Bartholinitis

Die Bartholin-Drüse (Glandula vestibularis major) ist eine paarige Drüse, deren Ausführungsgänge zwischen den kleinen Schamlippen und dem Hymenrand (etwa 4 und 8 Uhr in Steinschnittlage) liegen. Die Hauptfunktion der Drüsen ist die Absonderung eines Sekrets, das für die Befeuchtung der Schleimhaut beim Geschlechtsverkehr notwendig ist.

Ätiologie

Die Bartholin-Zyste (auch Bartholini-Zyste) ist eine gutartige Obstruktion der Drüse mit gestörter Sekretion, oft einseitig und asymptomatisch. Eine Sekretansammlung kann nach einem Trauma, einem Dammschnitt oder einer Entbindung auftreten. Die meisten Fälle treten jedoch ohne erkennbare Ursache bei Frauen im gebärfähigen Alter auf.

Aus anatomophysiologischen Gründen sind die Bartholin-Drüsen sehr anfällig für polymikrobielle Infektionen aus der Perianalregion, deren Pathogene die Vagina und die Drüsen besiedeln. In diesem Zusammenhang kann einer Bartholin-Zyste akute Bartholinitis oder ein Abszess als Komplikation folgen. Allerdings sind eine akute Bartholinitis und ein Abszess auch ohne eine Zyste im Ausführungsgang der Bartholin-Drüse möglich. Neben der Perianalflora können auch sexuell übertragbare Infektionen eine Drüsenentzündung verursachen.

Klinik

Eine Bartholin-Zyste äußert sich als eine kleine entzündungslose Schwellung, oft schmerzlos. Allerdings kann bei der gynäkologischen Untersuchung eine weich-elastische Formation mit glatten Konturen, die nicht mit dem umgebenden Gewebe verwachsen ist, im Bereich der Drüse ertastet werden.

Größere Zysten, Bartholinitis und Abszesse verursachen in der Regel starke Schmerzen und Schwellungen der Vulva, die Patientin hat Schwierigkeiten beim Gehen, Sitzen und beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie). Bei der Untersuchung zeigt sich der Abszess als eine von Erythem und Ödem umgebene Masse im unteren Bereich des Scheidenvorhofs, oft mit regionärer Lymphadenitis. Die Vergrößerung des Abszesses und seine Ausbreitung auf die Schamlippen können zu einer spontanen Drainage führen. Nach dem Abfluss des eitrigen Inhalts verspürt der Patient eine plötzliche Erleichterung.

Bei Neugeborenen ist die Bartholin-Zyste mit einer Hydroureteronephrose und einer kontralateralen Nierenzyste verbunden, was einen Harnstau verursachen kann.

Die Invoultion der Drüse beginnt ab dem 30. Lebensjahr. Aus den Zellen des Drüsenepithels können Adenokarzinome hervorgehen, v.a. bei Frauen über 40 Jahren. In solchen Fällen ist der Tumor schmerzlos und mit dem umliegenden Gewebe verwachsen. Eine Vergrößerung des Wächterlymphknotens kann häufig festgestellt werden.

Altersunabhängig sollten differentialdiagnostisch folgenden Erkrankungen bedacht werden:

• Sonstige Zysten (Gartner-Gang-Zyste, Paraurethralzyste, Nuck-Zyste)
• Vaginalprolaps
• Myofibroblastom der Vulva
• Endometriose
• Chorionkarzinom
• Myeloisches Sarkom
• Myxoides Leiomyosarkom
• Fibrom
• Angiomyxom
• Hämatom
• Myoblastom
• Ischiorektaler Abszess
• Follikulitis
• Fibroadenom
• Lipom
• Hidradenoma papilliferum
• Syringom
• Adenokarzinom
• Plattenepithelkarzinom

Therapie

Asymptomatische Zysten bedürfen keiner aktiven Behandlung. Im Falle einer Zystenvergrößerung oder -vereiterung hängt die Behandlungstaktik von der Möglichkeit einer spontanen Drainage ab. In diesem Fall kann eine konservative Behandlung mit Sitzbädern und NSARs für einige Tage in Betracht gezogen werden.

Eine erstmalige Zyste oder ein Abszess kann durch Inzision und Drainage mit einem Word-Katheter behandelt werden. Diese Methode ist einfach und effizient. Da der Word-Katheter aus Latex besteht, ist es wichtig, die allergologische Vorgeschichte der Patientin abzuklären.

Die Drainage wird unter lokaler Anästhesie eingelegt. Mit einem Skalpell wird ein vertikaler Einschnitt von 3 mm entlang der inneren Schamlippenschleimhaut gemacht, um eine Narbenbildung zu vermeiden und das Risiko eines Abrutschens des Katheters zu verringern. Das Sekret wird bakteriologisch untersucht, ggf. mit Biopsie. Dann wird der Katheter mit einem Ballon am Ende in den Hohlraum eingeführt und mit 3-5 ml hypertoner Kochsalzlösung gefüllt. Für den Komfort der Patientin und damit kein Risiko besteht, dass der Katheter verlegt wird, wird der äußere Teil des Katheters in die Vagina eingeführt.

Der Katheter wird für 4-6 Wochen eingelegt, um eine angemessene Drainage und Epithelisierung des Auslasses herzustellen, wobei ein neuer Austrittsgang geschaffen wird. 

Ein Katheter kann auch bei rezidivierenden Zysten und Abszessen in Kombination mit antibakteriellen Medikamenten eingesetzt werden. Die Antibiotikatherapie sollte Staphylokokkeninfektionen abdecken, insbesondere Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) und Streptococcus aureus sowie gram-negative Enterobakterien, einschließlich Escherichia coli. Antibiotika sind obligat bei Patientinnen mit systemischen Symptomen, einschließlich Fieber, bei Verdacht auf Sepsis und bei hohem Rezidivrisiko.

Neben dem Word-Katheter ist ein Ringkatheter auch eine Option. Seine Vorteile sind, dass er das Risiko eines spontanen Prolapses verringert sowie zwei Drainagewege schafft. Der Nachteil der Methode ist das Fehlen von kommerziell erhältlichen Fertigkathetern, sie werden individuell hergestellt.

Wenn keine Katheteranlage möglich ist, erfolgt eine Marsupialisation der Zyste. Sie stellt eine chirurgische Technik dar, bei der ein 2 cm langer Einschnitt gemacht wird und die Ränder der Zystenkapsel mit unterbrochenen Nähten an die Ränder des Einschnitts angenäht werden. Um einen vorzeitigen Verschluss der Öffnung zu verhindern, wird für die ersten zwei Tage eine Drainage eingelegt.

Die konventionelle chirurgische Behandlung von Zysten und Abszessen hat einige Nachteile und ist mit möglichen Komplikationen wie Blutungen, postoperativer Dyspareunie, infektiösen Komplikationen und der Notwendigkeit einer Vollnarkose verbunden. Die Laserchirurgie kann weniger invasiv und effektiver sein, da sie viele der Probleme der herkömmlichen Chirurgie vermeidet.

Eine nicht-chirurgische Behandlungsoption stellt die Sklerotherapie mit Ethanol oder Silbernitrat dar, aber auch da besteht ein hohes Rückfallrisiko.

Zwar stellt eine Nadelaspiration des Zysteninhalts ein relativ einfaches Verfahren dar, doch ist die Rezidivrate höher im Vergleich zu den zuvor besprochenen Eingriffen und daher nicht zu empfehlen.

Die Entfernung der Bartholin-Drüse erfolgt bei Unwirksamkeit anderer Behandlungsmöglichkeiten und bleibt die einzige radikale Methode.

Schwangere Frauen, bei denen eine Zyste oder ein Abszess des Bartholindrüsengangs diagnostiziert wurde, sollten genauso behandelt werden wie nicht schwangere Frauen, jedoch ohne eine Drüsenentfernung aufgrund des hohen Blutungsrisikos.