurysmen. Diese Läsionen werden durch ein direktes Trauma ausgelöst, das durch bestimmte Ereignisse, wie z. B. Verkehrsunfälle, oder durch iatrogene Verletzungen bei angiografischen Untersuchungen oder chirurgischen Eingriffen verursacht wird.

Altersbedingte Gefäßveränderungen. Mit zunehmendem Alter nimmt der Elastingehalt in der Gefäßwand ab und der Anteil an Kollagen zu, was zu einer Verringerung der Festigkeit und Dehnbarkeit der Aorta führt. Dieser Zustand wird durch Bluthochdruck noch verschlimmert.

Arterielle Hypertonie. Chronischer Bluthochdruck verursacht Mikrotraumata der Intima. Dadurch wird die Gefäßwand überlastet, was ihre Erweiterung begünstigt.

Rauchen. Dies ist der wichtigste modifizierbare Risikofaktor für Aneurysmen. Diese Gewohnheit beschleunigt die Atherosklerose und fördert Entzündungen in den Gefäßen. Einige Studien deuten darauf hin, dass Raucher im Vergleich zu Nichtrauchern ein fünfmal höheres Risiko haben, ein Bauchaortenaneurysma zu entwickeln.

Die Entstehung von Aneurysmen ist mit einem Ungleichgewicht zwischen Abbau und Synthese von Bestandteilen der extrazellulären Matrix verbunden, was zu einer Verringerung der Wandfestigkeit führt.

Degeneration der Aortenmedia

• Der Elastin- und Kollagengehalt nimmt ab.
• Matrix-Metalloproteinasen (MMP-2, MMP-9) werden aktiver, was zur Zerstörung der extrazellulären Matrix führt.

Entzündung

• Durch einen chronischen Entzündungsprozess werden Makrophagen und T-Lymphozyten aktiviert.
• Es werden Zytokine wie IL-6 und TNF-α gebildet, die die Gefäßwand weiter schädigen.

Hämodynamische Veränderungen

• Erhöhter Blutdruck und Blutverwirbelungen innerhalb der Aorta belasten die Gefäßwand übermäßig. Die Auswirkungen sind an Bifurkationen und Krümmungen stärker ausgeprägt.

Diese Prozesse führen zusammen zu einer fortschreitenden Gefäßerweiterung und erhöhen das Risiko einer Ruptur.

Klassifikation

Die Aneurysmen werden eingeteilt nach:

• Lage: Bauchaortenaneurysmen; Brustaortenaneurysmen, thorakoabdominale Aneurysmen
• Form: spindelförmig; sackförmig

Bauchaortenaneurysmen:

• Infrarenal (unterhalb der Nierenarterien)
• Juxtarenal (unterhalb der Nierenarterien, aber in deren unmittelbarer Nähe)
• Pararenal (eine oder beide Nierenarterien betreffend)
• Suprarenal (oberhalb der Nierenarterien)

Brustaortenaneurysmen:

• Aneurysma der Aortenwurzel (Bulbus aortae)
• Aneurysma der aufsteigenden Aorta (Aorta ascendens)
• Aneurysma des Aortenbogens (Arcus aortae)
• Aneurysma der absteigenden Aorta (Aorta descendens)

Thorakoabdominale Aortenaneurysmen (nach Crawford):

• Typ I: von der absteigenden Aorta thoracica bis zum Truncus coeliacus
• Typ II: von der absteigenden Aorta thoracica bis zur Bifurkation der Aorta abdominalis
• Typ III: vom mittleren Teil (Th6) der absteigenden Aorta thoracica bis zur Bifurkation der Aorta abdominalis
• Typ IV: die gesamte Aorta abdominalis betreffend, einschließlich der Nierenarterien
• Typ V (Modifikation): von der distalen Aorta thoracica bis zu den viszeralen Ästen

Symptome

Die klinischen Erscheinungen von Aortenaneurysmen variieren je nach Lage, Größe, Wachstumsrate und den damit verbundenen Komplikationen. Bei vielen Patienten verlaufen Aneurysmen (insbesondere kleine Aneurysmen) asymptomatisch und werden zufällig bei Routineuntersuchungen wie Ultraschall- oder CT-Untersuchungen oder vor dem Auftreten lebensbedrohlicher Komplikationen wie einer Ruptur oder Dissektion entdeckt.

Chronische Schmerzen: Ständige, dumpfe Schmerzen in der betroffenen Region können durch eine erweiterte Gefäßwand oder Druck auf die umliegenden Strukturen verursacht werden.

• Brustaorta: Schmerzen im Brustkorb, im Rücken und im interskapulären Bereich.
• Bauchaorta: Schmerzen im Bauchraum, in der Lendenregion oder in den Flanken.

Kompressionssymptome können bei einem wachsenden Aneurysma auftreten.

• Luftröhre und Bronchien: Dyspnoe, heiserer Husten
• Speiseröhre: Dysphagie (Schluckbeschwerden)
• Magen und Darm: Verdauungsstörungen, Druckgefühl im Bauchraum
• Nervenwurzeln oder Rückenmark: neurologische Symptome, einschließlich der Schwäche oder des Taubheitsgefühls in den Extremitäten

Pulsierender Tumor: Bei Patienten mit Bauchaortenaneurysmen wird häufig ein pulsierender Tumor im Oberbauch ertastet.

Systemische Symptome: Entzündliche Aneurysmen können mit Fieber, Gewichtsverlust und Anämie einhergehen.

Größere Aneurysmen (> 5 cm) sind aufgrund des Drucks auf die umliegenden Organe und Strukturen häufig symptomatisch.

Ein schnelles Wachstum des Aneurysmas (> 0,5 cm pro Jahr) erhöht das Risiko einer Ruptur.

Kleinere Aneurysmen reißen eher bei Frauen und Patienten mit Marfan-Syndrom.

Komplikationen

Ruptur (häufig mit akuten Schmerzen, Hypotonie und Schock verbunden). Thromboembolische Komplikationen aufgrund von Blutstau innerhalb eines Aneurysmas.

Diagnostik

Die Diagnostik stützt sich auf bildgebende Verfahren.

Abdomensonographie: Diese Methode wird häufig zum Screening von Bauchaortenaneurysmen eingesetzt. Sie hilft bei der Bestimmung des Durchmessers der Aorta, der Lokalisation des Aneurysmas und des Vorhandenseins von Thromben.

Transösophageale Echokardiographie (TEE): Sie dient der Diagnose von Brustaortenaneurysmen, insbesondere der aufsteigenden Aorta thoracica und des Aortenbogens. Vorteile: Diese Technik ist allgemein verfügbar und erfordert kein Kontrastmittel. Einschränkungen: Die Empfindlichkeit ist bei der Beurteilung von verzweigten Gefäßen oder thorakoabdominalen Aortenaneurysmen geringer.

Computertomographie unter Einsatz von Kontrastmitteln (CT-Angiographie, CTA). Dieses Verfahren gilt als Goldstandard in der Diagnostik von Aneurysmen. Es ermöglicht eine detaillierte Visualisierung von Größe, Form und Ausdehnung eines Aneurysmas.

Vorteile:

• Präzise Beurteilung des Durchmessers und der Wanddicke
• Bewertung der Mitbeteiligung der viszeralen Äste und Verschlüsse
• Wichtige Daten für die Planung von chirurgischen oder endovaskulären Eingriffen

Nachteile: Einsatz von ionisierender Strahlung und Kontrastmittel

Magnetresonanztomographie (MRT). Diese Methode bietet eine qualitativ hochwertige Darstellung von Weichteilen und Gefäßen.

Vorteile: keine ionisierende Strahlung.

Einschränkungen: hohe Kosten, Dauer des Verfahrens, Unmöglichkeit der Anwendung bei Patienten mit Metallimplantaten.

Als invasives Verfahren wird die Angiographie weniger häufig eingesetzt, bietet aber einige Vorteile:

• Beurteilung der Blutzufuhr zu einem Aneurysma und der Gefäßanatomie vor einem operativen Eingriff
• Erkennung von Thromboembolie und Verschlüssen

Vorteile: Diese Methode ermöglicht jedoch die gleichzeitige Durchführung von Behandlungs- und Diagnoseverfahren (z. B. endovaskuläre Behandlung).

Obwohl Laboruntersuchungen für die Diagnose von Aneurysmen nicht entscheidend sind, sind sie hilfreich bei der Identifizierung von Begleiterkrankungen:

Großes Blutbild, klinische Chemie: zur Beurteilung von Entzündungsprozessen, Nierenfunktion und Lipidprofil. Koagulogramm: für die Planung eines chirurgischen Eingriffs erforderlich. Serologische Untersuchungen: zum Ausschluss einer syphilitischen oder infektiösen Natur des Aneurysmas.

Therapie

Die Behandlungsstrategie hängt von der Größe, der Lage und dem Rupturrisiko des Aneurysmas ab.

Konservative Therapie: Sie eignet sich für kleine Aneurysmen (< 5 cm bei Bauchaortenaneurysmen, < 5,5 cm bei Brustaortenaneurysmen), die asymptomatisch sind und langsam wachsen (< 0,5 cm pro Jahr).

• Hypotensive, lipidsenkende und Antiaggregationstherapie sind in diesem Fall optimal.
• Solche Aneurysmen erfordern eine regelmäßige Überwachung.

Chirurgische Therapie: Bei großen Aneurysmen (≥ 5,5 cm bei Bauchaortenaneurysmen, ≥ 6 cm bei Brustaortenaneurysmen), die eine hohe Wachstumsrate aufweisen (> 0,5 cm pro Jahr), kann eine Operation bevorzugt werden. Symptomatische Aneurysmen (Schmerzen, Kompression der angrenzenden Strukturen). Aneurysmen mit einem hohen Rupturrisiko (z. B. sackförmige Aneurysmen). Das medizinische Fachpersonal sollte auch die Ätiologie, das Geschlecht des Patienten, Begleiterkrankungen und andere Faktoren berücksichtigen.

• Bei der offenen Operation wird das betroffene Segment der Aorta reseziert und anschließend ein arterielles Transplantat eingesetzt.

Bei Brustaortenaneurysmen erfordert dieses Verfahren die Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine. In komplexen Fällen, bei denen der Aortenbogen und der absteigende Aortenteil betroffen sind, kann eine Hypothermie eingesetzt werden. Der entfernte Teil der Aorta wird ersetzt, und der Truncus brachiocephalicus wird zusammen mit lebenswichtigen Arterien replantiert, insbesondere bei Bauchaortenaneurysmen.

• Endovaskulärer Eingriff (EVAR/TEVAR):

Bei diesem Verfahren werden über einen Zugang durch die Oberschenkelschlagader (Arteria femoralis) durchgeführt. Unter Röntgenkontrolle wird ein Stentgraft in die Arterie eingeführt, um den Aneurysmabereich abzudichten. Dadurch wird das Aneurysma vom Blutkreislauf ausgeschlossen, was das Risiko einer Ruptur verringert.

In komplexen Fällen, die den Aortenbogen und die absteigende Aorta thoracica betreffen, kann eine Kombination aus offener Chirurgie und endovaskulären Techniken angewandt werden.

Notfalleingriff:

• Im Falle einer Aneurysmaruptur ist eine Notoperation erforderlich, um dem Patienten das Leben zu retten.