Folgen der Traumata der Nase

Dieser Abschnitt beinhaltet pathologische Zustände, die durch die Verletzung der anatomischen Integrität von Nasenstrukturen durch mechanische Einwirkung auf deren Gewebe entstehen.

Klassifikation

➔ Hämatome des Nasenseptums:

● einseitiges Hämatom;

● beidseitiges Hämatom.

➔ Abszess des Nasenseptums:

● einseitiger Abszess;

● beidseitiger Abszess.

➔ Synechien der Nasenhöhle.

➔ Erworbene Atresie der Nasenhöhle.

➔ Perforation des Nasenseptums.

➔ Posttraumatische Veränderung der äußeren Nase.

Ätiologie

Als allgemeine Ursache der aufgezählten Pathologien treten meistens mechanische Nasenverletzungen (Traumata, Stürze, Unfälle) auf, die u.a. Spätfolgen haben. In seltenen Fällen entstehen sie infolge chirurgischer Eingriffe in der Nasenhöhle. Diese Zustände können auch durch chronische indolente Infektionsprozesse oder Autoimmunkrankheiten in der Nasenhöhle verursacht sein, bei denen es lange dauert, bis der Patient einen HNO-Arzt aufsucht.

Weitere Ursachen für Hämatome außer Verletzungen sind Virusinfekte mit den Symptomen wie Hyperämie und erhöhter Gefäßbrüchigkeit der Nasenschleimhaut, die submuköse Spontanhämorrhagien herbeiführen.

Abszesse des Nasenseptums können sich nach Traumata bilden sowie bei fehlender Therapie von Hämatomen oder bei der Ausweitung von Infektionen von der Haut (Erysipel oder Furunkel der Nase) und aus der Mundhöhle bei kariösen Prozessen entwickeln.

Synechien der Nasenhöhle bilden sich nach erfolgten operativen Eingriffen (Septumplastik, Polypotomie, Nasenmuschelverkleinerung), bei unsachgemäßer postoperativer Pflege, die die Heilung verzögert. Dabei bleibt ausgeprägte Schwellung lange bestehen sowie kommt bakterielle Infektion hinzu. Bei unprofessioneller vorärztlicher Nasentamponade kann die Nasenschleimhaut verletzt werden, was das Risiko von Synechien zusätzlich erhöht. Zur Zeit werden immer häufiger Autoimmunkrankheiten wie ANCA-assoziierte Vaskulitis diagnostiziert, die sich u.a. durch atrophische Prozesse mit Ulzerationen der Nasenhöhle und anschließender Kommissurenbildung andeuten. 

Die häufigsten Ursachen erworbener Atresien der Nasenhöhle sind massive Verletzungen des Gesichtsschädels, Verbrennungen der oberen Atemwege, längere Liegedauer der nasogastralen Magensonde sowie autoimmune Prozesse.

Perforation des Nasenseptums entwickelt sich durch Traumata, Verbrennungen, operative Eingriffe, atrophische Prozesse, autoimmune und infektiöse Krankheiten, Abszesse des Nasenseptums, längeren Einsatz intranasaler Medikamente oder Drogen sowie chronische Verletzung der Nase (Nasenbohren). Zu unterscheiden sind idiopathische Perforationen, deren Ursache unklar bleibt. 

Posttraumatische Veränderungen der äußeren Nase kommen durch mechanische Einwirkung unterschiedlicher Kraft und Richtung (Schlag, Sturz) auf den Gesichtsschädel zustande. Dabei erfolgte keine Nasenknochenreposition (zu spät für den Eingriff, der Patient ist dagegen bzw. Bestehen von Gegenanzeigen).

Anatomie

Hämatome des Nasenseptums (Septumhämatom, Nasenscheidewandhämatom) stellen Blutansammlungen zwischen der Schleimhaut und dem darunter liegenden Gewebe (Knorpel oder Knochen) dar, die innerhalb erster Tage nach dem Trauma (Operation) entstehen. In der betroffenen Nasenhöhlenhälfte findet sich zyanotische gespannte Ausbeulung der Septumschleimhaut, die fluktuiert. Das Hämatom kann sich (am häufigsten) auf Knorpelbereiche oder den hinteren knöchigen Teil des Nasenseptums erstrecken. Es kann beidseitigen Charakter haben, wenn sich das Blut zu beiden Seiten des Nasenseptums ansammelt.

Unter einem Abszess des Nasenseptums versteht man die Ansammlung des eitrigen Inhalts unter der Schleimhaut des Nasenseptums. Er kann sich in jedem Abschnitt befinden, am häufigsten aber im Bereich des Septumknorpels. Abszesse entstehen sowohl als Komplikationen eines nicht drainierten Nasenhämatoms, als auch infolge von Verletzungen und intranasalen Manipulationen. Bei fehlender Therapie weitet sich der eitrige Prozess in die Tiefe aus und befällt Knorpel- und Knochenstrukturen. Als eine Komplikation entwickelt sich Perforation des Nasenseptums, Verformung des Nasenrückens (ihre Eindellung) sowie Ausbreitung der Entzündung auf periorbitale Region und intrakranielle Strukturen.

Als Synechien der Nasenhöhle bezeichnet man nicht-physiologische bindegewebige Wucherung zwischen dem Nasenseptum und den Seitenwandstrukturen der Nasenhöhle (Nasenmuscheln) in Form von Strängen, wodurch es zur Störung der Nasenphysiologie kommt.

Erworbene Atresie der Nasenhöhle hat die Form einer Bindegewebs- oder Knorpelmembran auf Höhe der Choanen, die eine Luftflussstörung durch die betroffene Nasenhöhle in den Nasopharynx verursacht. Sie kann ein- und beidseitig sowie teilweise (ein Lumen bleibt bestehen) oder komplett sein. Angeborene Atresien sind meistens teilweise und einseitig.

Bei einer Perforation des Nasenseptums sind vordere Abschnitte im Bereich des Septumknorpels und des Kiesselbach-Plexus betroffen. An der Ulzerationsstelle in der Schleimhaut entsteht ein durchgehender Defekt im Knorpel, der sich mit der Zeit vergrößert. An den Perforationsrändern können sich Granulationen bilden. Durch die Perforation wechselt sich der natürliche laminare Luftfluss zum turbulenten Fluss, was eine gestörte Belüftung der Nase und der Nebenhöhlen verursacht und anschließend eine chronische Entzündung herbeiführt. Man unterscheidet kleine (bis 0,5 cm), mittelgroße (0,5 bis 2 cm) und große (über 2 cm) Perforationen. 

Posttraumatische Veränderungen der äußeren Nase zeichnen sich durch Störung der physiologischen Anatomie des Nasenskeletts (Rücken, Spitze bzw. Septum) im knorpeligen bzw. knöchernen Abschnitt ohne angemessene und rechtzeitige chirurgische Behandlung (Reposition der Nasenknochen). Wenn die rechtzeitige Reposition nicht erfolgt, kann die Nase verschiedene Formfehler aufweisen. Bei einer sattelförmigen Verformung (Schiefnase) geht es um die Eindellung des Nasenrückens. Eine bogenförmige (skoliotische) Verformung imponiert durch die gestörte gerade Achse des Nasenrückens. Die dritte Variante stellt eine winkelförmige Deviation dar, bei der der Nasenrücken zur Seite verlagert ist, wobei die Achse aber erhalten bleibt. 

Klinik

Septumhämatom ist mäßig schmerzhaft bis komplett schmerzlos. Bei einer kleineren Einblutung bleibt die Nasenatmung unverändert und die Erkrankung verläuft asymptom. Das ausgetretene Blut kann sich von selbst lysieren, jedoch häufiger kommt es ohne entsprechende Therapie zu einer Vereiterung des Hämatoms mit Entwicklung eines Abszesses des Nasenseptums von ausgeprägter Klinik. Ausgeprägte bzw. beidseitige Hämatome erschweren die Nasenatmung.

Abszess des Nasenseptums hat ein ausgeprägtes klinisches Bild. Patienten beschweren sich über starke Nasenschmerzen sowie erschwerte Nasenatmung an der betroffenen Seite. Allgemeinsymptome wie Kältegefühl, Schwäche, Kopfschmerzen und Fieber kommen hinzu.

Die typischen Symptome von Nasensynechien sind gestörte Nasenatmung und Geruchsverlust, Trockenheit und Krustenbildung, häufige Sinusitis und Schnarchen.

Erworbene Nasenatresien imponieren durch Nasenatmungsstörungen unterschiedlichen Grades, Schleimabsonderung, Geruchsverlust und Rhinolalie.

Symptome einer Nasenseptumperforation sind atrophische Prozesse und Trockenheit in der Nasenhöhle mit Krustenbildung, Geruchsverlust. Gelegentlich kann die Nase bluten.

Eine posttraumatische Verformung der äußeren Nase wird als kosmetisch störend empfunden und verursacht eine gestörte Nasenatmung.

Diagnostik

Für eine Diagnosepräzisierung bei dieser Gruppe von Pathologien reicht eine ausführliche Anamnese sowie routinemäßige Untersuchung (Rhinoskopie) aus. Ggf. erfolgen Endoskopie der Nasenhöhle sowie Gesichtsschädel-CT. Zu diagnostischen sowie therapeutischen Zwecken werden Hämatome und Abszesse des Nasenseptums punktiert, wobei das Sekret untersucht und evakuiert wird.

Therapie

Hämatom des Nasenseptums wird mit einer Nadel punktiert und deren Inhalt aspiriert, mit anschließender straffer vorderer Nasentamponade zur Befestigung und Anheilen der Schleimhaut an tiefer liegende Strukturen. Je nach Bedarf werden antibakterielle Therapie per os sowie mit antiseptischen Lösungen getränkte Tamponaden zur Prophylaxe eitriger Komplikationen verordnet.

Bei Abszessen des Nasenseptums erfolgt eine breite Schleimhautinzision über dem Eiterherd, der pathologische Inhalt wird entfernt. Die Abszesshöhle wird mit antiseptischen Lösungen gespült und eine Drainage wird auferlegt mit anschließender Tamponade der Nasenhöhle. Peroral verordnet man antibakterielle Therapie anhand der Resistenzdaten. Es erfolgt regelmäßiger Drainagewechsel. Bei einem beidseitigen Abszess wird die Schleimhaut auf beiden Seiten unsymmetrisch eingeschnitten, damit es zu keiner Perforation des Nasenseptums kommt.

Synechien der Nasenhöhle werden in unterschiedlichen Verfahren getrennt, abhängig von den einzusetzenden Techniken im Krankenhaus sowie von der Wahl des Arztes. Es kommen Ultraschall, Laser, Elektrokauter, Skalpel sowie Schere zum Einsatz. Nach einem chirurgischen Eingriff ist eine Prophylaxe erneuter Komissurenbildung notwendig. Dazu werden Nasenschienen (Silikon-Splints) für die Zeit der Abheilung an das Nasenseptum befestigt sowie Tamponade mit hämostatischem Schwamm zur Blutstillung angelegt. Postoperativ ist die Nasenhöhle gründlich zu pflegen. Die entstehenden Krusten werden ganz schonend entfernt sowie mit Salbe getränkte Gazestreifen für einer schnellere Abheilung in die Nase eingeführt.

Erworbene Atresie der Nasenhöhle wird unter endoskopischer Kontrolle beseitigt. Pathologisches Gewebe wird breit exzidiert und je nach Möglichkeit die regelrechte Anatomie wiederhergestellt. Zur Prophylaxe narbiger Verengungen ist das Einlegen von Kunststoffröhrchen entsprechend der Chonanengröße bis zur vollständigen Abheilung (3 bis 4 Wochen) notwendig.

Der Verschluss des Nasenseptumdefekts ist momentan technisch sehr anspruchsvoll. Für ein besseres Therapieergebnis sollte die Ursache einer Septumperforation festgestellt und möglichst beseitigt bzw. auf ein Minimum reduziert werden. Bei Beschwerden ist regelmäßige Befeuchtung der Nase mit Kochsalzlösungen, Einweichung der Krusten mit Salben angezeigt. All diese Mittel verhindern eine Vergrößerung des Defekts, beseitigen ihn aber nicht vollständig.

Der temporäre Verschluss des Defekts mit einem Silikonobturator ist möglich, jedoch kann der Defekt durch dessen Einsatz evtl. noch größer werden. Diverse Septumplastik-Verfahren mit einem autologen Knorpel und gestielter Schleimhaut werden eingesetzt. Postoperativ wird das Gewebe mit Nasenschienen bis zur vollständigen Abheilung fixiert. Leider aber kann chirurgische Therapie nur selten den Defekt komplett beseitigen. In manchen Fällen verursachen operative Eingriffe eine weitere Vergrößerung der Perforation.

Abhängig vom Grad der Verletzung erfolgt bei posttraumatischen Verformungen der äußeren Nase eine Rhinoplastik bzw. Septorhinoplastik.