Mitralklappenstenose

Mitralklappenstenose ist ein erworbener Herzfehler, bei dem die Verengung der wirksamen Mitralklappenöffnung auftritt. Die häufigste Ursache für seine Entwicklung sind rheumatische Herzerkrankungen sowie degenerative Prozesse bei älteren Menschen.

Anatomie

Bei der Mitralklappenstenose können strukturelle Veränderungen die Papillarmuskeln, die Chordae tendineae und die Klappensegel betreffen. Die Sehnenfäden sind verdickt, verwachsen bzw. können sich mit dem einzigen Papillarmuskel verbinden oder sich in der linken Kammerhöhle schneiden. Diese Morphologie behindert den Blutfluss aus dem Atrium. Die Mitralklappe kann entlang der Kommissuren verwachsen sein; Die Klappensegel sind verdickt und wenig aktiv bis ganz unbeweglich. In einigen Fällen ist eine fibröse Verdickung auf der atrialen Seite der Mitralklappe möglich, was die Bewegung der Segel weiter einschränkt.

Pathophysiologie

Eine Behinderung des Blutflusses aus dem linken Vorhof führt zu einem Druck auf den linken Vorhof und einer Volumenüberlastung. Ein Druckanstieg in den Lungenvenen mit der anschließenden Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie führt zwangsläufig zur Entwicklung einer rechtsventrikulären Herzinsuffizienz. Aufgrund der Vorhoferweiterung besteht ein hohes Risiko für Vorhofflimmern und thromboembolische Komplikationen.

Symptome

Klinische Manifestationen umfassen meistens Symptome einer Herzinsuffizienz: Atemnot, Übungsunverträglichkeit, Müdigkeit. Verschiedene Herzrhythmusstörungen sind ebenfalls häufig, insbesondere Vorhofflimmern, das die Entwicklung von Lungenödemen oder thromboembolischen Komplikationen auslösen kann. Einige Patienten haben Hämoptyse, Hautrötung, Embolien, Schlaganfall usw.

Bei der Auskultation ist ein Diastolikum sowie verstäkter 1. Herzton an der Spitze sowie Akzent des 2. Tones an der Lungenarterie zu hören.

Diagnostik

• EKG: Rechtsverschiebung der Herzachse.
• Echokardiographie: Grundlegende Visualisierung des Fehlers, Beurteilung der Größe und Fläche der Mitralklappe, systolischer Druckgradient, Beurteilung der Größe und Funktion des rechten Ventrikels, Druckvermessung in der Lungenarterie.
• Röntgen-Thorax: pulmonale Hypervolämie.

Therapie

Das Hauptziel der Therapie ist die Vorbeugung von Herzinsuffizienz. Bei einigen Patienten kann eine perkutane Mitralklappenballon-Valvuloplastik angezeigt sein. Diese Technik hat eine große Anzahl von Kontraindikationen und Komplikationen, die häufigste davon ist wesentliche Regurgitation. Die wichtigsten Methoden der chirurgischen Behandlung sind Mitralklappenplastik und Mitralklappenersatz. Die Mitralklappenplastik besteht aus einer Entfernung von fibrösem Gewebe, der Entfernung von überschüssigem Gewebe von den Klappensegeln und der Wiederherstellung ihrer Beweglichkeit. Die verdickten und verwachsenen Chordae und die morphologisch veränderten Papillarmuskeln können ebenfalls getrennt werden. Bei Klappenersatz wird die native Klappe vollständig oder teilweise herausgeschnitten und durch eine mechanische Prothese ersetzt.

Mitralklappeninsuffizienz

Mitralklappeninsuffizienz ist ein erworbener Herzfehler, der dadurch gekennzeichnet ist, dass die Klappensegel nicht geschlossen werden und der Blutfluss in den linken Vorhof umgekehrt wird.

Anatomie

Mitralklappeninsuffizienz entwickelt sich häufig unter einer falschen Entwicklung des Klappensegelgewebes. Infolgedessen erweitert sich der Mitralklappenring und die Regurgitation nimmt zu. Eine Klappeninsuffizienz kann auch durch Aufspalten der Klappensegel, dicke und kurze Chordae tendineae, Sehnenfadenabriss, Chordae-Stradling oder Anomalien und Dysfunktion der Papillarmuskeln, akutes rheumatisches Fieber, Klappenschäden bei infektiöser Endokarditis usw. verursacht werden.

Morphologisch-funktionale Klassifikation der Mitralklappenregurgitation nach Carpentier:

Typ I. Regelrechte Segelbeweglichkeit (Dilatation des atrioventrikulären Rings; Spaltung bzw. Perforation der Segel).

Typ II. Prolaps der Klappensegel (Verlängerung/Ruptur der Sehnenfäden; Verlängerung/Ruptur der Papillarmuskeln). 

Typ III. Einschränkung der Klappensegelbeweglichkeit.

IIIA. Eingeschränktes Öffnen (akutes rheumatisches Fieber, degenerative Verwachsungen).

IIIB. Eingeschränktes Schließen (LV-Dilatation; Sehnenfädenverkürzung).

Pathophysiologie

Bei Mitralklappenregurgitation steigt der LA-Druck an und überträgt sich dementsprechend auf die Lungenarterie, was eine rechtsventrikuläre Überlastung verursacht . Es kommt zur linksventrikulären Volumenüberlastung, gefolgt von exzentrischer LV-Hypertrophie.

Symptome

Die Klinik umfasst am häufigsten Symptome einer Herzinsuffizienz: Atemnot, Übungsunverträglichkeit, Müdigkeit.

Diagnostik

• EKG: Rechtsverschiebung der Herzachse.
• Echokardiographie: Visualisierung des Fehlers und Beurteilung der Klappen- und Ventrikelfunktion.
• Röntgen-Thorax: Anzeichen einer pulmonalen Hypervolämie und Verbreitung des LV-Schattens.

Therapie

Eine geringgradige Mitralklappeninsuffizienz wird mit einer Standardtherapie bei Herzinsuffizienz behandelt, wobei die Reduzierung der Nachlast Priorität hat. Mitralklappenplastik erfolgt unter Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine. Gespaltete Klappensegel werden vernäht, ggf. mit anschließender Kommissuroplastik und Annuloplastik, Sehnenfäden- und Papillarmuskelnplastik. Bei Sehnenfädenruptur werden evtl. Kunstsehnenfäden eingesetzt. Wenn sich eine Plastik als unmöglich erweist werden Mitralklappenprothesemetoden eingesetzt. Eine Option ist Mitralklappen-Clipping, ein minimalinvasives Transkatheter-Verfahren zur Behandlung von einigen Mitralklappeninsuffizienztypen bei Patienten, denen ein offener chirurgischer Eingriff kontraindiziert ist.