Adenomyose

Die Adenomyose (Adenomyosis, Adenomyosis uteri) ist eine gutartige Erkrankung der Gebärmutter, die in der Regel durch eine histologische Untersuchung nach einer Hysterektomie diagnostiziert wird. Der Befund zeigt ektopische Endometriumdrüsen und Stromagewebe in einer Tiefe von mindestens 2,5 mm unterhalb der endomyometrialen Verbindung mit hypertrophem und hyperplastischem Myometrium.

Die Prävalenz der Adenomyose liegt zwischen 5 und 70%. Vor dem 40. Lebensjahr sind 2 von 10 Frauen von der Krankheit betroffen. Zwischen 40 und 50 Jahren steigt die Häufigkeit auf 8 von 10 Frauen an. Die Häufigkeit der Adenomyose ist jedoch schwer zu bestimmen, da es keine einheitliche Definition und keine Diagnosekriterien gibt, die auf nicht-invasiven Diagnosemethoden beruhen. Es gibt weder pathognomonische klinische Merkmale der Adenomyose noch laparoskopische Kriterien, die bei der Diagnose dieses Krankheitsbildes hilfreich wären.

Die Adenomyose kann mit anderen östrogenabhängigen gutartigen Erkrankungen wie Endometriose (70%), Uterusmyom (50%) und Endometriumhyperplasie (35%) einhergehen.

Die Pathogenese ist nach wie vor unklar, mögliche Ursachen sind u.a.

• spontanes oder induziertes Mikrotrauma der endomyometrialen Zone
• vermehrte nicht-physiologische Invasion des Endometriums in das Myometrium
• Stammzellmetaplasie in der Gebärmutterschleimhaut
• Infiltration von Endometriumzellen durch den retrograden Menstruationsfluss in die Gebärmutterwand auf der Seite der serösen Haut
• Induktion von adenomyotischen Läsionen durch aberrante lokale Steroid- und Hypophysenhormone
• anomale Gebärmutterentwicklung als Reaktion auf genetische und epigenetische Veränderungen
• Ein neuer Forschungsbereich ist die Expression von Messenger-RNA (mRNA) und langen nichtkodierenden RNAs (lncRNA) in Adenomyoseherden.

Klassifikation

Es wurden Versuche unternommen, die Adenomyose anhand der Ergebnisse histologischer Untersuchungen und bildgebender Verfahren in Subtypen zu klassifizieren, aber keines der vorgeschlagenen Systeme hat sich in der Praxis durchgesetzt. Nach der einfachsten Klassifizierung unterscheidet man zwischen diffuser und fokaler Adenomyose, je nach ihrer Verteilung im Myometrium.

Diffuse Adenomyose wird durch multiple Herde in der Myometriumschicht definiert (weniger als 25 % der betroffenen Fläche sind von normalem Myometrium umgeben), während fokale Adenomyose als isolierte Knoten von hypertrophem Myometrium und ektopischem Endometrium imponiert. Die Pathogenese der Adenomyose bleibt jedoch bisher unbekannt, und der Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Erkrankung und den klinischen Symptomen ist nach wie vor unklar, was die Festlegung einer Standardtherapie erschwert.

In der russischen Fachliteratur wird eine Klassifizierung vorgenommen, die die Eindringtiefe der Erkrankung berücksichtigt: 1 — Der betroffene Bereich befindet sich in der Submukosa. 2 — Weniger als die Hälfte der Myometriumdicke ist betroffen. 3 — Die gesamte Muskelschicht der Gebärmutter ist betroffen. 4 — Die Läsion breitet sich über die Grenzen der Gebärmutter aus.

Gemäß der Klassifizierung von Bird et al. werden adenomyotische Läsionen entsprechend der Eindringtiefe in der betroffenen Gebärmutterschicht und dem Ausmaß der Beteiligung, gemessen anhand der Anzahl der Endometriumdrüsen, die unter einem Mikroskop mit geringer Vergrößerung zu sehen sind, klassifiziert.

Klasse I umfasst subbasale/subendometriale Adenomyose (Adenomyose in einem Sichtfeld unterhalb des „basalen“ Endometriums, jedoch ohne tiefere Invasion).

Bei Klasse II reicht die Adenomyose bis zur Mitte des Myometriums, während bei Klasse III die Läsion über die Mitte des Myometriums hinausgeht.

Die Autoren zeigten auch einen direkten Zusammenhang zwischen der Schwere der Dysmenorrhoe und der Eindringtiefe. So berichteten 4,3% der Frauen mit Adenomyosis Grad I über Dysmenorrhö, während dieser Anteil bei Frauen mit Grad II bei 42,4% und bei Frauen mit Grad III bei 83,3 %lag.

Eine weitere histopathologische Besonderheit, die bei Patientinnen mit tiefer Adenomyose beschrieben wurde, sind Ablagerungen von Hämosiderin, die von adenomyotischen Läsionen umgeben sind. Dies wird durch Blutungen aus ektopischen Endometriumherden verursacht und deutet darauf hin, dass die Ablagerung von Hämosiderin den Grad und die Schwere der Adenomyose widerspiegeln kann, jedoch bleibt die Bedeutung dieser Schlussfolgerung unklar.

Levgur et al. beschrieben die Tiefe der Adenomyose in Prozent der Myometriumsdicke wie folgt: oberflächlich – weniger als 40%, mittelgradig – 40–80%, tief – mehr als 80% der Myometriumsdicke. Sie stellten außerdem das Vorliegen von Dysmenorrhoe bei 77,8% der Patientinnen mit tiefer Adenomyose fest, verglichen mit 12,5% bei mittelgradiger Form. Es gab keinen Zusammenhang zwischen oberflächlichen myometrischen Herden und Dysmenorrhoe oder Menorrhagie. Hulka et al. haben zusätzlich zu den bisherigen Klassifikationen eine neue Kategorie der fokalen Adenomyose eingeführt und den Begriff „Adenomyom“ definiert. Rasmussen et al. schlugen eine histologische Klassifizierung vor, die auf Endomyometrium-Biopsien mittels transzervikaler Endometriumresektion (transcervical resection of the endometrium, TCRE) basiert. Die Untersuchung erfolgt durch Entnahme einer Myometriumbiopsie mit einer Tiefe von mind. 5 mm. Sie unterscheiden drei Formen — innere, zahnförmige und lineare Adenomyose.

Bei der inneren Adenomyose liegt eine Myometriuminvasion ohne Kontakt zum basalen Endometrium von ≥ 2 mm vor.

Eine zahnförmige Junktionalzone (JZ) stellt eine myometrische Invasion von > 3 mm dar, die an das basale Endometrium angrenzt.

Eine lineare Junktionalzone bedeutet, dass bei Kontakt mit dem basalen Endometrium keine oder eine ≤ 3 mm große Myometriumläsion vorliegt.

Diagnostik

Klinisch kommen die MUSA-Kriterien basierend auf TVUS-Ergebnissen zur Anwendung. Obwohl die MUSA-Gruppe einheitliche Leitlinien für die Erkennung und Diagnose von adenomyotischen Läsionen veröffentlicht hat, wurde keine Klassifizierung der Adenomyose erstellt, da Sonographie eine subjektive Untersuchungsmethode ist, was die Standardisierung und Klassifizierung erschwert.

Gemäß MUSA lassen sich alle Merkmale einer Adenomyose in direkte und indirekte Zeichen („soft markers“) unterteilen. Direkte Zeichen weisen auf ektopisches Endometriumgewebe im Myometrium hin. Indirekte Zeichen wie Muskelhypertrophie (globuläre Uterusvergrößerung) oder Artefakte (z. B. Verschattung) treten zusätzlich zum Endometriumgewebe im Myometrium auf.

Direkte Zeichen der Adenomyose

Zysten im Myometrium

Gemäß MUSA werden myometriale Zysten als rundliche Gewächse im Myometrium definiert. Der Inhalt der Zysten kann anechogen oder echoarm sein, mattglasartig aussehen oder eine heterogene Echogenität aufweisen. Die Zysten können von einem hyperechogenen Rand umgeben sein. Die Zyste zeigt eine flexible Größe, da sie weder eine festgelegte minimale noch eine maximale Dimension aufweist. Die hyperechogene Umrandung ist auch nicht immer vorhanden. Experten empfehlen Farbdopplersonographie zur Darstellung der Blutgefäße, die bei der Differentialdiagnose von Myometriumzysten hilfreich ist.

Hyperechogene Inseln

Hyperechogene Inseln wurden als hyperechogene Bereiche in der Myometriumschicht definiert und können regelmäßig, unregelmäßig oder schlecht erkennbar sein. Hyperechogene Inseln sollten jedoch keinen Kontakt zum Endometrium haben. Der Mindestabstand zum Endometrium wurde nicht festgelegt und kann im Einzelfall abweichen. Auch der Mindestdurchmesser und die Anzahl der hyperechogenen Inseln wurden nicht ermittelt.

Echogene subendometriale Streifen und Knospen

Experten zufolge ist die Beurteilung dieser Merkmale aufgrund fehlender 3D-Ultraschallbilder, Schwierigkeiten bei der Erkennung der Grenze zwischen Endometrium und Myometrium sowie einer nicht sichtbaren Junktionalzone erschwert. Diese Besonderheit wurde in der MUSA-Konsenserklärung wie folgt definiert: „Es können hyperechogene subendometriale Streifen oder Knospen beobachtet werden, die die Junktionalzone unterbrechen. Die hyperechogenen subendometrialen Streifen sind (fast) senkrecht zur Endometriumhöhle und haben Kontakt zum Endometrium”. Experten weisen jedoch darauf hin, dass jedes Eindringen von Endometriumgewebe in das Myometrium ein Anzeichen für Adenomyose sein kann, auch wenn es nicht wie Streifen oder Knospen erscheint.

Indirekte Zeichen der Adenomyose

Kugeliger Uterus

Globuläre Uterusvergrößerung wird diagnostiziert, wenn sich die seröse Schicht vom Gebärmutterhals in mindestens zwei Richtungen (vorne, hinten oder seitlich) erstreckt, anstatt parallel zum Endometrium zu verlaufen. Dabei sind die gemessenen Durchmesser (Länge, Breite, Tiefe) der Gebärmutter ungefähr gleich, was eine typische kugelige Form ergibt. Es wurde Einigkeit darüber erzielt, dass dieses Merkmal bei Vorliegen eines Myoms oder einer intrauterinen Anomalie falsch-positiv sein kann.

Asymmetrische Wandverdickung

Das Verhältnis zwischen der vorderen und hinteren Wanddicke wird berechnet. Ein Wert von etwa 1 deutet darauf hin, dass die Wände symmetrisch sind. Ein Verhältnis über oder unter 1 zeigt hingegen eine Asymmetrie der Wände an. Ein weiteres indirektes Zeichen ist ein Dickenunterschied der Gebärmutterschleimhaut von über 5 mm. Dabei ist zu beachten, dass eine Uterusasymmetrie mit vorübergehenden Kontraktionen oder mit einem Myom in Verbindung stehen kann.

Fächerförmige Verschattungen

Sie stellen hyperechogene Streifen dar, die sich gelegentlich mit echoarmen Bereichen abwechseln. Fächerförmige Verschattungen lassen sich am besten im B-Mode auswerten. Andere Läsionen, die eine Verschattung verursachen, wie z. B. Myome oder Narbenfibrose nach einem Kaiserschnitt, können die Diagnosestellung erschweren.

Transläsionale Vaskularisation

Bei transläsionaler Vaskularisation finden sich senkrecht zum Cavum/zur Serosa verlaufende Gefäße, welche den Adenomyosebereich durchqueren. Eine solche Durchblutung ist vermutlich bei diffuser Adenomyose vorhanden. Allerdings kann eine zirkuläre Vaskularisation, die normalerweise um Myome herum beobachtet wird, auch bei Adenomyose auftreten.

Gefäße innerhalb der Formation können bei Myomen vorhanden sein, wobei transläsionale Gefäße, d.h. Gefäße, die die Läsion durchdringen, für Myome nicht typisch sind. Dadurch lässt sich Adenomyose von Myomen unterscheiden.

Unregelmäßige Junktionalzone

Die Definition dieses Kriteriums birgt mehrere Probleme. Erstens ist es schwierig, die Junktionalzone ohne ein 3D-Bild zu beurteilen. Laut MUSA kann die Junktionalzone durch zystische Bereiche, hyperechogene Punkte und hyperechogene Streifen unregelmäßig sein. Der Unterschied in der Dicke der Junktionalzone wird durch die Differenz zwischen ihrer dicksten und dünnsten Stelle beschrieben. Zweitens beschreibt der Grad der Unregelmäßigkeit, wie viel Prozent der Junktionalzone unregelmäßig ist. Dies ist eine subjektive Bewertung und kann entweder weniger als 50% oder 50% und mehr sein.

Die Junktionalzone sollte mittels 3D-Ultraschall in sagittaler, transversaler und koronarer Ebene beurteilt werden, wobei die Dicke der Junktionalzone kein obligatorisches Diagnosekriterium ist.

Unterbrochene Junktionalzone

Eine partielle Aufhebung der Junktionalzone liegt vor, wenn ihre Teile weder im 2D- noch im 3D-Ultraschall in einer beliebigen Ebene dargestellt werden können. Eine durchgehende Junktionalzone bedeutet, dass sie in allen Ebenen auf dem 2D-Ultraschallbild oder in allen Ebenen auf dem 3D-Ultraschallbild deutlich sichtbar ist.

MRT des kleinen Beckens

Eine Gesamtanalyse der Studien ergab, dass die Sensitivität der MRT bei der Diagnose von Adenomyose bei etwa 78% und die Spezifität bei 93% liegt. Zwar wird berichtet, dass TVUS eine ähnliche Sensitivität und Spezifität aufweisen, doch sind die Ergebnisse der Ultraschalluntersuchungen zu heterogen, um sie zusammenzufassen. Somit bieten MRT-basierte Systeme eine höhere Objektivität und Konsistenz bei der Klassifizierung von Adenomyosis uteri. Die MRT ermöglicht es, die zonale Anatomie der Gebärmutter zu unterscheiden und die Junktionalzone darzustellen, wodurch Läsionen in jedem Teil des Endometriums und Myometriums diagnostiziert werden können. Die umfangreichste der aktuellen Klassifikationen ist das von Kobayashi et al. vorgeschlagene System, das fünf Komponenten umfasst und diese wie folgt einstuft:

Kobayashi et al., 2020

Adenomyosebereich:

A — Innere Adenomyose, JZ-Breite über 12 mm.

B — Äußere Adenomyose, JZ-Breite unter 8 mm.

Größe der Läsion:

A1 oder B1 — <1/3 der Uteruswand, hauptsächlich fokal.

A2 oder B2 — <2/3 der Uteruswand, ggf. fokal oder diffus.

A3 oder B3 — >2/3 der Uteruswand, hauptsächlich diffus.

Komorbiditäten:

C (0–5): Keine C0, peritoneale Endometriose C1, ovarielles Endometriom C2, tief infiltrierende Endometriose C3, Uterusmyom C4, sonstige C5.

Lokalisation:

D (1–5): anterior D1, posterior D2, links lateral D3, rechts lateral D4, Fundus D5.

Das Endergebnis wird dann als vier Buchstaben mit den entsprechenden Zahlen gemäß den MRT-Befunden angegeben.

Hysteroskopie

Bei Patientinnen mit abnormen uterinen Blutungen (AUB) kann die Hysteroskopie eine wertvolle Diagnosemethode sein, die einerseits eine direkte Darstellung der Gebärmutterhöhle und andererseits die Entnahme von Material für die histologische Untersuchung ermöglicht. Obwohl die Diagnose nicht durch eine visuelle Untersuchung gestellt werden kann, gibt es eine Reihe von Anzeichen, die auf Adenomyose hinweisen können: auffällige Hypervaskularisation auf der Endometriumoberfläche, unregelmäßiges Endometrium mit kleinen Öffnungen, das sogenannte „Erdbeermuster (strawberry pattern)“ sowie fibröse und/oder hämorrhagische zystische Läsionen. Weitere Details lassen sich während der histologischen Untersuchung nach der Biopsie mit einem Resektoskop mit Elektroschlinge ermitteln.

Symptome

In einem Drittel der Fälle verläuft die Adenomyose symptomfrei. Die häufigsten klinischen Symptome sind Menorrhagie (bis zu 50% der Patientinnen), Dysmenorrhoe, Metrorrhagie, abnorme uterine Blutungen, chronische Beckenschmerzen, Dyspareunie und Unfruchtbarkeit. Die genauen Zusammenhänge zwischen Adenomyose und Unfruchtbarkeit sind nach wie vor unklar. Derzeit werden einige Faktoren genannt, die auf vier mögliche Wege ausgerichtet sind:

1. Eine intrauterine Anomalie und eine erhöhte Peristaltik der Gebärmutter führen zu einer abnormen Spermienwanderung. Intrauterine anatomische Verformungen, die durch uterine Hyperperistaltik und Entzündungen verursacht werden, verändern die Achse der Gebärmutterhöhle und beeinträchtigen eventuell die Spermienwanderung und den Transport der Embryonen. Abnorme Kontraktionswellen des Myometriums führen zu einem gestörten Transport der Spermien durch die Gebärmutterhöhle und erhöhen möglicherweise den intrauterinen Druck.
2. Durch den gestörten endometrialen Steroidmetabolismus, eine verstärkte Entzündungsreaktion und ein erhöhtes oxidatives Milieu in der Gebärmutter kommt es zu einer Veränderung der Funktion und Empfänglichkeit des Endometriums.
3. Mögliche Ursachen für Implantationsstörungen sind Entzündungen, eine unzureichende Expression von Adhäsionsmolekülen (Integrinen) oder eine verminderte Expression von Implantationsmarkern.
4. Eine chronische Endometritis infolge einer intrauterinen mikrobiellen Infektion kann mit einer beeinträchtigten Fruchtbarkeit bei Frauen mit Adenomyose in Verbindung stehen.

Wichtig ist, dass Endometriose in 54–90% der Fälle bei Patientinnen mit Adenomyose vorkommt. Somit lässt sich nicht behaupten, dass die Ursache für die Unfruchtbarkeit mit Adenomyose und nicht mit einer parallelen Endometriose zusammenhängt, da Endometriose eine bekannte Ursache für Unfruchtbarkeit ist.

Therapie

Medikamentöse Therapie

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) werden häufig zur Schmerztherapie bei Endometriose eingesetzt. Allerdings gibt es nur wenige randomisierte Studien, die den Einsatz von NSAR bei Endometriose belegen, und keine davon wurde bei Adenomyose durchgeführt. NSAR können sich negativ auf die Fruchtbarkeit auswirken. Die Wirkstoffe können die Ovulation unterdrücken, allerdings weisen einige Daten darauf hin, dass NSAR als Begleittherapie wie der IVF eingesetzt werden können.

Orale Kontrazeptiva reduzieren Menstruationsblutungen durch Dezidualisierung und anschließende Atrophie des Endometriums. Bei Patientinnen mit Dysmenorrhoe und Menorrhagie verringert die Einnahme oraler Kontrazeptiva das Risiko von Beschwerden. Die Therapie mit oralen Kontrazeptiva sorgt bei zwei Dritteln der Frauen mit symptomatischer Endometriose oder Adenomyose für eine ausreichende langfristige Schmerzkontrolle. Allerdings liegen keine veröffentlichten Daten darüber, wie sich orale Kontrazeptiva auf die Fertilität auswirken.

GnRH-Analoga (Gonadotropin-Releasing-Hormon) wurden zur Induktion eines dauerhaften hypoöstrogenen Zustands bei Frauen mit histologisch bestätigter Adenomyose eingesetzt. Über ihre Auswirkungen auf die zukünftige Fruchtbarkeit gibt es jedoch nur wenige Daten. Veröffentlichte Forschungsergebnisse zeigten keine Verbesserung der Fruchtbarkeit nach einer Behandlung mit GnRH-Analoga in Kombination mit konservativer Mikrochirurgie.

Progestine weisen eine antiproliferative und entzündungshemmende Wirkung auf Adenomyose auf. Sie haben sich als teilweise wirksam bei der Schmerzkontrolle erwiesen. Progestine verringern das Volumen der Gebärmutter und senken das Risiko abnormer uteriner Blutungen. Ihre Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit sind jedoch noch nicht ausreichend beschrieben.

Chirurgische Behandlung

Endomyometriale Resektion ist wirksam und angezeigt bei Patientinnen mit einer Läsion, die sich auf den Endo-Myometrium-Übergang einschränkt, und ist eine Behandlungsoption für rezidivierende abnorme uterine Blutungen. Bei Patientinnen mit Kinderwunsch ist dieser Eingriff jedoch kontraindiziert. Die Zerstörung des Endometriums zusammen mit der Junktionalzone kann schwerwiegende Komplikationen wie Schwangerschaftsabbruch, Frühgeburt und Plazentaanomalien bei Frauen mit Kinderwunsch verursachen.

Die Embolisation wurde ebenfalls als eine wirksame Behandlung der Adenomyose-Symptomatik beschrieben. Eine gefährliche Komplikation des Eingriffs ist prämature Ovarialinsuffizienz (POI). Dies kann sowohl die Hormonproduktion als auch die Eizellenreserve beeinträchtigen, was zu vorzeitiger und iatrogener Amenorrhö und Unfruchtbarkeit führt. Nach der Behandlung ist die Empfänglichkeit der Gebärmutterschleimhaut verringert, daher ist die Embolisation auch für Frauen, die eine Schwangerschaft planen, kontraindiziert, aber bei prämenopausalen Frauen wirksam.

Der hochintensive fokussierte Ultraschall, kurz HIFU, nutzt die Wärmewirkung des Ultraschallstrahls, der eine koagulative Nekrose in der Zielläsion verursacht. Die Läsion muss auf dem Ultraschallbild oder MRT deutlich sichtbar sein, damit der Ultraschall präzise ausgerichtet werden kann. Das bedeutet aber auch, dass diese Methode bei einer diffusen Form der Adenomyose nicht wirksam ist. Die Rehabilitationsphase nach diesem Eingriff ist für die Planung einer Schwangerschaft kürzer als nach einer chirurgischen Behandlung, jedoch ist die genaue Dauer nicht bekannt.

Nach der klassischen OP mit Entfernung einer erheblichen Menge an Myometrium samt adenomyotischer Läsionen können die Myometriumkapazität der Gebärmutter zurückgehen sowie Narben entstehen.

Elektrokoagulation kommt auch bei fokalen oder diffusen Formen zum Einsatz. Ihr größter Nachteil ist jedoch die im Vergleich zur chirurgischen Entfernung geringere Präzision sowie die fehlende vollständige Kontrolle über den Operationsverlauf.

Hysterektomie ist die endgültige Behandlungsmethode für Patientinnen, die keine Kinder mehr bekommen möchten.

Endometriose

Als Endometriose wird eine chronisch entzündliche gynäkologische Erkrankung bezeichnet, bei der die Endometriumdrüsen und Stroma außerhalb der Gebärmutterhöhle und des Myometriums vorkommen. Die genaue Prävalenz der Endometriose ist unbekannt. Schätzungen zufolge sind etwa 10% der Frauen im gebärfähigen Alter und bis zu 50% der Frauen mit Unfruchtbarkeit von dieser Erkrankung betroffen.

Die Pathogenese der Endometriose ist komplex und umfasst viele gleichzeitig wirkende Faktoren und Prozesse. Zwischen dem Immunsystem, Hormonen, Genen, lokalen Zellen und Stammzellen bestehen zahlreiche Wechselwirkungen. Sie begünstigen die Entstehung der Krankheit und ihr weiteres Fortschreiten. In den letzten Jahren wurden viele Theorien erforscht, aber es gibt keine einheitliche Erklärung, die alle Aspekte der Endometriose berücksichtigen würde. Es gibt mehrere Theorien, u. zw. die Transplantationstheorie (Sampson-Hypothese), vaskuläre und lymphatische Streuung (kleine Endometriumteile wandern während der Menstruation auf dem Blut- bzw. Lymphweg in andere Körperteile), Theorie der Immundysregulation, die Coelom-Metaplasie-Theorie, hormonelle Ungleichgewichte, Theorie der Stammzellbeteiligung und Veränderungen in der epigenetischen Regulation.

Klassifikation

Bei der oberflächlichen Endometriose handelt es sich um oberflächliche peritoneale Herde von Endometriumzellen mit einer peritonealen Invasion von < 5 mm. Das ist der häufigste Typ.

Nach den ENZIAN-Kriterien werden drei Stadien der oberflächlichen Endometriose unterschieden:

1 — Gesamtgröße der Läsionen max. 3 cm

2 — Läsion 3–7 cm

3 — eine fokale Läsion bzw. Gesamtgröße der Läsionen über 7 cm

Endometriome sind dickwandige kavitäre Läsionen der Eierstöcke, die zähflüssige Protein- und Blutprodukte enthalten. Häufig kommen sie beidseitig vor (in 50% der Fälle). Nach der Adamyan-Klassifikation werden folgende Stadien unterschieden:

1 – kleine punktförmige endometrioide Zellansammlungen auf der Eierstockoberfläche und im Douglas-Raum ohne zystische Kavitäten.

2 — endometrioide Zyste eines Ovars max. 5–6 cm mit kleinen endometrioiden Einschlüssen auf dem Peritoneum urogenitale. Geringfügige Adhäsionen im Bereich der Adnexe ohne Darmbeteiligung.

3 — endometrioide Zysten beider Adnexe (Zystendurchmesser einerseits 5–6 cm und ein kleineres Endometriom andererseits). Kleine endometrioide Heterotopien auf dem Peritoneum urogenitale. Ausgeprägte Adhäsionen im Bereich der Adnexe mit teilweiser Darmbeteiligung.

4 — große (über 6 cm) bilaterale endometrioide Zysten der Ovare mit Einbeziehung der benachbarten Organe (Harnblase, Rektum, Colon sigmoideum). Disseminierte Adhäsionen.

Nach den ENZIAN-Kriterien werden drei Stadien der oberflächlichen Endometriose unterschieden:

1 — Endometriom bis 3 cm

2 — Endometriom 3–7 cm (oder mehrere Endometriome mit einem Gesamtdurchmesser von weniger als 7 cm)

3 — Endometriom größer als 7 cm

Die tief infiltrierende Endometriose imponiert als Herde fibromuskulärer Hyperplasie, die die Drüsen umgibt, auf dem Peritoneum. Diese Läsionen dringen mehr als 5 mm subperitoneal ein. Nach den ENZIAN-Kriterien wird die genaue Lokalisation der Endometrioseläsionen erfasst. Grundlage dieser Klassifizierung sind die Lage des Infiltrats, die Eindringtiefe in der Kleinbeckenhöhle sowie die Infiltration in die benachbarten Organe und ihre Funktionsstörungen. Die Kennzeichnung erfolgt mit Buchstaben des lateinischen Alphabets und arabischen Zahlen wie folgt:

Е — Endometrioseherd

Е 1а — einzelner Herd im Douglas-Raum

Е 1b — Knoten im Ligamentum sacrouterinum unilateral, bis zu 1 cm im Durchmesser

Е 1 bb — Herde im Ligamentum sacrouterinum bilateral. Heterotopie bis zu 1 cm im Durchmesser

Е 1с — einzelner Herd im Bereich des Septum rectovaginale

Е 2а — Läsionen im oberen Drittel der Vagina

Е 2b — Knoten im Ligamentum sacrouterinum unilateral, mehr als 1 cm im Durchmesser

Е 2bb — Herde im Ligamentum sacrouterinum bilateral. Heterotopie mehr als 1 cm im Durchmesser

Е 2с — Läsion am Rektum, bis zu 1 cm im Durchmesser

Е 3а — Infiltrat im mittleren Drittel der Vagina

Е 3b — Infiltration des Ligamentum cardinale unilateral, ohne Hydronephrose

Е 3bb — Infiltration beider Ligamenta cardinalia, ohne Hydronephrose

Е 3с — Infiltration des Rektums 1–3 cm, ohne Stenose

Е 4а — Infiltration der hinteren Uterusfläche bzw. des unteren Drittels der Vagina

Е 4b — Infiltration des Ligamentum cardinale unilateral, mit Hydronephrose

Е 4bb — bilaterale Läsionen an den Ligamenta cardinalia, mit Hydronephrose

Е 4с — Infiltrat am Rektum größer als 3 cm und/oder mit Stenose

F — Läsionen an sonstigen Nachbarorganen

FA — Adenomyose

FB — tiefe Läsionen an der Harnblase

FU — in den Ureter einwachsend

FI — Herde am Dickdarm (Ampulla recti und Läsionen am Grimmdarm)

FO — andere Lokalisationen.

Die amerikanische Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (American Society for Reproductive Medicine) hat ihre eigene Klassifikation (rASRM score) entwickelt. Dieses System bewertet die Stadien der Endometriose anhand einer Punkteskala, die sich nach der operativen Beurteilung der Größe, Lage, Schweregrad der Läsionen und der vorhandenen Adhäsionen richtet. Somit wird Endometriose in vier Stadien unterteilt: I (1–5 Punkte), II (6–15 Punkte), III (16–40 Punkte) und IV (> 40 Punkte).

Symptome

Die Endometriose kann mit sehr variabler Symptomatik einhergehen. Typische Beschwerden sind chronische Unterbauchschmerzen, Dysmenorrhoe, Dyspareunie, Metrorrhagie, Sterilität, postkoitale Blutungen sowie nicht-gynäkologische Symptome wie Dyschezie, Dysurie, Hämaturie, Flankenschmerzen, Müdigkeit. Schmerzen sind das Leitsymptom für viele Frauen, die an Endometriose leiden. Die Wahrnehmung von Schmerzen kann individuell hinsichtlich Intensität, Ort, Zeitpunkt des Auftretens und Dauer variieren. Darüber hinaus können die Art der Schmerzen und die assoziierten sympathischen und parasympathischen Reaktionen variieren. Je mehr Symptome vorhanden sind, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit der Diagnose. In einer prospektiven Studie von Forman und Kollegen wurde festgestellt, dass nur schwere Dysmenorrhö ein Prädiktor für Endometriose bei Frauen ist, die wegen Unfruchtbarkeit eine Laparoskopie hatten.

Dies wird auch durch andere Studien belegt, die zeigen, dass zunehmende Dysmenorrhö auf eine Endometriose hindeuten kann. Es gibt jedoch keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen dem Stadium der Erkrankung und der Schwere der Symptome, was die Prognose für jeden einzelnen Patienten erheblich erschwert. Die Entstehung, Häufigkeit und das Fortschreiten von endometrioiden Läsionen, Zysten und Knoten bleiben unklar. Dies ist auf mangelndes Verständnis der Pathophysiologie und fehlende klinische Standardindikatoren zurückzuführen.

Studien zufolge kann Endometriose bei etwa einem Drittel der Frauen innerhalb von sechs bis zwölf Monaten fortschreiten, während ähnliche Formen mit einem nicht fortschreitenden oder sogar rückläufigen Krankheitsverlauf beobachtet werden. Diese Berichte sind jedoch mit Bedacht zu betrachten, da ihre Anzahl gering ist und die biologische Aktivität einzelner Läsionen nicht berücksichtigt wird.

Diagnostik

Häufig wird Endometriose verspätet diagnostiziert. Zahlreiche Studien belegen, dass zwischen der ersten Symptomatik und der endgültigen Diagnose ein beträchtlicher Zeitraum liegt. Diese Untersuchungen basieren auf Daten, die chirurgischen Nachweis als Goldstandard heranziehen.

Derzeit werden bei der Diagnose vorzugsweise bildgebende Verfahren eingesetzt, wie transvaginaler Ultraschall (TVUS), kontrastmittelverstärkter transvaginaler Ultraschall (CEUS), transrektaler Ultraschall (TRUS) und Magnetresonanztomographie (MRT).

Die standardmäßige transvaginale Ultraschalluntersuchung bleibt dank ihrer Echtzeitbewertung sowie Reproduzierbarkeit, Verfügbarkeit, Kosten und Nicht-Invasivität die erste Wahl bei der Diagnose. Im Rahmen der IDEA (International Deep Endometriosis Analysis group) wurde ein systematischer sonographischer Ansatz zur Erkennung von Endometriose bei der Ultraschalluntersuchung entwickelt, bei dem die vier Komponenten Gebärmutter und Adnexen, tief infiltrierende Endometriose, das sogenannte Gleitzeichen des Uterus ("sliding sign") und weiche Marker bewertet werden. Somit hat diese spezielle Ultraschalluntersuchung einen größeren Wert als ein „Standard“-Ultraschall.

Oberflächliche peritoneale Endometriose (SPE)

Die oberflächliche peritoneale Endometriose (SPE) wurde bisher als schwer nachweisbar angesehen, da die Herde im Bauchfell meist kleiner als 5 mm sind und daher mit herkömmlichen Bildgebungsverfahren nicht erkannt werden können. Dank moderner Technologien und hochqualifizierter Fachkräfte ist es nun möglich, SPE-Läsionen am Ligamentum uterosacrale (USL), im Parametrium und im Douglas-Raum sichtbar zu machen. Die Herde erscheinen als avaskuläre, echoarme Bereiche mit unregelmäßigen Grenzen und einer Tiefe von weniger als 5 mm. Darüber hinaus sind die Beweglichkeit der Eierstöcke und lokale Schmerzen zwei häufig bewertete weiche Marker, die mit dem Vorliegen einer SPE in Verbindung stehen.

Endometriome

Die Sensitivität und Spezifität von TVUS für den Nachweis von Endometriomen liegt bei fast 90%. Endometriome zeigen je nach der Viskosität des Proteinmaterials, der Blutprodukte und deren Abbau unterschiedliche Erscheinungsbilder. Während freie Flüssigkeit in der Zyste immer mehr resorbiert wird, steigt die Konzentration von Proteinen und Eisen. Zyklische Blutungen können zu unterschiedlichen Echogenitäten führen. Bei Endometriomen sammeln sich jedoch mit der Zeit immer mehr alte Blutreste an, wodurch sie typischerweise ein mattglasartiges Aussehen entwickeln. In der Anfangsphase können Endometriome auf Ultraschall nicht von hämorrhagischen Ovarialzysten unterschieden werden. Sie können eine oder mehrere Kammern aufweisen (in der Regel weniger als 5) und sind in 50% der Fälle bilateral.

Ein Endometriom ist normalerweise eine gleichmäßige Zyste mit innerer Blutversorgung, die auf Ultraschall ein geringes inneres Echo zeigt. Die Wände weisen keine harten Bereiche auf. Atypische Endometriome können bei 50% der Patientinnen vorkommen, häufiger in der postmenopausalen Altersgruppe. Ihre Merkmale sind Vorhandensein eines Flüssigkeitsspiegels, avaskulärer Knoten oder papilläre Wucherungen im Endometriom. Während der Schwangerschaft kann das Endometriom eine Dezidualisierung aufweisen und aufgrund der vaskularisierten festen Bereiche eine bösartige Neubildung imitieren.

Tief infiltrierende Endometriose (TIE)

Die Läsionen erscheinen als echoarme Wandverdickungen oder als hypo- oder isoechogene feste Knoten, die unterschiedlich groß sein können und glatte oder unregelmäßige Konturen aufweisen. Intestinale TIE kommt bei etwa 8-12 % der Patientinnen mit Endometriose vor. Rektale und rektosigmoidale Endometriose gelten als schwere Form der DIE und machen 70 bis 93% aller Fälle von intestinaler Endometriose aus. Zur Beurteilung einer Hydronephrose wird empfohlen, stets eine Ultraschalluntersuchung der Nieren durchzuführen, um eine mögliche Schädigung der Harnwege zu erkennen. Eine Erweiterung des Ureters > 6 mm und Knoten > 17 mm bei Patientinnen vor einer planmäßigen Operation wegen TIE war in 100% der Fälle mit einer Endometriose des Ureters assoziiert. Wichtig ist, dass die Sensitivität der Ultraschalluntersuchung je nach der Lokalisation der Läsionen erheblich variieren kann.

Gleitzeichen (sliding sign) des Uterus

Das Gleitzeichen der Gebärmutter ist ein dynamisches Zeichen während der TVUS-Beobachtung in Echtzeit. Es werden zwei Schritte durchgeführt. Im ersten Schritt wird der transvaginale Sensor in das hintere Scheidengewölbe eingeführt, wo sanfter Druck ausgeübt wird, um die Gebärmutter zu mobilisieren und festzustellen, ob die vordere Wand des Rektums frei über die hintere Scheidenwand und den Gebärmutterhals gleitet. In der zweiten Phase wird die freie Hand auf die untere vordere Bauchwand gelegt und die Gebärmutter bewegt, sodass die vordere Rektosigmoid-Wand frei über die hintere uterine Wand gleitet. Das Gleitzeichen gilt als positiv, wenn ein reibungsloses Gleiten zwischen der hinteren Wand der Gebärmutter/Zervix und der vorderen Wand des Grimmdarms/Rektums stattfindet. Wenn kein Gleitzeichen beobachtet wird, weist dies in der Regel auf Verwachsungen oder Knoten hin, die eine Fibrose zwischen zwei Strukturen verursachen. Wichtig ist, vor einem Eingriff die Obliteration des Douglas-Raums festzustellen, da es eine angemessene Operationsplanung und Beratung der Patienten unter Einbeziehung von Kolorektalchirurgen ermöglicht.

Mit MRT kann auch die Beweglichkeit der Beckenorgane sowohl direkt (im Cine-Mode) als auch indirekt (Identifizierung einer Darmverformung) nachgewiesen werden. Es wurde über die Beweglichkeit im MRT berichtet, wobei das fehlende MRT-Gleitzeichen gut mit dem fehlenden TVUS-Gleitzeichen und der bei der Laparoskopie festgestellten Immobilität korreliert.

Weiche Marker (soft markers)

Obwohl oberflächliche Peritonealläsionen mit TVUS schwer darstellbar sind, gibt es einige weiche Marker, die helfen, oberflächliche Endometriose festzustellen. Die Mobilität der Eierstöcke und lokale Schmerzen sind zwei häufig bewertete weiche Marker, die mit dem Vorliegen einer SPE in Verbindung stehen. Außerdem zeigen Studien, dass lokale Schmerzhaftigkeit ein Marker für Endometriose der seitlichen Beckenwand sein kann. In Ermangelung eindeutiger („harter“) TVUS-Marker wie Endometriome/tiefe Endometriose/Obliteration des Douglas-Raums können weiche Marker einen Hinweis auf begleitende oberflächliche Läsionen geben und somit bei der Behandlung chronischer Unterbauchschmerzen helfen. Die Immobilität der Eierstöcke im präoperativen TVUS ist auch in hohem Maße mit der Notwendigkeit einer komplexen laparoskopischen Operation der seitlichen Beckenwand verbunden, einschließlich Ureterolyse und Ovariolyse. Daher sollte die Unbeweglichkeit der Eierstöcke im TVUS nicht nur als Warnsignal für ein erhöhtes Risiko für Endometriose/Adhäsionen der seitlichen Beckenwand angesehen werden, sondern auch als Notwendigkeit für komplexe chirurgische Eingriffe und fortgeschrittene laparoskopische Expertise.

1. Erweiterte TVUS-Verfahren: Diese Methoden umfassen die Einführung eines rektalen Kontrastmittels unter TVUS-Kontrolle, Sonovaginographie und die Darmvorbereitung vor TVUS (Schonkost über 1–3 Tage, orale Laxanzien am Vortag, Einlauf). Dies sind in der Regel zusätzliche Befunde für die Operationsplanung, insbesondere zur Bestimmung der Anzahl der betroffenen Darmschichten und des Abstandes zum Anus.
2. Der MRT-Befund bei Endometriose ergänzt die Ultraschalluntersuchung. Die MRT kann bei der Diagnosestellung behilflich sein, wird jedoch meist bei der präoperativen Bestimmung des Krankheitsstadiums sowohl für die Operationsplanung als auch für Patientenberatung benötigt. Steht jedoch konservative Therapie im Plan, ist in der Regel eine dynamische Ultraschalluntersuchung über einen Zeitraum von 6 bis 12 Monaten die Wahl. Die MRT kann endometrioide Läsionen am Dünndarm, Sigmoid und/oder Blinddarm sowie Endometriose der Bauchwand oder des Zwerchfells nachweisen.
3. Die Bauchspiegelung (Laparoskopie) von Endometrioseherden mit histologischem Nachweis galt bisher als Goldstandard zur Diagnosesicherung. Allerdings haben Fortschritte in der Qualität und Verfügbarkeit von Bildgebungsverfahren für bestimmte Formen der Endometriose, Operationsrisiken, der begrenzte Zugang zu hochqualifizierter Chirurgie und die finanziellen Aspekte diese Diagnosemethode in den Hintergrund gedrängt, obwohl der laparoskopische Nachweis nach wie vor die zuverlässigste Diagnosemethode ist.

Es sei erwähnt, dass die Bestimmung von CA-125 im Blutserum keine diagnostische Aussagekraft hat. Ein erhöhter CA-125-Spiegel (d. h. über 35 ME/ml) ist zwar ein Hinweis auf Endometriose, aber auch bei normalen Werten (unter 35 ME/ml) kann die Krankheit vorliegen.

Therapie

Faktoren, die den Therapieansatz mitbestimmen, sind Ausprägungsgrad der Symptomatik, Ausmaß und Lokalisation der Läsionen, Kinderwunsch und Alter der Patientin. Es kommen medikamentöse und chirurgische Behandlungsmethoden sowie Kombinationen aus beiden zum Einsatz. Ziel der pharmakologischen Therapie ist, die Symptome zu lindern oder ein Wiederauftreten nach der operativen Behandlung zu verhindern. Hormonen sind Mittel der ersten Wahl: sie beheben Schwankungen der Gonadotropine und Sexualhormone und hemmen somit den Eisprung, die Menstruation, wodurch die Entzündungsprozesse gelindert werden.

Orale Kontrazeptiva, Progestine und Antigestagene sind Mittel der Wahl. Sie gelten als Ovulationshemmer, bewirken eine Dezidualisierung und Rückgang der Läsionen. Auch sind sie in verschiedenen Darreichungsformen erhältlich, beseitigen bei den meisten Patientinnen die Schmerzsymptomatik, sind gut verträglich und kostengünstig. Allerdings sprechen 25% der Betroffenen nicht auf die Behandlung an. Hinzu kommen Nebenwirkungen wie plötzliche Blutungen, Brustschmerzen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Stimmungsschwankungen und andere.

GnRH-Agonisten — Arzneistoffe zur künstlichen Absenkung des Östrogen-Spiegels, Mittel der 2. Wahl. Es ist eine wirksame Option für Frauen, die weder auf orale Kontrazeptiva noch auf Gestagene ansprechen. GnRH-Agonisten sorgen für eine Downregulation der hypophysären GnRH-Rezeptoren, hemmen die Gonadotropinsekretion und senken dadurch die Produktion von Steroidhormonen in den Eierstöcken. Der große Nachteil ist, dass eine orale Einnahme ausgeschlossen ist, da sie beim Verdauen abgebaut werden. Die Anwendung erfolgt daher parenteral, subkutan, intramuskulär, als Nasenspray oder intravaginal. Diese Mittel sind mit schwer verträglichen Nebenwirkungen wie vasomotorische Symptome, Hypotrophie der Geschlechtsorgane und Stimmungsschwankungen assoziiert. Darüber hinaus verursachen GnRH-Analoga einen negativen Kalziumhaushalt mit erhöhtem Osteopenie-Risiko. Allerdings ist der Knochenverlust bei kurzfristiger Behandlung oder bei einer Add-back-Therapie reversibel.

GnRH-Antagonisten können als Therapie der 2. Wahl zur Reduzierung der Endometrioseherde und der Schmerzsymptomatik in Betracht gezogen werden. Allerdings sind die verfügbaren Daten zur Dosierung und Behandlungsdauer begrenzt.

Androgen-Derivate lösen eine Pseudomenopause aus, indem sie die GnRH-Freisetzung hemmen. Der Spitzenwert des luteinisierenden Hormons (LH) erhöht den Androgenspiegel (freies Testosteron) und senkt den Östrogenspiegel, was zu einer Atrophie der endometrioiden Herde führt. Allerdings sind diese Arzneistoffe keine Option für eine Langzeitbehandlung, hauptsächlich wegen der androgenen Wirkungen wie Seborrhoe, Hypertrichose, Gewichtszunahme, beeinträchtigte Verteilung von Cholesterin und Lipoproteinen im Blutserum (HDL-Rückgang und LDL- Anstieg).

Aromatasehemmer (Aromatase-Inhibitoren, AI) wirken sehr spezifisch und hemmen das Enzym Aromatase P450 – das letzte Enzym im Biosyntheseweg von Östrogen – wodurch die lokale Östrogensynthese bei Endometriose reduziert wird. AI reduzieren wesentlich das Ausmaß an Läsionen und lindern die Unterbauchschmerzen. Bei Frauen in der Prämenopause müssen sie jedoch mit Progestin, oralen Kontrazeptiva oder GnRH-Agonisten kombiniert werden. Die beste Kombination mit minimalen Nebenwirkungen ergab sich bei oralen Kontrazeptiva oder Gestagenen. Mögliche Begleiterscheinungen sind ein erhöhtes Osteoporoserisiko, vaginale Trockenheit, Schlaflosigkeit, vasomotorische Symptome, Übelkeit und Kopfschmerzen.

NSAR werden in Kombination mit allen genannten Optionen verabreicht. Sie kommen oft bei chronischen Entzündungen zum Einsatz und helfen bei primärer Dysmenorrhoe. Allerdings behandeln sie das Problem nicht ursächlich. Patientinnen sollten Nebenwirkungen wie Beeinträchtigung von Magengeschwüren, Herz-Kreislauf-Probleme und akute Nierenprobleme im Auge behalten.

Chirurgische Maßnahmen sind angezeigt, wenn die Symptome bestehen bleiben oder die Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie deren therapeutische Wirkung überwiegen. Bei Patientinnen mit anatomischen Veränderungen der Beckenstrukturen, Verwachsungen, Darm- oder Harnwegsobstruktionen ist ebenfalls eine operative Behandlung angezeigt. Bei konservativen Eingriffen erfolgt eine Koagulation der Endometrioseherde und die Wiederherstellung der Beckenanatomie. Nach der Entfernung der ektopischen Herde kommt es zu einem deutlichen Rückgang der Unterbauchschmerzen und anschließender Steigerung der Fertilität. Trotzdem bleibt das Rückfallrisiko nach der Operation hoch. Die Ablation von Endometrioseherden ist bei Frauen mit oberflächlicher Endometriose sinnvoll. Für die Ablation gegenüber Exzision sprechen Studien, an denen Frauen mit unterschiedlichen Formen von Endometriose teilgenommen haben. In einigen dieser Studien wurden Frauen mit tiefer Endometriose ausgeschlossen, bei denen die Ablation normalerweise nicht angewendet wird. Eine Exzision ist wahrscheinlich für tiefe Läsionen besser geeignet, da nicht festgestellt werden kann, ob die gesamte Läsion durch die Ablation entfernt wurde.

Im Falle von chirurgischen Eingriffen ist bei Frauen mit ovariellen Endometriomen eine Zystektomie gegenüber einer Drainage und Koagulation vorzuziehen, da dadurch das Risiko von Rückfällen und Schmerzen verringert wird. Eine Behandlungsoption ist die CO2-Lasertherapie. Beide Methoden weisen ähnliche Rezidivraten im ersten postoperativen Jahr auf. Allerdings kann die Häufigkeit früher Rezidive nach einer Zystektomie geringer sein. Bei der chirurgischen Entfernung von Endometriomen an den Eierstöcken ist besondere Vorsicht geboten, um Schäden an den Eierstöcken zu minimieren.

Radikale chirurgische Therapie umfasst eine Hysterektomie mit oder ohne Entfernung der Eierstöcke (je nach Alter der Patientin). Eine Hysterektomie mit beidseitiger Salpingoovarektomie und Entfernung aller Endometrioseherde hat sich in 90% der Fälle als eine wirksame Heilungsmethode erwiesen.