Postinfarkt-Ventrikelseptumdefekt

Diese Erkrankung stellt eine seltene Komplikation eines Myokardinfarkts dar, bei dem im Bereich des geschädigten interventrikulären Septums eine Ruptur und als Folge ein Defekt entsteht.

Pathologische Anatomie

Der Postinfarkt-Ventrikelseptumdefekt tritt als Folge des Verschlusses der Koronararterien auf, die den Bereich des interventrikulären Septums versorgen. Am häufigsten sind es der Ramus interventricularis anterior bzw. Äste der rechten Koronararterie. In der Regel entstehen die Defekte im apikalen Teil des Septums.

Pathophysiologie

Bei einem Septumdefekt entsteht ein Links-Rechts-Shunt, da der linksventrikuläre Druck niedriger ist. Ein zusätzliches Blutvolumen in den rechten Herzkammern verursacht einen Druckanstieg im System der A. pulmonalis mit einer Volumensüberlastung des rechten Ventrikels. Ohne Therapie kann sich mit der Zeit eine pulmonale Gefäßerkrankung entwickeln, die den Zustand weiter beeinträchtigt und einen chirurgischen Eingriff unmöglich macht. Abhängig vom Defektausmaß ist auch die Hämodynamik unterschiedlich: größere Defekte führen zu einer akuten biventrikulären Insuffizienz mit kardiogenem Schock.

Symptome

Das klinische Erscheinungsbild hängt vom Defektausmaß ab. Bei einem großen VSD können Anzeichen einer akuten Herzinsuffizienz beobachtet werden, sowie aufgrund der pulmonalen Blutflusszunahme sind feuchte Rasselgeräusche und bei erheblichem Shunt Geräusche in der Projektion der Pulmonalklappe zu hören.

Diagnostik

• EKG: Anzeichen sind unspezifisch, es sind aber Anzeichen eines erfolgten Myokardinfarkts deutlich.
• Echokardiographie: Visualisierung von Defekt und seinem Ausmaß, Volumen des Rechts-Links-Shunts und Beurteilung von begleitenden Herzfehlern.
• Angiographie: Kann als zusätzliche Forschungsmethode zur Beurteilung hämodynamischer Störungen dienen.

Therapie

Der Postinfarkt-Ventrikelseptumdefekt erfordert eine dringliche chirurgische Therapie. Der Zeitpunkt der Operation wird aber individuell festgelegt, da solche Patienten oft in einem schwierigen und instabilen Zustand sind. Die chirurgische Behandlung besteht in einem Patchverschluss des Defekts. Es werden unterschiedliche Methoden des endovaskulären Verschlusses mit speziellen Okkludern eingesetzt, deren Verwendung ist aber begrenzt.

Durch den Einsatz der intraaortalen Ballonpumpe können hämodynamische Störungen bis zur chirurgischen Therapie teilweise kompensiert werden.

Papillarmuskelruptur

Papillarmuskelruptur stellt eine gravierende Komplikation eines Myokardinfarktes, meist lateroposteriorer Lokalisation dar. Sie führt zu einer schwerwiegenden Mitralinsuffizienz.

Pathologische Anatomie und Physiologie

Durch den Abriss des Papillarmuskels bzw. seines Teils können die Sehnenfäden ihre Spannfunktion nicht mehr erfüllen, und ein Segelteil der Mitralklappe prolabiert in den linken Vorhof, wodurch ausgeprägte mitrale Regurgitation entsteht. Durch die linksseitige Herzüberlastung entwickelt sich akutes Lungenödem und oft kardiogener Schock.

Symptome

Die Klinik beinhaltet plötzliche Atemnot, Müdigkeit, Schwäche und Ödeme. Die Symptome des kardiogenen Schocks sind Hypotonie mit anschließender Multiorganinsuffizienz. Auskultativ finden sich plötzliches lautes apikales Holosystolikum, Thoraxzittern und fortschreitender Lungenödem.

Diagnostik

• EKG: Rechtslagetyp, oft besteht Sinusrhythmus.
• Echokardiographie: Visualisierung der Regurgitation, Suche nach deren Ursache und Beurteilung des Ausmaßes, Beurteilung der Ventrikelfunktion.
• Röntgen-Thorax: Anzeichen eines Lungenödems.

Therapie

Akute Mitralklappeninsuffizienz durch eine Papillarmuskelruptur ist eine Anzeige für einen dringlichen chirurgischen Eingriff mit Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine. Zur teilweisen Kompensation hämodynamischer Störungen kann eine intraaortale Ballonpumpe eingesetzt werden. Die Operation beinhaltet eine Plastik der Mitralklappe, der Sehnenfäden und der Papillarmuskeln. Es kommen oft künstliche Sehnenfäden zum Einsatz. Wenn keine Plastik möglich ist, erfolgt ein Mitralklappenersatz.

Aneurysma des linken Ventrikels

Das linksventrikuläre Aneurysma ist eine schwere Komplikation des Myokardinfarkts. Bei einem echten Aneurysma handelt es sich um eine nach außen gerichtete aneurysmatische Ausbeulung der verdünnten betroffenen Ventrikelwand. Ein Pseudoaneurysma bildet sich infolge einer Ruptur der freien Ventrikelwand mit einer anschließenden Abgrenzung der entstandenen Höhle mit dem umliegenden Gewebe.

Klassifikation

Abhängig von der Zeit der Manifestation dieser Komplikation werden folgende Formen unterschieden:

• Akut – erste 2 Wochen nach einem Myokardinfarkt.
• Subakut – 2 bis 6 Wochen nach der Grunderkrankung.
• Chronisch.

Pathologische Anatomie und Physiologie

Die Aneurysmawand ist dünn und manchmal vernarbt. Der Form nach können Aneurysmen von pilz- bzw. sackförmig bis diffus variieren. Im Aneurysmabereich bildet sich ein turbulenter Blutfluss, der das Risiko einer Thrombose und einer Aneurysmaruptur erhöht.

Ein falsches Aneurysma hat meistens die Form eines kurzen Kanals mit einem Hals, der den Ventrikel mit dem aneurysmatischen Sack verbindet. Diese Aussackung ist mit fibrösem Perikardgewebe ohne Myokardelemente ausgekleidet oder wird in einigen Fällen aus dem aufgeweiteten Epikardgewebe gebildet, der von außen mit dem Perikard verwachsen ist.

Symptome

Das klinische Hauptzeichen dieser Erkrankung ist Herzinsuffizienz mit Atemnot, Tachykardie, Schwellung der Extremitäten, Belastungsunverträglichkeit, Schwindel usw.

Oft kann das Ventrikelaneurysma asymptom verlaufen.

Diagnostik

• EKG: Anzeichen eines erfolgten Myokardinfarkts.
• Echokardiographie: Visualisierung des Aneurysmas selbst, Beurteilung von deren Abmessungen und der Wandstärke, Bestimmung von Blutgerinnseln und ihrer Form.
• MRT: Lage, Größe und Form des Aneurysmas.

Therapie

Eine chirurgische Behandlung ist nicht bei allen Patienten mit einem echten Aneurysma angezeigt. Bei einem hohen Operationsrisiko, einem niedrigen Herzindex und einer geringfügigen linksventrikulären Dysfunktion ist eine Operation nicht angezeigt. Ohne chirurgische Therapie ist ein Pseudoaneurysma mit einem hohen Letalitätsrisiko verbunden. Wenn ein operativer Eingriff indiziert ist, werden folgende Methoden der linksventrikulären Wandplastik eingesetzt: Cooley-Technik – Entfernung der Aneurysmawände mit nachfolgendem Annähen eines Patches an die Ränder der Ventrikelwand. Tabakbeutelnaht – Entfernung des betroffenen Gewebes und Verschluss mit einer Tabakbeutelnaht. Patchverschluss – ein künstlicher Patch wird von der Innenseite des Ventrikels aufgebracht.