Die Nasenbeinfraktur (Fraktur der Nasenknochen) ist eine Verletzung der strukturellen Integrität des Nasengerüsts infolge einer mechanischen Einwirkung.

Schürfwunden (Schürfungen) der Nasenhaut sind oberflächliche Hautverletzungen, die die Netzschicht (Stratum reticulare) und die Zapfenschicht (Stratum papilare) der Dermis miteinbeziehen.

Nasenwunden betreffen alle Schichten der Dermis und können sich auf Weichgewebe und Muskeln ausdehnen.

Avulsion der Nase ist eine traumatische Amputation des distalen Teils der Nase.

Prellung, oder Kontusion der Nase ist eine Quetschung der Nasenweichteile ohne Beschädigung der Haut, tritt als Folge eines stumpfen Traumas auf. Hämatosinus ist eine Ansammlung von Blut in den Nasennebenhöhlen.

Thermische Läsionen der Nase entstehen durch eine Exposition gegenüber extrem niedrigen oder hohen Temperaturen mit Schädigung der Haut und des darunter liegenden Gewebes.

Klassifikation

Fraktur der Nasenknochen:

• Geschlossene Fraktur der Nasenknochen mit Dislokation der Knochenfragmente
• Geschlossene Fraktur der Nasenknochen ohne Dislokation der Knochenfragmente
• Offene Fraktur der Nasenknochen mit Dislokation der Knochenfragmente
• Offene Fraktur der Nasenknochen ohne Dislokation der Knochenfragmente
• Schädigung der Nasenscheidewand

Nasenbeinfraktur (Johnson, 2013):

• Typ I (einfache Frakturen ohne Dislokation)
• Typ II (einfache Frakturen mit Schiefstand)
• Typ III (Fragmentation der Nasenknochen)
• Typ IV (Frakturen mit einer wesentlichen Dislokation und Nasendeformation)
• Typ V (kombinierte Frakturen)

Traumata der Nase mit Verletzung der Hautintegrität:

• Schürfwunden an der Nasenhaut
• Platzwunde der Nase
• Avulsion der Nasenspitze
• Avulsion der Nase

Sonstige Schädigungen:

• Hämatosinus
• Prellung (Kontusion) der Nase

Thermische Läsionen der Nase (Verbrennungen):

• Verbrennung 1. Grades
• Verbrennung 2. Grades
• Verbrennung 3A. Grades
• Verbrennung 3B. Grades
• Verbrennung 4. Grades

Thermische Läsionen der Nase (Erfrierung):

• Erfrierung 1. Grades
• Erfrierung 2. Grades
• Erfrierung 3. Grades
• Erfrierung 4. Grades

Nasenbeinfraktur (einschl. Johnson, 2013)

Ätiologie

Es ist die häufigste Verletzung unter allen Arten von Traumata, insbesondere unter den Schädigungen im Gesichtsbereich. Ursache ist eine stumpfe Gewalteinwirkung bei Verletzungen im Haushalt, Stürzen, Sporttraumata und Verkehrsunfällen.

Anatomie

Es gibt keine einheitliche, anerkannte Klassifizierung von Nasenbeinfrakturen. Hier sind die häufigsten Varianten, die in der klinischen Praxis vorkommen, zusammengestellt. Bei dieser Verletzung sind die Nasenknochen, die Stirnfortsätze des Oberkiefers und die Nasenscheidewand betroffen.

Das Ausmaß und die Art der Läsion hängen von der Stärke und der Richtung des schädigenden Faktors ab. Bei geringer Gewalteinwirkung bildet sich eine Bruchlinie oder ein Riss ohne eine Verschiebung der Knochenfragmente.

Bei frontaler Gewalteinwirkung werden die Knochenfragmente in der Regel auch nicht disloziert, sondern kommt es zu einer Schädigung des Septumknorpels mit horizontaler Fraktur bzw. Luxation. Allerdings kann bei einer starken Gewalteinwirkung der knorpelige Teil der Nasenflügel hinter den Frontalfortsatz des Oberkiefers fallen und eine sattelförmige Deformität (Sattelnase) bilden. All dies geht mit einer Fraktur der Nasenscheidewand im Bereich der medianen Platte des Siebbeins einher.

Bei Gewalteinwirkung von seitlich kommt es zu einer Verschiebung zur gegenüberliegenden Seite, meist nach rechts. Dabei frakturieren beide Nasenbeine, und auch der Stirnfortsatz des Oberkiefers auf der gegenüberliegenden Seite und die Lamina perpendicularis können beschädigt sein. Seitliche Schläge, die näher an der Nasenspitze lokalisiert sind, führen zu einer Verlagerung des Septumknorpels und zu nicht-dislozierten marginalen Frakturen der Nasenbeine. 

Die Einteilung in offene und geschlossene Frakturen ist nach wie vor nicht eindeutig. Einige Autoren sind der Ansicht, dass offene Frakturen als Frakturen betrachtet werden können, bei denen die Integrität der Haut verletzt ist. Es besteht jedoch keine Verbindung zwischen dem knöchernen Teil und der Hautwunde durch den Wundkanal. Andere Autoren sind hingegen der Meinung, dass als offene Frakturen solche anzusehen sind, bei denen der Knochen in Kontakt mit der äußeren Umgebung steht. Die Schleimhaut der Nasenhöhle kann intakt oder beschädigt sein. Im letzteren Fall bilden sich Risse, begleitet von mäßigen Blutungen, ggf. mit einem subkutanen Emphysem.

Die in den europäischen Ländern weit verbreitete Johnson-Einteilung für Nasenbeinfrakturen weist folgende Merkmale auf:

Typ 1: nicht-dislozierte Integritätsstörung eines der Knochen der Nasenpyramide, ohne Verformung der äußeren Nase.

Typ 2: Fraktur auf einer oder beiden Seiten der Nasenpyramide mit Verschiebung und Verformung der Nasenform.

Typ 3: Fragmentierung der Nasenknochen auf beiden Seiten, mit einem intakten oder geschädigten Septum.

Typ 4: umfangreiche Läsionen, neben den Nasenknochen und den Stirnfortsätzen des Oberkiefers ist auch die Nasenscheidewand beschädigt. Auch die äußere Nase ist verformt.

Typ 5: eine kombinierte Läsion, mit gestörter Integrität der Weichteile. Eine Eindellung Nasenpyramide mit einer sattelförmigen Deformität, ggf. mit Schädelbasis- und Orbitafraktur können vorhanden sein.

Klinisches Bild

Die Patienten klagen über Schmerzen im Bereich der Nase und des Gesichts, die zum Zeitpunkt der Verletzung besonders ausgeprägt sind. Es besteht erschwerte Nasenatmung, Blutungen, Beeinträchtigung des Geruchssinns. Es kommt zu einer ausgeprägten Schwellung der Weichteile der Nase und des umliegenden Gewebes, evtl. mit Hämatomen, einschließlich paraorbital. Eine Dislozierung von Knochenfragmenten wird von den Betroffenen als kosmetisch störend empfunden. Bei offenen Brüchen besteht eine Wunde, die mit Blutungen einhergeht.

Diagnostik

Es wird eine gründliche Anamnese erhoben, die Umstände der Verletzung werden abgeklärt. Rhinoskopisch finden sich Blutgerinnsel oder anhaltende Blutungen sowie ausgeprägte Schwellung der Schleimhaut. Schleimhautrisse, eine Septumknorpelluxation und Schiefstand der Nasenscheidewand können erkennbar sein. Bei einem Septumhämatom wird eine kissenförmige blaurote Ausstülpung der Schleimhaut festgestellt. Offene Frakturen sind durch eine Hautwunde und äußere Blutungen gekennzeichnet. Bei Palpation zeigt sich eine ausgeprägte Schmerzhaftigkeit, Krepitation und eine nichtphysiologische Beweglichkeit.

So weit möglich, werden die Form der äußeren Nase, vorliegende Hämatome und subkutane Emphyseme untersucht. Allerdings lässt sich aufgrund der ausgeprägten Schwellung der Weichteile oft nicht objektiv beurteilen, ob eine Nasendeformität vorliegt.

Für alle Patienten mit Verdacht auf eine Nasenbeinfraktur ist ein Röntgenaufnahme der Nasenseitenansicht angezeigt. Bei zweifelhaften Röntgenbefunden und zur genaueren Bestimmung von Ort und Art der Verletzung wird ein Gesichtsschädel-CT durchgeführt.

Behandlung 

Geschlossene Frakturen werden konservativ behandelt mit dem Ziel, die Atemfunktion zu erhalten (abschwellende Maßnhamen). Es werden lokale Vasokonstriktoren und systemische Analgetika sowie regelmäßige Nasenspülungen mit Kochsalzlösung verschrieben. Körperliche Aktivitäten und mechanische Einwirkungen auf die äußere Nase sollten eingeschränkt werden.

Liegt eine Hautwunde vor (offene Frakturen), erfolgt primäre chirurgische Versorgung. Eine Tetanusprophylaxe ist obligat.

Dislozierte Nasenbeinfrakturen werden ebenfalls chirurgisch therapiert. Dabei werden die Knochenfragmente in ihrer ursprünglichen Form positioniert und fixiert, die Atemfunktion wiederhergestellt und die erworbene Deformität der äußeren Nase beseitigt.

Man unterscheidet zwischen frühzeitiger (bis zu 7-10 Tage), verzögerter (10-14 Tage) und geplanter chirurgischer Intervention. Eine Nasenknochenreposition kann extern (manuelle Reposition) oder endonasal (Elevatorium) durchgeführt werden. Zur inneren Stützung wird in der Regel eine Nasentamponade eingesetzt. Die äußere Stützung erfolgt mithilfe von Gipsverbänden, metallverstärkten selbstklebenden Verbänden oder thermoplastischen Verbänden. Bei einem geplanten chirurgischen Eingriff wird frühestens 6 Monate nach der Verletzung eine Septo- oder Rhinoseptoplastik durchgeführt, bei der die Form der äußeren Nase und die Atmungsfunktion wiederhergestellt werden.

Traumata der Nase mit Verletzung der Hautintegrität

Ätiologie 

Diese Läsionen werden durch die mechanische Einwirkung einer größeren Kraft auf die Nasenregion verursacht (Stürze, Bisse, Sporttraumata, Verkehrsunfälle, Arbeitsunfälle). In Kriegszeiten verursachen Stichwunden und Verletzungen durch Minenexplosionen eine Avulsion der Nase. Die Nase ist häufiger von Verletzungen betroffen als andere Organe, da sie im Gesicht vorspringt.

Anatomie

Schürfwunden sind durch eine partielle Schädigung der Epidermis gekennzeichnet, ohne in die tieferen Hautschichten einzudringen. Nach der Traumatisierung bluten sie und werden mit einer hämorrhagischen Kruste bedeckt. Bei einer Platzwunde handelt es sich um eine tiefere Verletzung mit Beteiligung der darunter liegenden Strukturen (Muskeln, Knorpel). Die Wundränder laufen auseinander, die Wunde klafft auseinander und blutet stark. Häufiger sind die Flügel und die Nasenspitze betroffen. Bei der Avulsion der Nasenspitze wird der distale Teil der Nase, einschließlich der Haut, der Muskeln und des Knorpels, abgetrennt, wodurch die Nasenhöhle freigelegt wird. Im Falle einer Avulsion der gesamten Nase kommt es zu einer traumatischen Amputation des Nasengerüsts, die Apertura piriformis liegt frei und der Nasenrachenraum ist sichtbar. In beiden Fällen kommt es zu massiven Blutungen.

Klinisches Bild

Schürfwunden sind gekennzeichnet durch Schmerzhaftigkeit zum Zeitpunkt der Verletzung und geringe Blutung. Anschließend bildet sich eine hämorrhagische Kruste, unter der die Heilung stattfindet. Bei Platzwunden und Avulsionen sind Schmerzen sowohl zum Zeitpunkt der Verletzung als auch in der darauf folgenden Zeit bis zum Wundverschluss charakteristisch. Typisch ist eine starke Blutung. Durch eine reaktive Schwellung der Nasenhöhle kann die Nasenatmung beeinträchtigt werden. 

Diagnostik

Die Diagnose wird anhand der Anamnese der Verletzung und des HNO-Befundes gestellt. Um Knochenbrüche auszuschließen, wird eine Röntgenaufnahme der Nasenseitenansichten durchgeführt.

Behandlung

Die Wunden werden primär chirurgisch versorgt. Gegebenenfalls werden die Wundränder so schonend wie möglich exzidiert. Es erfolgt ein kosmetischer Wundverschluss. Wenn der amputierte Teil intakt und lebensfähig bleibt, wird eine Replantation durchgeführt. Ist die Durchführung einer Replantation weder möglich noch sinnvoll, erfolgt eine Rhinoplastik mit einem vaskularisierten Transplantat. Obligat ist die Tetanusprophylaxe, im Falle von Tierbissen auch eine Impfung gegen Tollwut.

Prellung (Kontusion) der Nase. Hämatosinus

Ätiologie 

Eine Nasenprellung tritt bei mechanischer Gewalteinwirkung durch stumpfe Gegenstände oder bei einem Sturz nach vorne auf. Hämatosinus kommt bei Nasenbeinfrakturen in Verbindung mit Brüchen der Nasennebenhöhlen (häufiger der Kieferhöhlen) sowie bei schweren kombinierten Kopfverletzungen vor. Seltener kann dieses Krankheitsbild bei massivem Nasenbluten mit anschließender Tamponade, als Folge von chirurgischen Eingriffen an den Nasennebenhöhlen oder in der Nasenhaupthöhle auftreten.

Anatomie 

Bei Prellungen kommt es zu einem ausgeprägten Weichteilödem sowohl äußerlich als auch in der Nasenhöhle. Es entsteht ein Weichteilhämatom, seltener ein Septumhämatom. Dabei bleiben die Haut und die Knochen intakt. Bei einer starken Gewalteinwirkung platzt oft die Nasenschleimhaut, sodass es zu Nasenblutungen kommen kann.

Der Hämatosinus ist durch eine Ansammlung von Blut in den Nebenhöhlen gekennzeichnet. In der Regel stammt das Blut von Frakturen des Nasenbeins, des Oberkiefers oder des Jochbeins. Bei angemessener Behandlung wird das Blut teils lysiert, teils durch den natürlichen Abfluss mit dem Schleiminhalt in die Nasenhöhle abtransportiert. Bei ungünstigem Ausgang geht der Hämosinus in einen Pyosinus (Ansammlung von Eiter in einer nicht entzündeten Nasennebenhöhle) über, bei dem das Blut durch eitrigen Inhalt ersetzt wird.

Klinisches Bild

Bei Nasenprellungen kommt es zum Zeitpunkt der Verletzung zu Schmerzen, später zu leichten Schmerzen, insbesondere beim Abtasten der Nase. Unmittelbar nach der Verletzung kann ein Nasenbluten auftreten. Wenige Stunden nach der Verletzung entsteht eine ausgeprägte Schwellung der Weichteile, ein Hämatom in der Perinasalregion, einschließlich paraorbital. Aufgrund eines Ödems der Nasenhöhlenschleimhaut wird die Nasenatmung erschwert. In der Regel ist Hämatosinus klinisch asymptomatisch, wobei die Symptome der Grunderkrankung (Fraktur) in den Vordergrund treten.

Diagnostik

Die Diagnose wird anhand der Anamnese und des HNO-Befundes gestellt. Es wird eine Röntgenaufnahme der Seitenansichten von Nasennebenhöhlen und Nasenbein durchgeführt. In Zweifelsfällen ist ein Gesichtsschädel-CT empfohlen.

Behandlung

Bei Nasenprellungen werden in den ersten Stunden kalte Kompressen auf die verletzte Stelle gelegt und systemische NSAIDs verabreicht. Intranasal sind Vasokonstriktoren und Spülungen mit Kochsalzlösung angezeigt. Bei anhaltender Nasenblutung wird diese gestoppt, gegebenenfalls mittels vorderer Nasentamponade. Bei Hämatosinus werden systemische Antibiotika verschrieben, intranasal Vasokonstriktoren, Spülungen der Nasenhöhle mit Kochsalzlösung und antiseptischen Lösungen. Bleibt die positive Dynamik innerhalb weniger Tage aus, wird eine Punktion der Kieferhöhle oder eine Sinusotomie durchgeführt und der Inhalt abgesaugt. Obligat wird die Grunderkrankung (Fraktur) therapiert.

Thermische Läsionen der Nase (Verbrennungen)

Ätiologie

Verbrennungen werden durch die Einwirkung von heißen Flüssigkeiten, Dampf und starker UV-Strahlung (Sonnenbrand) auf die Nasenregion verursacht. Je höher die Temperatur der schädigenden Flüssigkeit (Dampf) und je länger die Einwirkungszeit, desto größer ist die Läsion.

Anatomie

Verbrennungen werden anhand der Tiefe der Hautschädigung eingeteilt.

Bei oberflächlichen Verbrennungen (entspricht Grad 1) ist nur die oberste Hautschicht – die Epidermis – geschädigt.

Bei oberflächlichen, nicht-vollschichtigen Verbrennungen (Grad 2) sind die Epidermis und die oberen Schichten der Dermis (Papillarschicht) geschädigt.

Bei tieferen, nicht-vollschichtigen Verbrennungen (Grad 3A) sind die Epidermis und alle Schichten der Dermis betroffen, Haarfollikel und Schweißdrüsen bleiben jedoch intakt. Neben der Epidermis und Dermis werden bei vollschichtigen Verbrennungen (entspricht Grad 3B) auch subkutanes Fett und die Hautanhangsgebilde (Haarfollikel, Schweißdrüsen) geschädigt.

Bei tiefen, vollschichtigen Verbrennungen (Grad 4) kommt es neben der Haut auch zur Nekrose von Muskeln, Sehnen und Knorpeln, wobei das Knochengewebe freigelegt wird.

Die Heilung der ersten beiden Grade erfolgt durch Epithelisierung der Wundfläche, 3-4 –durch eine Vernarbung. 

Klinisches Bild

Verbrennungen jeden Grades verursachen starke Schmerzen an der verletzten Stelle.

Grad 1 ist durch hyperämische Hautveränderungen gekennzeichnet. Die Verbrennungsstelle ist beim Abtasten schmerzhaft, beim Drücken wird sie blass.

Bei Verbrennungen 2. Grades bilden sich auf der hyperämischen Haut seröse Blasen mit transparentem Inhalt, der Boden ist rosa. Blasen können innerhalb von 24 Stunden nach der eigentlichen Verbrennung entstehen. Druckschmerzen sind auch typisch.

Bei Verletzungen des Grades 3A bilden sich seröse Blasen auf hyperämischer und infiltrierter Haut; hämorrhagischer Inhalt kann vorhanden sein. Die Wunden sind mäßig schmerzhaft.

Bei Verbrennungen des Grades 3B können trockene Nekrosen, seltener seröse oder serös-hämorrhagische Blasen an der Verletzungsstelle auftreten. Die betroffene Stelle ist schmerzlos und die Haare fallen aus.

Bei tiefen vollschichtigen Verbrennungen 4. Grades kommt es zu Nekrosen und Verkohlung. Die Wunde ist schmerzlos, das Wundbett ist vom Knochengewebe gebildet. Isolierte Nasenverbrennungen treten äußerst selten auf und gehen in der Regel mit Schäden an anderen Bereichen einher. 

Diagnostik

Die Diagnose wird anhand der Anamnese der Verletzung und des HNO-Befundes gestellt. Vor der stationären Aufnahme sollte unbedingt die Durchlässigkeit der Atemwege beurteilt werden. Die Untersuchung der Nasopharynxschleimhaut wird danach regelmäßig wiederholt, um eventuelle Verbrennungen und reaktive Schleimhautödeme frühzeitig zu erkennen und Ateminsuffizienz vorzubeugen. Die Tiefe und Anteil der verbrannten Körperoberfläche sind abzuschätzen, um die weitere Behandlungstaktik festzulegen. Bei einer großflächigen Schädigung kommen biochemische Untersuchungen von Blut und Urin sowie EKG zum Einsatz, um möglichen schweren systemischen Auswirkungen entgegenzuwirken.

Behandlung

Als Erstes sollte die Exposition gegenüber dem schädigenden Faktor beseitigt werden. Bei Rauchinhalation wird prähospital Insufflation von befeuchtetem Sauerstoff eingeleitet. Der verletzte Körperbereich sollte gekühlt und angemessene Schmerztherapie verabreicht werden. Bei oberflächlichen Verbrennungen kommen topische Mittel zum Einsatz. Es erfolgt eine Wundabdeckung mit antibakteriellen Salben. Kleine Blasen werden nicht geöffnet, während größere Blasen aufgeschnitten werden sollten. Bei tiefen Verbrennungen ist eine Hautlappenplastik angezeigt. Großflächige und tiefe Verbrennungen werden stationär in Verbrennungszentren behandelt.

Thermische Läsionen der Nase (Erfrierung)

Ätiologie

Erfrierungen entstehen, wenn exponierte Körperteile über längere Zeit niedrigen Temperaturen ausgesetzt sind. Bei längerem Aufenthalt in ungünstigen Umgebungsbedingungen (hohe Luftfeuchtigkeit und Wind) kann es selbst bei Plusgraden zu einer Erfrierung kommen. 

Anatomie

Kälteeinwirkung führt zum direkten Einfrieren der Zellen und damit zum Zelltod. Auch kommt es bei Erfrierungen zu einer gestörten Durchblutung in Form von Krämpfen (Vasokonstriktion) in distalen Teilen der kleinen Blutgefäße. Es tritt eine Gewebsischämie und schließlich Nekrose des Gewebes auf.

Der genaue Grad der Erfrierung kann in manchen Fällen erst nach mehreren Tagen beurteilt werden, da die charakteristischen Veränderungen verzögert auftreten (Blasenbildung nach 4-8 Stunden, Demarkationslinie bei Nekrosen nach mehreren Tagen).

Bei Erfrierungen 1. Grades sind die oberflächlichen Schichten der Dermis betroffen und die Haut wird blass.

Erfrierungen 2. Grades sind durch die Bildung von serösen Blasen auf blasser Haut gekennzeichnet.

Erfrierungen 3. Grades weisen tiefe Hautläsionen auf. Es bilden sich Blasen, die mit hämorrhagischem Inhalt gefüllt sind.

Erfrierungen 4. Grades sind durch eine Nekrose der gesamten Haut und darunter liegenden Weichteilschichten gekennzeichnet. Es bildet sich eine trockene Gangrän, die distalen Bereiche sind mit schwarzem, trockenem Schorf bedeckt. In einigen Fällen kommt es zur Autoamputation. Die Haut erscheint zyanotisch, marmoriert (Cutis marmorata). Die Läsionen gehen mit Manifestationen des 2. und 3. Grades und der Bildung von Blasen mit unterschiedlichem Inhalt einher. 

Klinisches Bild

Bei Erfrierungen bestehen anfangs Brenngefühl und Sensibilitätsstörungen der betroffenen Stelle. Der der Kälte ausgesetzte Körperabschnitt ist blass, kalt, hart, mit marmoriert aussehender Haut. Nach dem Aufwärmen sind die betroffenen Stellen sehr schmerzhaft. Je höher der Erfrierungsgrad, destö stärker ist der Schmerzsyndrom. Die Haut wird hyperämisch und ödematös. Für jeden Grad sind die oben beschriebenen lokalen Hautveränderungen typisch.

Diagnostik

Die Diagnose wird anhand der Anamnese und der Beschwerden gestellt. Der Allgemeinzustand und lokale Veränderungen werden beurteilt.

Behandlung

Die Behandlung erfolgt durch langsame Aufwärmung der betroffenen Stelle. Das "Reiben" bzw. offenes Feuer zum Aufwärmen sollte man unterlassen, da die Schmerzempfindung in den betroffenen Bereichen herabgesetzt ist und es zu mechanischer Schädigung oder Verbrennungen kommen kann. Die betroffene Körperpartie kann mit warmem Wasser oder einem warmen trockenen Verband aufgewärmt werden. Es kommen schmerzlindernde Mittel zum Einsatz, ggf. Opioidanalgetika. Bei Erfrierung den ganzen Organismus sollten die Betroffenen warme Getränke erhalten und mit einer Thermodecke bedeckt werden. Topisch sind Blasen mit antibakteriellen Substanzen und Anlegen eines sterilen Verbandes zu behandeln. Für eine bessere Perfusion werden Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer und Vasodilatatoren verordnet. Trockene Gangräne werden nach Ablauf einiger Tage amputiert.